Роль образовательных циклов в подготовке витреоретинальных хирургов к работе с тяжелой патологией заднего отрезка глаза

    Актуальность

     Витреоретинальная хирургия (ВХ) – это относительно новая и развивающаяся ветвь глазной хирургии, которая включает микрохирургические манипуляции в области заднего отрезка глазного яблока, а именно сетчатой оболочки и стекловидного тела.

    Она применяется при отслойке сетчатки, идиопатическом макулярном отверстии, эпиретинальном фиброзе, осложнениях, связанных с диабетической ретинопатией, и т.д. Суть витреоретинального хирургического вмешательства (ВХВ) заключается в микроинвазивной витрэктомии и является процедурой по удалению всего или части стекловидного тела и мембран через сверхмалые разрезы, произведенные в области плоской части цилиарного тела глаза человека.

    Чрезмерная сложность выполнения ВХВ требует от хирургов наличия высокого уровня подготовки и ловкости, а также у них должен быть хороший умственный контроль выполняемых действий. ВХ требует размеренного, но в то же время моментального и правильного принятия решений, ряд из которых в случае их неверности может привести к необратимым негативным последствиям. Она требует наличия хорошей физической и психологической подготовки, так как некоторые сложные операции могут длиться в течение нескольких часов. Поэтому для принятия правильного решения о том, чтобы стать витреоретинальным хирургом, необходимо объективно оценивать свои способности с точки зрения самореализации, а для этого необходимо пройти все этапы практического обучения и приобрести достаточные для дальнейшей работы хирургические навыки [1].

    Обучение ВХ является длительным, а по существу – бесконечным процессом. Важность надлежащей подготовки в ВХ не может быть переоценена. Без нее многие операции заканчиваются неудачей для хирурга и потерей зрения для пациента. Повторение одних и тех же неправильных манипуляций, предсказуемо приводит к соответствующим трагическим исходам. Перенося неоднократные неудачи, хирурги в конечном итоге отказываются от осуществления ВХВ ценой потери зрения пациентов и уверенности в себе [2].

    В ряде развитых стран мира имеются специальные программы обучения ВХ. Они обеспечивают углубленное медицинское и хирургическое обучение в диагностике и лечении широкого разнообразия витреоретинальных заболеваний, включая диабетическую ретинопатию, макулярные разрывы, отслойки сетчатки, травмы, увеиты, наследственные дегенерации сетчатки, ретинопатии недоношенных и онкопатологию. Процесс обучения проходит под контролем высококлассных специалистов с большим опытом работы в области ВХ.

    Получение практических навыков происходит в условиях симуляционных центров и в операционных офтальмологических клиник.

    В настоящее время в Российской Федерации отсутствует официальная программа обучения ВХ, поэтому процесс обучения является самостоятельным. Многие врачи вынуждены разрабатывать свои собственные программы обучения, включающие изучение профессиональной литературы в области ВХ, участие в различных специальных мероприятиях, на которых обсуждаются последние новости в этой области, происходит сотрудничество с опытными хирургами, готовыми оказать помощь в обучении и выступить в роли наставника. Они включают также посещение витреоретинальных операций для наблюдения и ассистирования, участие в обследовании пациентов с витреоретинальной патологией для разработки адекватной хирургической тактики, отработку и совершенствование практических навыков осуществления витреоретинальных манипуляций на хирургических тренажерах и трупных свиных глазах. Проблемой данного процесса самообучения является отсутствие систематичности и рационального подхода, а также контроля за его ходом. Некоторые врачи вынуждены выполнять ВХВ без наличия должной подготовки, что на практике нередко приводит к плачевным результатам, таким как потеря зрения, а иногда и глаза.

    В то же время в России существуют различные курсы WetLab, направленные на освоение современных методик ВХ в лечении различных патологий заднего отрезка глаза.

    Цель

     Проанализировать десятилетний опыт работы образовательного курса WetLab по ВХ в г. Казани, оценить эффективность многоэтапного подхода в системе подготовки витреоретинальных хирургов к работе с тяжелой патологией заднего отрезка глаза.

    Материал и методы

    Курс «Витреоретинальная хирургия» по системе обучения WetLab реализуется в г. Казани с 2011 г. Идейными вдохновителями и организаторами данного курса были авторы данной статьи совместно с компанией Alcon. Поводом для создания одного из первых в стране образовательных циклов WetLab в Казани явился бурный рост витреоретинального направления в офтальмологии в начале 2000-х гг., глобальный дефицит витреоретинальных хирургов в стране, единичные клиники, оказывающие весь спектр помощи пациентам с витреоретинальной патологией (рис. 1, 2).

    Указанный курс изначально осуществлялся на базе Образовательного центра высоких медицинских технологий Минздрава Республики Татарстан в г. Казани. В настоящее время он проходит на базе Республиканской клинической офтальмологической больницы Минздрава Республики Татарстан под контролем и при участии ведущих хирургов страны [3, 4], которые обладают большим опытом в области ВХ. За годы существования курса в его работе приняли участие более 20 известных витреоретинальных хирургов, имеющих ученые степени кандидатов и докторов медицинских наук, владеющих всеми методиками ВХ, включая авторские [3, 5].

    В ходе данного курса слушатели имели возможность отработки практических навыков с использованием современного витреоретинального оборудования на свиных глазах в учебной лаборатории WetLab. Обучение происходило в малых группах (менее 12 человек), что позволяло каждому слушателю отрабатывать все виды вмешательств с максимальной эффективностью и отдачей (рис. 3).

    Данный курс состоит из цикла теоретических занятий по основам витреоретинальных вмешательств, отработки манипуляций на витреоретинальном модуле тренажера EyeSi, симуляции основных этапов выполнения операций на свиных глазах, посещения слушателями операционной для принятия участия в реальной витреоретинальной операции в качестве ассистентов.

    Также во время теоретических занятий ведутся телемосты в режиме онлайн с операционными из разных городов России (Екатеринбург, Москва, Санкт-Петербург и др.), на которых слушатели могут наблюдать за проведением ВХВ, задавать интересующие их вопросы и получать подробные объяснения, связанные с особенностями выполнения разных этапов операции. Логичным продолжением данного курса явилось проведение с 2013 г. ежегодного семинара «Практические аспекты современной витреоретинальной хирургии» на базе БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашии в г. Чебоксары. Семинар проходит в режиме «живой хирургии» с возможностью прямого общения и обсуждения увиденного в ходе вмешательства с оперирующим хирургом.

    Таким образом, двухступенчатый подход включает на первом этапе базовый теоретический курс и отработку практических навыков в рамках программы WetLab, а на втором – участие в профильных семинарах и мастер-классах с курацией выпускника курса преподавателем-наставником по индивидуальной программе.

    За 8 лет более 1000 участников посетили данный семинар, в том числе большинство выпускников WetLab.

    Первый курс «Витреоретинальная хирургия» состоялся в марте 2011 г. Всего на данный момент проведено 25 курсов. Участниками циклов стали 210 докторов из 47 регионов России – от Калининграда до Камчатки, а также 5 стран ближнего зарубежья (Азербайджан, Казахстан, Белорусь, Украина, Узбекистан). Каждый слушатель по окончании курса получил удостоверение государственного образца о повышении квалификации.

     В дальнейшем все выпускники курса имели возможность онлайн-консультаций с преподавателями, возможность стажировки на рабочем месте наставника.

    Результаты и обсуждение

    Проведенный ретроспективный анализ включения в полноценную работу по витреоретинальной хирургии среди выпускников цикла показал, что более 80% прошедших обучение в течение 2 лет после завершения обучения на основном курсе и последующем участии в дополнительных образовательных мероприятиях поэтапно осваивали и выполняли витреоретинальные вмешательства, более 50% на сегодня владеют практически всеми методиками ВХ, включая технически сложные операции. Они включают хирургию тяжелой травмы глаза, пролиферативной диабетической ретинопатии, патологии витреомакулярного интерфейса и отслойки сетчатки, в том числе с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы, аутологичной кондиционированной плазмы и других современных подходов [3, 5].

    Десятилетний опыт, полученный нами при проведении курсов «Витреоретинальная хирургия», мог бы стать хорошей платформой для организации официальной программы обучения врачей-офтальмологов в России, основанной на комплексном двухступенчатом подходе, включающем вначале теоретический курс с отработкой практических навыков в рамках программы, с последующим участием слушателей в профильных семинарах, мастер-классах с курацией выпускника преподавателем-наставником. Такая система подготовки витреоретинальных хирургов позволила повысить уровень их квалификации и качество оказанных ими услуг, уменьшила количество пациентов с послеоперационными осложнениями, низким зрением и повторными оперативными вмешательствами.

    Заключение

    Предложенная двухуровневая система подготовки витреоретинальных хирургов (на первом этапе базовый теоретический курс с отработкой практических навыков в рамках программы WetLab, а на втором – участие в профильных семинарах и мастер-классах) позволила повысить уровень квалификации витреоретинальных хирургов и качество оказываемых ими услуг. Ретроспективный анализ самостоятельной работы в качестве витреоретинальных хирургов выпускников курса показал, что более 80% выпускников, прошедших обучение, в течение 2 лет после завершения обучения приступили к самостоятельному выполнению витреоретинальных операций и более 50% из них на сегодняшний момент владеют всеми основными методиками современных витреоретинальных вмешательств.

    

    Информация об авторах

    Дмитрий Геннадье вич Арсютов – к.м.н., главный врач Республиканской клинической офтальмологической больницы, dmitrij1977@ra mble r.ru, https:/orcid.org/0000-0002-2618-5256

    Александр Николаевич Самойлов – д.м.н., профессор, зав. кафедрой офтальмологии Казанского государственного медицинского университета, samoilovan16@gmail.com

    

    Information about the authors

    Dmitry G. Arsiutov – candidate of medical science, Head of Republican Clinical Ophthalmologic Hospita, Cheboksary, dmitrij1977@ra mble r.ru, https:/orcid.org/0000-0002-2618-5256

    Alexandr N. Samoylov – PhD, professor, Head of the Department of Ophthalmology of Kazan State Medical University, samoilovan16@gmail.com

    

    Вклад авторов в работу:

    Д.Г. Арсютов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.Н. Самойлов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    

    Authors’ contribution:

    D.G. Arsiutov: significant contribution to the concept and design of the work, writing the text, editing, final approval of the version to be published

    A.N. Samoylov: significant contribution to the concept and design of the work, writing the text, editing, final approval of the version to be published.

    

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    

    Financial transparency: Authors have no financial interest in the submitted materials or methods.

    Conflict of interest: None.

    

    Поступила: 01.03.2022

    Переработана: 30.03.2022

    Принята к печати: 01.04.2022

    

    Originally received: 01.03.2022

    Final revision: 30.03.2022

    Accepted: 01.04.2022