Роль полимеразной цепной реакции внутриглазной жидкости в диагностике, лечении и мониторинге цитомегаловирусного ретинита

    

    Введение

     Цитомегаловирусный ретинит (ЦМВР) – это воспалительно-некротическое заболевание сетчатки, способное привести к развитию необратимой слепоты [9]. Наиболее подвержены ЦМВР пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита [11] и реципиенты гемопоэтических стволовых клеток [1]. Наиболее эффективным методом лечения этого заболевания в течение двух последних десятилетий считаются интравитреальные введения противовирусных препаратов, которые доказали свою эффективность, как среди взрослых [4, 7], так и среди детей [3].

    Описаны три механизма развития слепоты при ЦМВР: непосредственно ретинонекроз [6], тракционная отслойка сетчатки [5] и увеит иммунореконституции [8]. Разработка методов лечения ЦМВР и профилактики слепоты при данном заболевании не теряют своей актуальности. По данным мировой литературы, ЦМВР является часто рецидивирующим заболеванием [10]. С каждым новым перенесенным рецидивом ретинонекроза, увеличивается площадь пораженной сетчатки, что закономерно приводит к повышению риска ее отслойки. Разработка новых методов лечения данного заболевания, которые позволят снизить частоту рецидивов ретинонекроза послужила бы дополнительной профилактикой слепоты у пациентов с ЦМВР.

    Нами был разработан метод лечения ЦМВР, который заключается в серии интравитреальных введений противовирусных препаратов под контролем полимеразной цепной реакции водянистой влаги в реальном времени [2].

    Цель

    Изучение возможностей нового метода лечения ЦМВР в профилактике необратимой слепоты.

    Дизайн исследования

    Сравнение эффективности многократных интравитреальных введений противовирусных препаратов под контролем количественной полимеразной цепной реакции внутриглазной жидкости с многократными интравитреальными введениями противовирусных препаратов под офтальмоскопическим контролем для лечения ЦМВР.

    Задачи

    1. Определить частоту рецидивов ЦМВР, развившихся при сравниваемых методах лечения.

    2. Сравнить изучаемые методы лечения по частоте развития отслоек сетчатки.

    Материал и методы

    В исследование вошли 74 пациента НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева, которым была проведена трансплантация гемопоэтических стволовых клеток для лечения злокачественных заболеваний системы крови, иммунодефицитов и тяжелых форм анемий. Возраст участников варьировал от трех месяцев до 19 лет. Медиана возраста участников составила 5 лет (25 и 75 квартили – 1,5 года и 10,5 лет соответственно).

    Критериями включения стали: ЦМВР, развившийся после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и курс интравитреальных инъекций противовирусных препаратов, проведенный до завершения активного воспалительного процесса.

    Критерии невключения: применение CAR-T клеточной терапии. Эта категория пациентов не была включена в данное сравнительное исследования из-за потенциально возможной сложности трактовки полученных результатов.

    Критерии исключения: смерть или признание пациента некурабельным до завершения лечения ЦМВР.

    Пациенты, вошедшие в исследование, были разделены на две группы. Первую группу (9 человек, 15 глаз) составили дети, у которых лечение проводилось под офтальмоскопическим контролем. Критерием выздоровления считалась трансформация очагов с неровными краями в фиброзные ретинальные очаги. Все пациенты этой группы получали интравитреальные введения препарата ганцикловир 2,0 мг/0,1 мл, или фоскарнет 2,4 мг/0,1 при наличии резистентности к ганцикловиру по данным ПЦР плазмы крови.

    Вторую группу (65 человек, 114 глаз) составили дети, у которых контроль эффективности лечения проводился при помощи ПЦР водянистой влаги в реальном времени. Критерием выздоровления считалась полная элиминация копий вируса из внутриглазной жидкости. Пациенты этой группы получали интравитреальные инъекции препарата ганцикловир в объеме 0,1 мл. Дозировка препарата определялась по результатам предыдущего анализа водянистой влаги и варьировала от 2,0 до 6,0 мг. Те пациенты, во внутриглазной жидкости которых были обнаружены вирусы, резистентные к ганцикловиру, получали интравитреальное введение препарата фоскарнет 2,4 мг/0,1 мл.

    Количество рецидивов, определенных офтальмоскопически в обеих группах, а также количество отслоек сетчатки, выявленных у пациентов, перенесших ЦМВР стали критериями эффективности сравниваемых методик.

    Результаты

    В первой группе отслойка сетчатки была диагностирована у двоих пациентов, причем у одного с двух сторон. Таким образом, данное осложнение было выявлено в трех из пятнадцати глаз, что составило 20%.

    Во второй группе было выявлено четыре отслойки сетчатой оболочки у трех пациентов. Это составило 3,5% из 114 глаз.

    Среди пациентов, получавших лечение под офтальмоскопическим контролем, рецидивы ЦМВР были выявлены в 5 случаях, что составило 33,3%. У детей, лечение которых контролировалось при помощи ПЦР внутриглазной жидкости, рецидивы были диагностированы в 22 случаях, что составило 19,29%.

    Сравнение результатов обеих групп представлены на таблице 1.

    Результаты и обсуждение

    По данным литературы, рецидивы ЦМВР развиваются в 33,3% случаев [10]. Результаты, полученные нами до разработки и внедрения в клиническую практику нового метода лечения, соответствуют данным наших коллег. В настоящем сравнительном исследовании была определена значительная разница между первой и второй группами по количеству выявленных рецидивов. Принимая во внимание то, что в первой группе лечение продолжалось до достижения офтальмоскопически заметной регрессии очагов ретинонекроза без количественного учета активности вирусного процесса, а во второй группе до полной элиминации копий ЦМВ из внутриглазной жидкости, можно сделать предположение, что рецидивы данного заболевания связаны с оставшимися живыми вирусами внутри глазного яблока, которые приводят к реактивации воспалительного процесса и развитию рецидива.

    Внедрение в клиническую практику ПЦР мониторинга водянистой влаги в течении курса интравитреальных инъекций противовирусных препаратов позволило снизить количество отслоек сетчатки, осложняющих ЦМВР более чем в пять раз. Учитывая снижение количества рецидивов ретинонекроза, описанное выше, можно сделать предположение, что полное уничтожение копий ЦМВ во внутриглазной жидкости уменьшило потенциально возможное повреждение сетчатки.

    Принимая во внимание патогенез слепоты при вирус-ассоциированным ретинонекрозе и полученные нами данные, можно утверждать, что интравитреальные введения противовирусных препаратов под контролем ПЦР внутриглазной жидкости до полного уничтожения копий ЦМВ внутри глаза являются эффективным методом лечения ЦМВР. По итогам анализа материала, полученного в результате настоящего исследования, можно утверждать, что новый метод лечения ЦМВР является эффективным для профилактики рецидивов данного заболевания, а также развития отслоек сетчатки, осложняющих течение ретинонекроза.

    Заключение

    Интравитреальные введения с определением противовирусного препарата и его дозы и по результатам ПЦР водянистой влаги до полной элиминации копий вируса из внутриглазной жидкости является эффективным методом лечения ЦМВР, применение которого позволяет уменьшить количество рецидивов данного заболевания и сократить долю отслоек сетчатки, осложняющих его течение.