Роль психофизических тестов в диагностике центральной серозной ретинопатии

    Интерес к проблеме центральной серозной ретинопатии (ЦСР) определяется возникновением нарушений зрительных функций у пациентов трудоспособного возраста (20–55 лет) [1]. Появление серозной отслойки нейроэпителия (ОНЭ) сетчатки с отслойкой пигментного эпителия или без неё происходит в результате просачивания жидкости из «активной точки фильтрации», которая при острой форме заболевания может закрыться самостоятельно через 3–6 месяцев с восстановлением остроты и качества зрения. При хронической (атипичной) форме атрофические изменения центральных отделов сетчатки обусловливают необратимое снижение зрительных функций [2]. Развитию ЦСР способствует повышение уровня стероидных гормонов в результате эмоционального стресса, беременности, эндокринных заболеваний или на фоне кортикостероидной терапии [3].

    Характерными жалобами пациентов с ЦСР являются внезапное затуманивание зрения, появление пятна перед глазом, уменьшение (микропсии) или увеличение (макропсии) размеров предметов, искажение формы рассматриваемых предметов (метаморфопсии), нарушение цветовосприятия.

    С целью выявления метаморфопсий у пациентов с ЦСР применяется традиционный тест Амслера с чёрной решёткой на белом фоне. 3D-компьютерный пороговый тест Амслера (3D-Computer Threshold Amsler Grid Test, 3D-CTAG), разработанный Вольфгангом Финком (Wоlfgang Fink) и Альфредо Садуном (Alfredo Sadun) в 2000 г. даёт качественную и количественную оценку дефектов центрального поля зрения [4]. До настоящего времени 3D-CTAG не применялся у пациентов с ЦСР, однако использование этого метода является перспективным в диагностике функциональных изменений при патологии макулярной области и контроле проводимого лечения [5].

    Цель

    Исследовать возможности 3D-компьютерного порогового теста Амслера (3D-CTAG) у пациентов с центральной серозной ретинопатией.

    Материал и методы

    Амбулаторные карты 2 пациентов: 1 – с острой формой ЦСР, мужчины, 60 лет; 2 – с хронической формой ЦСР, мужчины, 56 лет. Пациентам выполнялось традиционное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с оптимальной коррекцией аметропии, биомикроскопию, тонометрию, биомикроофтальмоскопию, оптическую когерентную томографию, флюоресцентную ангиографию (ФАГ) с использованием 5 мл 10% флюоресцеина натрия.

    Дополнительно всем пациентам проводился 3D-компьютерный пороговый тест Амслера (3D-Computer Threshold Amsler Grid Test, 3D-CTAG). Тест выполняли с помощью сенсорного экрана на расстоянии 30 см, исследовали каждый глаз с коррекцией для близи, решётку Амслера предъявляли на 5 контрастных уровнях. Критерии 3D-CTAG: количество выявленных дефектов; уровни контрастности; площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности, град2; абсолютное число не увиденных ячеек; относительное число не увиденных ячеек, % от 3465; абсолютная величина объёма потери поля зрения, град2%; отношение объёма потери поля зрения к холму зрения, % от 69300,00 град2%; гистограмма горизонтальных и вертикальных склонов.

    Результаты и обсуждение

    В представленных клинических примерах отражены структурные и функциональные изменения, возникающие у пациентов с острой и хронической формой ЦСР, и их динамика на фоне лазерного лечения.

    Клинический пример 1

    Пациент Б., 60 лет, обратился с жалобами на резкое снижение зрения правого глаза, искажение линий перед правым глазом. VisOD=0,4 со sph +1,5 D=0,7; VisOS=1,0. На решётке Амслера пациент отмечал искажение линий в центре перед правым глазом, в левом глазу изменений не было. OU спокойны. Оптические среды прозрачные. Радужка структурная, зрачок 6х6 мм (медикаментозный мидриаз). Глазное дно: OU – диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы чёткие, соотношения сосудов в норме. В макулярной области правого глаза – серозная ОНЭ. Диагноз: OD – центральная серозная ретинопатия, острая форма.

    При проведении 3D-CTAG на OD выявлен 1 центральный дефект; нулевой контрастный уровень увеличен до 25%; абсолютная величина объёма потери поля зрения – 2374 [град2%]; отношение объёма потери поля зрения к холму зрения – 3,43% от 69300 [град2%], сдвиг гистограммы горизонтальных и вертикальных склонов в область больших значений (метаморфопсии).

    По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) на OD выявлена серозная отслойка пигментного и нейроэпителия. При проведении ФАГ в ранней фазе определялась зона яркой гиперфлюоресценции («точка» просачивания), которая увеличивается в поздней фазе, сохраняя округлые очертания.

    Через 4 месяца от начала заболевания острота зрения правого глаза снизилась до 0,6 (с коррекцией), на ОКТ отмечено увеличение отслойки пигментного и нейроэпителия, в связи с чем была проведена фокальная лазерная коагуляция сетчатки коагулирующим лазером с длиной волны 532 нм. Через 1 месяц после лазеркоагуляции (ЛК) серозная отслойка сетчатки рассосалась с повышением остроты зрения до 1,0. У пациента осталась единичная абсолютная скотома в центральном поле зрения, выявляемая с помощью 3D-компьютерного порогового теста Амслера. На OD выявлен 1 центральный дефект; нулевой контрастный уровень снизился до нормальных значений -4%; абсолютная величина объёма потери поля зрения – 852 [град2%]; отношение объёма потери поля зрения к холму зрения – 1,23% от 69300 [град2%], гистограмма горизонтальных и вертикальных склонов распределена равномерно, что соответствует абсолютной скотоме.

    Следовательно, восстановление остроты зрения до 1,0 после фокальной лазерной коагуляции не исключает наличия небольшой абсолютной скотомы, которая образуется в месте коагулята. Поэтому ЛК сетчатки должна выполняться строго по показаниям: при наличии серозной отслойки сетчатки в течение 4 месяцев и более; рецидиве ЦСР; снижении зрительных функций в противоположном глазу после ЦСР в анамнезе; профессиональной потребности пациента, требующей быстрого восстановления зрения.

    Клинический пример 2

    Пациент Д., 56 лет, обратился с жалобами на резкое затуманивание зрения правого глаза, искажение линий перед правым глазом. VisOD=0,2 со sph +1,75 D cyl -1,0 D ax 70=0,6; VisOS=1,0. OU спокойны. На решётке Амслера определяется искажение линий в центре перед правым глазом, со стороны левого глаза изменений нет. Оптические среды прозрачные. Радужка структурная, зрачок 6х6 мм (медикаментозный мидриаз). Глазное дно: OU – ДЗН бледно-розовый, границы чёткие, соотношения сосудов в норме. В макулярной области правого глаза серозная отслойка нейроэпителия. Поставлен диагноз: OD – центральная серозная ретинопатия, острая форма.

    Через 3 месяца проведена фокальная ЛК, однако спустя 4 месяца после лечения зрение правого глаза стало постепенно ухудшаться и в итоге снизилось до OD=0,05 со sph +0,75 D cyl -1,0 D ax 70=0,1. В макулярной области правого глаза обнаружена серозная отслойка нейроэпителия, субретинальное кровоизлияние. По данным ФАГ определялись обширные площади гиперфлюоресценции с множеством точек просачивания, отслойка пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) над зоной хориоидальной неоваскуляризации и отслойкой нейроэпителия сетчатки, лежащей над площадями атрофии ПЭС. Диагноз изменён: OD – центральная серозная ретинопатия, хроническая форма.

    Мы провели исследование центрального поля зрения с помощью 3D-CTAG: на OD выявлен 1 центральный дефект; нулевой контрастный уровень увеличен до 31%; абсолютная величина объёма потери поля зрения – 7376 [град2%]; отношение объёма потери поля зрения к холму зрения – 10,64% от 69300 [град2%], сдвиг гистограммы горизонтальных и вертикальных склонов в область больших значений (метаморфопсии).

    В данном случае возникло осложнение хронической ЦСР – хориоидальная неоваскуляризация. Объём центрального дефекта в поле зрения при этом в 3 раза больше, чем при острой (10,64% от 69300 [град2%] и 3,43% от 69300 [град2%] соответственно), вследствие обширных повреждений фоторецепторов и пигментного эпителия. Пациенту было рекомендовано проведение интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза (без гарантий улучшения зрительных функций), а также приём антиоксидантов и поливитаминов для ускорения процессов регенерации.

    После лечения максимальная корригированная острота зрения правого глаза составила 0,1. При проведении 3D-CTAG на OD выявлен 1 центральный дефект; нулевой контрастный уровень понизился до 13%; абсолютная величина объёма потери поля зрения составила 4928 [град2%]; отношение объёма потери поля зрения к холму зрения уменьшилось на 7,11% от 69300 [град2%], гистограмма горизонтальных и вертикальных склонов распределена равномерно (абсолютная скотома).

    Таким образом, у пациента с хронической формой ЦСР, осложнённой хориоидальной неоваскуляризацией, в результате лечения острота зрения осталась прежней, но уменьшение размеров центральной скотомы и прекращение распространения отёка сетчатки позволило повысить качество жизни больного. В дальнейшем возможно проведение фотодинамической терапии с визудином или фотолоном с целью регресса отёка сетчатки [6].

    Заключение

    В данных клинических примерах убедительно показано, что 3D-компьютерный пороговый тест Амслера (3D-CTAG) может эффективно использоваться в качестве экспресс-метода диагностики острой и хронической центральной формы серозной ретинопатии и для мониторинга состояния зрительных функций пациентов в процессе динамического наблюдения и на фоне лечения путём определения размеров центральных дефектов поля зрения. Возможные осложнения лазерного лечения ЦСР – появление абсолютных скотом и развитие хориоидальной неоваскуляризации – подчёркивают необходимость рационального подхода к лечению пациентов в каждом конкретном клиническом случае, соблюдения строгих показаний к лазеркоагуляции, использования субпороговой микроимпульсной лазеркоагуляции, фотодинамичекой терапии, а также поиск новых консервативных методов терапии, таких как назначение ацетазоламида или блокаторов минералокортикоидных рецепторов [6–8].