Роль различных факторов в развитии послеоперационного отека роговицы у пациентов после факоэмульсификации катаракты

    Актуальность

    На протяжении многих лет факоэмульсификация катаракты (ФЭК) является наиболее частым видом оперативного вмешательства на органе зрения. Ежегодно в мире проводится более 10 млн операций по экстракции катаракты, в России – 542 тыс. операций [1, 2]. Постоянное совершенствование технологий операции, медицинского инструментария, хирургических машин, предоперационной подготовки, анестезиологического пособия практически полностью минимизировали риски развития тяжелых послеоперационных осложнений [3–5]. Несмотря на это, одной из наиболее частых причин ухудшения зрения в раннем послеоперационном периоде является развитие отека роговицы. Данное состояние вызывает увеличение срока послеоперационной реабилитации, снижение качества жизни пациента и может привести к снижению функционального результата хирургического вмешательства [6].

    По данным литературы, основной причиной развития отека стромы роговицы является декомпенсация слоя эндотелиальных клеток. Наличие турбулентного потока ирригационной жидкости, воздействие ультразвуковых колебаний от иглы факоэмульсификатора, механическое воздействие на внутреннюю поверхность роговицы приводит к изменениям Ca2+- и K+/Na+- насосов на мембране эндотелиальных клеток. В результате чего жидкость из передней камеры просачивается через защитный слой эндотелия в строму, вызывая увеличение толщины последнего [7–9]. Развитие интрастромального отека приводит к снижению прозрачности оболочки, что значительно снижает функциональные результаты операции.

    Создание и применение высокоочищенных вискоэластических веществ в значительной степени защищает клетки эндотелия от воздействия ультразвуковой волны, однако вискоэластик вымывается ирригационной жидкостью, что приводит к снижению его концентрации и, как следствие, защитных свойств [10–12].

    Современные хирургические факомашины, способные поддерживать стабильное давление потока внутри передней камеры, позволяют применять низкоуровневые ирригационные режимы, что приводит к значительному снижению поступления ирригационного раствора в глаз. Турбулентные потоки жидкости в меньшей степени воздействуют на внутреннюю поверхность роговицы и снижают скорость вымывания вискоэластика из передней камеры [13].

    Однако снижение ирригационного потока, применение вискоэластиков, совершенствование хирургической техники не гарантирует защиту от развития послеоперационного отека. Изначально низкая плотность эндотелиальных клеток, наличие дистрофических заболеваний роговицы, индивидуальные аллергические реакции организма на растворы, применяемые в ходе операции, могут приводить к развитию осложнений [14, 15]. В связи с этим актуальным становится вопрос систематизации и углубленного изучения факторов, приводящих к развитию послеоперационного отека роговицы.

    Цель

    Изучить влияние факторов различной природы на развитие отека роговицы у пациентов после ФЭК.

    Материал и методы

    Исследование проведено на базе Оренбургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в 2022 г. Объектом исследования явились пациенты с диагнозом «катаракта», направленные в Оренбургский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России для оказания специализированной медицинской помощи (n=49). Тип выборки – случайный. Критериями включения явились наличие неосложненной катаракты без подвывиха хрусталика, отсутствие необходимости подшивания интраокулярной линзы (ИОЛ) и применения различных ирис-ретракторов.

    Всем пациентам была выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ. Оперативный доступ выполнялся через основной роговичный тоннельный разрез 2,2 мм и два вспомогательных корнеоцентеза 1,2 мм. Передняя камера восполнялась 2% раствором гипромеллозы (Appavisc, Индия). Выполняли передний непрерывный капсулорексис, факоэмульсификацию и удаление кортикальных масс хрусталика. Имплантация ИОЛ выполнялась также в вискоэластической среде 2% раствора гипромеллозы. Операция заканчивалась бимануальным удалением остатков вискоэластика, гидратацией роговичных разрезов. Все пациенты были прооперированы на хирургической операционной системе EVA (DORC, Нидерланды) одним врачом-офтальмологом.

    Были изучены следующие признаки (факторы) выборочной совокупности: пол; возраст; анатомическая посадка глаза (нормальная или глубокая); наличие условий труда, имеющих негативное влияние на орган зрения; наличие общесоматических, эндокринных, хронических инфекционных и аутоиммунных заболеваний; значения глубины передней камеры (АС), толщины хрусталика (ТХ), переднее-задней оси (ПЗО), внутриглазного давления (ВГД) до операции; количество клеток эндотелия до операции; степень зрелости катаракты по классификации Буратто; продолжительность операции (в минутах); общее время воздействия ультразвука (УЗ) (в секундах); уровень УЗ (в %); объем ирригации раствора BSS (в мл); тип ИОЛ (гидрофильная, гидрофобная); наличие воздуха в передней камере глаза; наличие отека роговицы в раннем послеоперационном периоде.

    Расчет биометрических показателей (ПЗО, АС, ТХ) производился на оптическом биометре Tomey OA-2000 (Япония). При наличии плотной катаракты и невозможности проведения адекватного исследования на оптическом биометре расчет ПЗО с последующим расчетом силы имплантируемой ИОЛ производился на ультразвуковой офтальмологической системе OcuScan RxP (Alcon, США). Измерение ВГД производилось контактным тонометром Маклакова. Подсчет количества эндотелиальных клеток роговицы выполнялся на эндотелиальном микроскопе Tomey EM-3000 (Япония).

    Статистическая обработка материала включала методы описательной статистики: расчет средних и относительных величин. Анализ статистической значимости отличий изучаемых данных по качественным признакам осуществлялся посредством математического расчета и последующей оценки критерия χ2 Пирсона.

    Количественные переменные описывались при предварительной их оценке на соответствие закону Гаусса – Лапласа (закон нормального распределения вероятностей). В случае если переменные соответствовали закону нормально распределения, то они были представлены в виде M±σ. Если переменные отличны от закона нормального распределения, то они представлены Me [25%; 75%]. Достоверность различий количественных признаков по сравниваемым группам оценивали с помощью t-критерия Стьюдента и критерия Краскела – Уоллиса, χ2 Пирсона.

    Результаты

    По итогам проведенного хирургического лечения 49 пациентов с диагнозом «катаракта» отек роговицы был выявлен в 15 случаях (30%). Средний возраст пациентов с отеком роговицы был несколько старше, чем у пациентов без отека: 75±9,2 и 69±7,8 года (p=0,07) соответственно.

    В ходе проведенного анализа не установлена достоверная зависимость развития отека роговицы от наличия таких факторов, как анатомическая посадка глаза, наличие вредных условий труда, наличия в анамнезе пациента хронических общесоматических, эндокринных, инфекционных и аутоиммунных заболеваний (p>0,05).

    Статистически значимыми оказались различия по глубине передней камеры. Так, у пациентов с отеком роговицы глубина передней камеры составила 2,9±0,34 мм, а у пациентов, у которых отек в раннем послеоперационном периоде не наблюдался, – 3,2±0,45 мм (p=0,02) (рис. 1).

    Среднее значение толщины хрусталика у пациентов с послеоперационным отеком роговицы было несколько выше, чем у пациентов без отека: 4,7 и 4,5 мм соответственно (р=0,07). Также у пациентов с послеоперационным отеком роговицы отмечается более низкое значение ПЗО – 23,1 мм против 24,0 мм у пациентов без отека (р=0,54). По количеству эндотелиальных клеток пациенты достоверно не отличались. Так, среднее значение показателя у пациентов с отеком составило 2392 кл/мм2, а у пациентов без послеоперационного отека – 2306 кл мм2 (p=0,44). Также не установлены достоверные различия.

    Достоверные различия не установлены и по уровню ВГД (p=0,25). Среднее значение ВГД у пациентов с отеком роговицы после ФЭК составило 18,6 мм рт.ст., у пациентов без отека – 17,7 мм рт.ст.

    У большинства пациентов (80%) без отека роговицы в послеоперационном периоде отмечается катаракта 2–3-й степени зрелости по Буратто. Катаракта 4-й степени зрелости была отмечена у 4 пациентов (11%). У пациентов с послеоперационным отеком роговицы катаракта 3-й степени зрелости отмечена у 8 пациентов (53%), а 4-й степени зрелости – у 5 пациентов (33%). В целом установленные различия структуры пациентов по степени зрелости катаракты в сравниваемых группах статистически не значимы (p=0,096) (табл.).

    Средняя продолжительность операции у пациентов сравниваемых групп существенно не отличалась.

    Среднее время операции у пациентов с отеком роговицы после ФЭК составило 14,4±5,3 мин, у пациентов без отека – 13,5±3,2 мин (р=0,46). Достоверные различия установлены по длительности воздействия УЗ. Так, средняя продолжительность воздействия УЗ у пациентов с послеоперационным отеком составила 12,1±7,3 с, а у пациентов без отека – 7,9±4,2 с (р=0,01) (рис. 2). Уровень УЗ у пациентов с послеоперационным отеком был несколько выше, чем у пациентов без отека (18,2±4,1 и 16,6±4,2% соответственно), однако установленные различия статистически не значимы (p=0,23). Также сравниваемые группы пациентов незначительно отличались по объему ирригационной жидкости. Средний объем ирригации у пациентов с отеком роговицы составил 113±30,9 мл, а у пациентов без отека – 106±35,6 мл (р=0,51).

    В ходе проведенного исследования было установлено, что отек роговицы в послеоперационном периоде чаще развивался у пациентов с гидрофильными ИОЛ (87%). У пациентов без отека роговицы гидрофильные линзы были имплантированы в 38% случаев (р=0,002). Доля пациентов с введением воздуха в переднюю камеру после окончания операции составила 6% в обеих группах (p=0,91).

    Обсуждение

    Исходя из результатов представленного исследования следует предположить, что ключевым фактором в развитии отека роговицы является время воздействия УЗ (р=0,01), что соответствует результатам других исследователей [19–22].
    В ходе проведенного исследования установлены достоверные различия между сравниваемыми группами пациентов по глубине передней камеры, а также различия по некоторым факторам с уровнем статистической значимости, близким к допустимому (возраст (p=0,07); толщина хрусталика (p=0,07); степень зрелости катаракты (p=0,096)).

    По мнению ряда авторов, отек роговицы в послеоперационным периоде чаще развивается у пациентов с низким количеством эндотелиальных клеток [16–18]. По результатам нашего исследования данный фактор оказался статистически незначимым (p=0,44). Примечательно, что значение уровня УЗ также достоверно не отличалось у пациентов сравниваемых групп. Также вызывают интерес различия сравниваемых групп по виду имплантируемых линз (р=0,002).

    Дальнейшее увеличение объема выборочной совокупности и применение методов многомерного статистического анализа позволят изучить удельный вклад значимых факторов в развитие отека роговицы в послеоперационном периоде, что даст возможность прогнозировать наступление данного события, тем самым сократив частоту развития этого осложнения.

    Заключение

    Пациенты с отеком роговицы в раннем послеоперационном периоде после ФЭК достоверно отличались от пациентов без отека по значению следующих факторов: время воздействия УЗ (р=0,01), глубина передней камеры (p=0,02), тип ИОЛ (гидрофильная, гидрофобная) (р=0,002).

    Близкий к допустимому уровень статистической значимости таких факторов, как возраст (p=0,07), толщина хрусталика (p=0,07), степень зрелости катаракты (p=0,096), также может говорить об их влиянии на развитие послеоперационного отека роговицы.

    Влияние таких факторов, как пол, анатомическая посадка глаза, наличие вредных условий труда, наличие общесоматических, эндокринных, хронических инфекционных и аутоиммунных заболеваний, значение ПЗО, величина ВГД, количество клеток эндотелия до операции, продолжительность операции, объем ирригации раствора BSS, наличие воздуха в передней камере глаза, на развитие отека роговицы после ФЭК по результатам настоящего исследования не доказано.

    Информация об авторах

    Александр Дмитриевич Чупров, д.м.н., профессор, директор Оренбургского филиала ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», office@mail.ofmntk.ru, https://orcid.org/0000-0001-7011-4220

    Александр Сергеевич Фирсов, врач-офтальмолог, nauka@ofmntk. ru, https://orcid.org/0000-0001-5523-7927

    Information about the authors

    Aleksandr D. Chuprov, Doctor of Science in Medicine, Professor, Director of the Orenburg branch, office@mail.ofmntk.ru, https://orcid.org/0000-0001-7011-4220

    Aleksandr S. Firsov, Ophthalmologist, nauka@ofmntk.ru, https://orcid.org/0000-0001-5523-7927

    Вклад авторов в работу:

    А.Д. Чупров: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.С. Фирсов: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Authors’ contribution:

    A.D. Chuprov: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    A.S. Firsov: collection, analysis and processing of material, writing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publications: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 15.05.2023

    Переработана: 12.07.2023

    Принята к печати: 22.03.2024

    Originally received: 15.05.2023

    Final revision: 12.07.2023

    Accepted: 22.03.2024