Рис. 1. Этапы формирования лоскута ВПМ и закрытия разрыва: а) удаление двух лент ВПМ шириной 200-400 мкм, расположенных под углом 70° - 80°, лоскут открыт с темпоральной стороны; б) процесс формирования лоскута; в) сближение краев разрыва методом пассивной аспирации под ПФОС; г) разрыв со сближенными краями, укрытый перевернутым лоскутом
РРис. 2. Варианты закрытия СМР на 5-е сутки после операции по данным ОКТ: а) полное закрытие СМР с восстановлением нормальной толщины фовеолы; б) неполное закрытие СМР по типу «песочных часов»; в) неполное закрытие СМР с диастазом, края прилежат
В последнее время набирает популярность методика перевернутого лоскута внутренней пограничной мембраны (ВПМ), впервые предложенная Michalewska Z. в 2010 г., дополненная и модифицированная Белым Ю.А. в 2014 г. [3, 9]. Но роль сближения краев разрыва в этих работах не оценивается.
Цель
Изучение эффективности хирургической методики перевернутого лоскута ВПМ в сочетании со сближением краев разрыва в лечении больших СМР.
Материал и методы
В офтальмологическом микрохирургическом отделении СОКОБ им. Т.И. Ерошевского в 2015-2016 гг. было прооперировано 168 пациентов по поводу СМР. В исследование было включено 50 пациентов (50 глаз). Критерии включения: пациенты с установленным диагнозом СМР 3 и 4 стадии по классификации Gass J.D. (1995) [6]. Критерии исключения: травма глаза в анамнезе, миопия высокой степени и миопия средней степеней, глаукома.
Пациенты были разделены на две группы: пациентам группы 1 выполнялось закрытие макулярного разрыва методом перевернутого лоскута без сближения краев разрыва, пациентам группы 2 – аналогичная операция со сближением краев разрыва. Средний возраст пациентов группы 1 (22 пациента) составил 70,5±5,3 лет, группы 2 (28 пациентов) – 67,21±6,3. СМР преобладал у пациентов женского пола в группе 1 – 19 пациентов (86,4%), в группе 2 – 27 пациентов (96,4%).
Средняя острота зрения до операции в группе 1 составила 0,08±0,04, во второй – 0,09±0,07. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) 3 стадия разрыва по классификации Gass J.D. (1995) диагностирована в группе 1 в 27,3% случаях (6 глаз), 4 стадия – в 72,7% (18 глаз), в группе 2 – 3 стадия была диагностирована в 25% (7 глаз) и 4 стадия – в 75% (21 глаз) случаях соответственно. Диапазон минимального диаметра разрыва по данным ОКТ в группе 1 составил от 402 до 805 мкм (536,3±107,4 мкм), диаметр основания разрыва – от 530 до 1400 мкм (1077,7±233,3 мкм), давность разрыва – от 4 до 288 недель (70,3±62,9 недели). В группе 2 минимальный диаметр разрыва – от 402 до 717 мкм (535±96 мкм), диаметр основания разрыва – от 551 до 1330 мкм (993,3±216,3 мкм), давность разрыва – от 4 до 240 недель (42,2±52,3 недели).
Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, стадии заболевания, давности и диаметру разрыва.
Всем пациентам обеих групп была выполнена субтотальная витрэктомия 25G через плоскую часть цилиарного тела. При окрашивании ВПМ использовался краситель Membraneblue-dual (Dorc, Netherlands). После окрашивания первым этапом 27,3% (6 глаз) у пациентов группы 1 и 35,7% (10 глаз) у пациентов группы 2 удалялся эпиретинальный фиброз и затем, после повторного окрашивания, проводилось закрытие СМР методом перевернутого лоскута.
Выделение лоскута осуществлялось по разработанной нами методике: с височной стороны удалялись две полосы ВПМ (рис. 1а), затем ВПМ удалялась по кругу, начиная от сформированных полос сверху и снизу макулы с таким расчетом, чтобы они соединились с противоположной стороны, ВПМ от края МР не отделялась (рис. 1б). Следующим этапом ВПМ удалялась с височной стороны таким образом, чтобы сформировался лоскут площадью 1 ДЗН. В полость глаза вводился ПФОС (≈1 мл). Во второй группе края разрыва сводились при помощи канюли с силиконовым наконечником и пассивной аспирации (рис. 1в). Лоскут переворачивался, разглаживался (рис. 1г), и впоследствии выполнялась замена жидкости на воздух. Пациент укладывался в позицию «лицом вниз» на 1 сутки.
Особенности методики перевернутого лоскута в нашей модификации:
1. Выкраивание лоскута с височной стороны происходило таким образом, чтобы его площадь составляла 1 диаметр ДЗН (pD).
2. При удалении ВПМ по краю разрыва оставляли интактный участок мембраны в виде пояска шириной до 100 мкм.
3. Закрытие СМР выполнялось в среде перфторорганического соединения (ПФОС) при помощи аспирационной канюли с силиконовым наконечником непосредственно перед переворачиванием лоскута.
Офтальмологическое обследование выполнялось за сутки до операции и включало определение максимально корригируемой остроты зрения (МКОЗ), офтальмоскопию и ОКТ (Spectralis (Heidelberg, Германия). После операции обследование повторяли на 5, 30-е сутки и через 6 мес.
Pезультаты
При поступлении в стационар у пациентов отмечались жалобы на затуманивание, выявлялось снижение центрального зрения, центральная скотома, метаморфопсии, нарушение бинокулярного зрения и диплопия. Офтальмоскопически у всех пациентов визуализировался макулярный разрыв.
На 5 день после операции у пациентов группы 1 в 68,2% (15 глаз) случаев мы наблюдали полное закрытие разрыва, неполное закрытие по типу «песочных часов» (сопоставлялись только центральные отделы сетчатки) – в 22,7% случаях (5 глаз) (рис. 2б), диастаз между краями разрыва – от 52 до 124 мкм в 9,1% случаях (2 глаза) (рис. 2в). У пациентов группы 2 полное закрытие СМР с восстановлением нормального профиля макулы отмечено в 96,4% (27 глаз) случаев (рис. 2а), у 3,6% (1 глаз) пациентов отмечено неполное закрытие по типу «песочных часов». Анализ данных случаев показал, что проблемы закрытия наблюдались у пациентов с диаметром разрыва более 460 мкм.
На 5-е сутки после операции у 90,1% пациентов (20 глаз) группы 1 и всех пациентов (28 глаз) группы 2 отмечалось уменьшение метаморфопсий, исчезновение центральной скотомы. МКОЗ в группе 1 достоверно не увеличилась и составила 0,09±0,08 (р>0,05), в группе 2 увеличилась до 0,2±0,1 (р<0,05), у всех пациентов субъективно отмечалось уменьшение метаморфопсий.
Через 1 мес. после операции МКОЗ в группе 1 достоверно повысилась до 0,21±0,14 (р<0,05), в группе 2 – до 0,28±0,15 (р<0,05).
Через 6 мес. после операции среднее значение МКОЗ в группе 1 составило 0,22±0,12 (р<0,05), в группе 2 – 0,32±0,11 (р<0,05).
По данным ОКТ через 1 и 6 мес. после операции закрытие разрыва произошло у всех пациентов в обеих группах. Неполное закрытие по типу «песочных часов» – у 4 (18,2%) пациентов в группе 1, у 1 (3,6%) пациента – в группе 2.
В настоящее время выбор метода лечения небольших СМР (до 400 мкм) не вызывает сомнений и включает проведение витрэктомии, удаление ВПМ, тампонаду витреальной полости газом или воздухом и позиционирование пациента «лицом вниз» [7]. Для больших разрывов широко используется закрытие макулярного разрыва с механическим сближением краев разрыва и последующей тампонадой силиконовым маслом (СМ) [8]. Однако тампонада СМ имеет ряд известных недостатков: риск развития глаукомы, повторная хирургия с целью удаления СМ, феномен «необъяснимого снижения остроты зрения» [14] и др.
Существуют альтернативные методики оперативного лечения больших макулярных разрывов, позволяющие избежать использование СМ. Например, суть методики «перевернутого лоскута», предложенной Michalewska Z. с соавт., заключается в отсепаровке ВПМ вокруг разрыва и укладывании ее фрагментов в виде конверта на разрыв. Впоследствии эта группа авторов предложила методику «темпорального перевернутого лоскута», когда фрагмент ВПМ с височной стороны переворачивается и укладывается на разрыв [10]. Сейчас эта методика постоянно дорабатывается: Белый Ю.А. предложил «лепестковую» технику удаления ВПМ, при которой ВПМ не отделяется от края разрыва, что позволяет не травмировать край разрыва (который после закрытия формирует фовеолу) [3]. Shin M. предложил переворачивать лоскут в среде ПФОС [12]. Отношение к сближению краев разрыва кардинально отличается: ряд ученых утверждает, что этот этап необходим для закрытия больших макулярных разрывов [1], другие же, наоборот, считают эту процедуру травматичной и нежелательной [2].
В результате исследования нами получены следующие данные: при разрывах более 460 мкм после применения метода перевернутого лоскута без сближения краев возникает риск неполного закрытия макулярного разрыва. Выражается это в виде закрытия по типу «песочных часов» либо наличием диастаза между краями разрыва. Эта ситуация, по нашему мнению, возникает в результате дефицита ткани при больших разрывах, и «перевернутый лоскут» ВПМ в данном случае служит жестким каркасом и не дает краям разрыва возможности к сопоставлению. Это происходит из-за быстрой, практически мгновенной плотной адгезии лоскута к ткани сетчатки. Именно это свойство используется рядом авторов для лечения пациентов с СМР, которые не могут принять положение «лицом вниз» [7]. Вместе с тем, эти же свойства лоскута ВПМ при сближении краев СМР в среде ПФОС не позволяют «расходиться» краям разрыва.
Кроме этого, в проблемах сближения краев СМР под лоскутом ВПМ, может играть роль гелеобразная субстанция, находящаяся в просвете СМР, которую мы наблюдаем во время хирургии. Вероятно, это остатки кортикальных слоев стекловидного тела.
У пациентов группы 2 в 96,4% случаев мы наблюдали восстановление нормального профиля макулярной области сетчатки, и это благоприятно отражается на МКОЗ (табл.), но, несмотря на низкую степень достоверности (p=0,09), отмечается тенденция увеличения ее во второй группе относительно первой уже через 1 и 6 мес. после операции, и поэтому требуется дальнейшее наблюдение за данной категорией пациентов.
Заключение
1. Сближение краев СМР при использовании методики перевернутого лоскута позволяет получить полное закрытие СМР по данным оптической когерентной томографии сетчатки в 96,4%, а в группе без сближения краев разрыва – всего в 68,2%.
2. В обеих группах получено достоверное увеличение МКОЗ, у пациентов с использованием сближения краев разрыва она выше, однако статистически достоверной разницы между группами не выявлено.
