Рис. 1. Пациент Р., 69 лет. Макулярный отек через 2 мес. после ФЭК с ИОЛ. Выраженная сВМА с грубой деформацией макулярного профиля и подлежащей сетчатки
Рис. 2. Тот же пациент через 1 мес. после консервативного лечения: значительное уменьшение сВМА по протяженности, восстановление макулярного профиля и сетчатки
Цель – описать клинические случаи развития макулярного отека у пациентов, перенесших факоэмульсификацию, и оценить роль сВМА в его развитии.
Клинический случай № 1.
Пациентка Р., 69 лет, поступила на плановую ФЭК с жалобами на снижение остроты зрения обоих глаз. МКОЗ при поступлении: OD=0,4 shp – 2,5 дптр = 0,5; OS=0,5 shp+2,0 дптр=0,7. ВГД: OD=15 мм рт.ст., OS=17 мм рт.ст. После проведения клинического обследования поставлен диагноз: OU – неполная осложненная катаракта.
29.08.2015 г. амбулаторно выполнена ФЭК правого глаза с имплантацией ИОЛ +26,5 D AcrySof IQ. Операция и послеоперационное течение - без осложнений. На следующий день после операции острота зрения 0,8, не корр. Пациентка полностью удовлетворена результатом операции. Назначены в инстилляциях антисептики, стероидные и нестероидные препараты. Осмотрена на 3, 14, 30-й дни – послеоперационное течение благоприятное.
Обратилась 29.10.2015 г. (2 мес. после операции) с жалобами на резкое снижение остроты зрения и появление искажений в поле зрения. Пациентке было проведено полное клиническое обследование. МКОЗ OD=0,3 не корр; OS=0,5 shp+2,0 дптр = 0,6. На ОКТ правого глаза диагностирована сВМА: резко выраженная конусовидная деформация макулярного профиля; задняя гиалоидная мембрана (ЗГМ) локально плотно сращена с поверхностью сетчатки в центральных отделах макулы на протяжении 388 мкм, на остальном протяжении ЗГМ полностью отслоена от поверхности сетчатки. Утолщение сетчатки в фовеолярной зоне – 372 мкм, объем макулярной области – 14,44 мм³. Выраженный кистозный отек сетчатки во всех слоях макулярной области, в наружных отделах сетчатки грубая деформация и прерывистость линий ELM, IS/OS и мембраны Вирхова (рис. 1). На ОКТ левого глаза также диагностирована сВМА: небольшая деформация макулярного профиля за счет адгезии ЗГМ с сетчаткой в проекции фовеа на протяжении 115 мкм, на остальном протяжении ЗГМ полностью отслоена от сетчатки. Утолщение сетчатки в фовеолярной зоне – 236 мкм, объем макулярной области – 12,46 мм³, легкий отек сетчатки; наружные отделы сетчатки без патологии – линии ELM, IS/OS и мембрана Вирхова сохранены.
Пациентке поставлен диагноз: OD – симптоматическая витрео-макулярная адгезия, осложненная тракционной кистозной макулопатией, артифакия. OS – симптоматическая витрео-макулярная адгезия, осложненная тракционной макулопатией, неполная осложненная катаракта. Назначены нестероидные противовоспалительные капли Nepafenac 0,1% (Alcon) 2 раза в день, еженедельные парабульбарные инъекции дипроспана № 3. Динамическое наблюдение и еженедельный ОКТ-контроль показали быстро наступившую положительную динамику в течении заболевания: повысилось зрение, уменьшились искажения, ОКТ-исследования показывали динамичное уменьшение отека. Левый глаз оставлен под наблюдением.
Контрольное обследование 26.11.2015 г. (3 мес. после операции): жалоб нет, МКОЗ OD=0,6 не корр; OS=0,5 shp+2,0 дптр=0,6. На ОКТ правого глаза сВМА уменьшилась по протяженности, активное восстановление макулярного профиля, толщина сетчатки уменьшилась до 301 мкм, объем макулярной области – 14,20 мм³, значительно редуцировался отек сетчатки, большая часть кист исчезла, хорошая динамика со стороны заднего отрезка глаза – восстановление анатомических линий ELM, IS/OS и мембраны Вирхова (рис. 2). На ОКТ левого глаза изменения прежние.
Контрольный осмотр 20.02.2016 г. (6 мес. после операции): жалоб нет, МКОЗ OD=0,9 не корр; OS=0,5 shp+2,0 дптр=0,6. На ОКТ правого глаза сВМА сократилась до точечной фиксации; практически полное восстановление макулярного профиля; толщина сетчатки – 278 мкм, объем макулярной области достиг 12,04 мм³, легкий отек сетчатки в макулярной области, кисты сетчатки полностью исчезли, полностью восстановились анатомические линии ELM, IS/OS и мембрана Вирхова (рис. 3). Динамики на ОКТ левого глаза нет. Продолжено динамическое наблюдение.
Клинический случай № 2.
Пациентка В., 59 лет, поступила на плановую ФЭК с жалобами на снижение остроты зрения обоих глаз. МКОЗ при поступлении: OD=00,6 shp – 2,0 дптр=0,3; OS=0,1 shp – 2,0 дптр = 0,9. ВГД: OD=17 мм рт.ст., OS=16 мм рт.ст. На основании проведенного клинического обследования поставлен диагноз: OU – неполная осложненная катаракта, миопия слабой степени.
06.09.2015 г. амбулаторно выполнена ФЭК правого глаза с имплантацией ИОЛ +16,5 D AcrySof IQ. Операция и послеоперационное течение - без осложнений. На следующий день после операции острота зрения 0,9 не корр. Назначены инстилляции антисептиков, стероидных и нестероидных препаратов. Осмотрена через 3, 14, 30 дней – послеоперационное течение гладкое, зрение сохраняется высоким.
16.10.2015 г. (40-й день после операции) обратилась с жалобами на резкое снижение остроты зрения и появление искажений в поле зрения. МКОЗ: OD = 0,2 не корр; OS=0,1 shp – 2,0 дптр=0,9. На ОКТ правого глаза признаки сВМА: резко выраженная конусовидная деформация макулярного профиля, ЗГМ плотно сращена с поверхностью сетчатки в центральных отделах макулы на протяжении 475 мкм, на остальном протяжении ЗГМ полностью отслоена от поверхности сетчатки; утолщена сетчатка в фовеолярной зоне – 422 мкм, объем макулярной области – 12,35 мм³. Ретинальные изменения: выраженный кистозный отек сетчатки, ее утолщение и локальная отслойка нейроэпителия, грубая деформация и прерывистость анатомических линий ELM, IS/OS и мембраны Вирхова. На ОКТ левого глаза ЗГМ плотно прилежит к поверхности сетчатки на всем протяжении макулярной области, на остальном протяжении ЗГМ полностью отслоена, макулярный профиль не нарушен.
Был поставлен диагноз: OD – симптоматическая витрео-макулярная адгезия, осложненная тракционной кистозной макулопатией, артифакия. OS – бессимптомная витреомакулярная адгезия, неполная осложненная катаракта, миопия слабой степени. Назначено лечение, аналогичное проведенному первой пациентке, с еженедельным контролем. Пациентка с первых дней лечения отметила улучшение – повысилась острота зрения и уменьшились искажения.
Полное обследование 16.11.2015 г. (2 мес. после операции): жалоб нет, МКОЗ OD=0,8 не корр. На ОКТ правого глаза отмечена положительная динамика. Левый глаз без динамики.
Контрольный осмотр 22.01.2016 г. (4 мес. после операции): жалоб пациентка не предъявляет. МКОЗ OD=1,0. На ОКТ правого глаза признаки сВМА отсутствуют: ЗГМ полностью отслоена от поверхности ВПМ, полное восстановление макулярного профиля, толщина сетчатки – 273 мкм, объем макулярной области – 7,48 мм³, полное восстановление анатомических линий ELM, IS/OS и мембраны Вирхова. Левый глаз без динамики.
Результаты и обсуждение. Несмотря на серьезные успехи, достигнутые в технологии ФЭК, имеется и отрицательное воздействие этой операции на витрео-макулярный интерфейс [2], что приводит к развитию МО у 0,3-0,5% пациентов [3, 7]. Патогенез этого осложнения многофакторный и остается до сих пор предметом дискуссий. Однако в последние годы все больше исследователей поддерживают тракционную теорию развития МО после ФЭК [3, 6, 10]. Проведенными ранее исследованиями было установлено, что у пациентов после ФЭК задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) возникает значительно чаще, чем у пациентов без операции [9]; Ripandelli G. (2007) диагностировал ЗОСТ после ФЭК у 75,88% пациентов [8]. При этом, безусловно, большую опасность представляет не полная отслойка ЗГМ, а сВМА, при которой сохраняется локальная плотная адгезия ЗГМ с макулярной областью. По наблюдениям Руденко В.А. (2015), локальная адгезия ЗГМ в макулярной области была диагностирована у 74,1% пациентов с МО после ФЭК [3]. Другим провоцирующим фактором развития МО являются колебания ЗГМ, достигающие 100-150 мкм, из-за значительных перепадов внутриглазного давления в процессе ФЭК (Заболотний А.Г. с соавт., 2015).
В наших клинических наблюдениях у обеих пациенток в день обращения с жалобами на резкое снижение остроты зрения после операции ФЭК на ОКТ была диагностирована сВМА, протяженностью 388 и 475 мкм, с выраженным тракционным компонентом. Интраоперационные колебания стекловидного тела в процессе ФЭК у наших пациенток привели к усилению тракционного компонента с ВМА и формированию выраженных макулярных изменений – макулярному отеку и кистозных полостей. Исследования отечественных и зарубежных авторов подтверждают, что именно протяженность и характер фиксации сВМА, направленность и мощность тракционных сил ее приводят к поражению макулярной области [4, 9, 10]. У наблюдаемых нами пациенток положительную роль в благоприятном исходе сыграло своевременное обращение и вовремя начатое лечение, что позволило добиться хороших функциональных и анатомических результатов (полное отслоение ЗГМ и устранение тем самым сВМА).
Выводы
1. В патогенезе развития макулярного отека после ФЭК существенную роль играет исходная симптоматическая витрео-макулярная адгезия.
2. Выраженные колебания стекловидного тела вследствие перепадов внутриглазного давления в процессе ФЭК усиливают тракционный компонент симптоматической витрео-макулярной адгезии и могут способствовать развитию макулярного отека.
3. Своевременное консервативное лечение может привести к полному отслоению ЗГМ и устранению симптоматической витрео-макулярной адгезии с положительным анатомическим и функциональным результатом.
