Роль цитостатиков в современной хирургии глаукомы

    Ходжаев Назир Сагдуллаевич: Уважаемые коллеги, приветствую всех участников! Тема нашего круглого стола: «Роль цитостатиков в современной хирургии глаукомы». Несмотря на то, что в РФ применение цитостатиков в хирургии глаукомы не разрешено, интерес к этой теме не ослабевает. И в первую очередь, это связано с широким успешным применением цитостатиков нашими зарубежными коллегами.

    Основными антиметаболитами и цитостатиками следует рассматривать 5-фторурацил (5-ФУ) и митомицин С (ММС). Препараты имеют различный механизм действия. 5-ФУ воздействует только в S-фазу клеточного цикла, когда клетка активно синтезирует ДНК. Клетки, находящиеся в иной фазе клеточного цикла, продолжают пролиферировать, несмотря на применение препарата. ММС активен на всех фазах клеточного жизненного цикла, поэтому его воздействие эффективнее, чем 5-ФУ. Особенностью митомицина является также его известное ингибирующее воздействие на васкулогенез. Однако объективность требует признать широкую зону риска, обусловленную побочными действиями этих препаратов, что очевидно указывает на неоднозначность оценки безопасности. В то же время у наших зарубежных коллег имеется достаточно широкий опыт, и применение цитостатиков входит в стандарт хирургии.

    Поэтому я приглашаю всех уважаемых участников круглого стола высказаться по этому вопросу с тем, чтобы мы получили консолидированное мнение о данной проблеме. Я предлагаю предоставить слово Карловой Елене Владимировне, нашему модератору.

    

    Карлова Е.В. (модератор): Добрый день, уважаемые коллеги! Хотелось бы начать с обсуждения вопроса, существует ли на самом деле в практическом звене правовая проблема оформления медицинской документации, связанной с применением антипролиферативных веществ. Как мы понимаем, препаратов, используемых по показаниям, практически нет. И весь спектр веществ, который мы могли бы применить, применялся бы офф-лейбл. Андрей Владимирович, прокомментируйте, пожалуйста, есть ли реальная сложность с оформлением таких препаратов?

    

    Золотарев А.В.: С антиметаболитами мы пытаемся работать с 1995–1996 гг., опыт у многих наших коллег такой же длительный. Мы начинали с нидлинга, с хирургии глаукомы, потом с 2000 г. накапливали опыт по применению митомицина-С в рефракционной хирургии и были очень довольны результатами. Процент осложнений, который показывают наши зарубежные коллеги, был намного выше, чем у нас. Возможно, зная об их опыте, мы были осторожнее. Впечатление об антиметаболитах у нас были самые позитивные, в то же время впечатления о хирургии глаукомы и рефракционной хирургии без антиметаболитов были весьма пессимистичные. Беда в том, что в последние годы применение офф-лейбл юридически и в теории возможно, но на практике мы сталкивается с проблемой: любая проверка будет вызывать крайне серьезные вопросы, с далеко идущими негативными последствиями. Поэтому юридически корректное оформление применения антиметаболитов является крайне проблематичной ситуацией. Следует учесть, что это должно быть массовое применение, если говорить о хирургии глаукомы в условиях государственной клиники. Если бы мы могли сформулировать какие-то пути движения, регламентирующие применение антиметаболитов в реальной клинической практике в медицинских учреждениях, мы бы сделали очень большое доброе дело – как для пациентов, так и для нас.

    

    Карлова Е.В. (модератор): Напомню, что есть большое количество крупных исследований, которые подтверждают, что использование антиметаболитов входит в целый ряд технологий, и Сергей Юрьевич хорошо знаком с этими работами. Хотелось бы попросить его сказать несколько слов о том, что сейчас существует и что сейчас предложено.

    

    Петров С.Ю.: Антиметаболиты применяют в Европе и в мире достаточно давно, но представители различных стран также говорят, что у них это офф-лейбл. Не знаю, как они обходят это, мы себе позволить такое не можем. С другой стороны, я позволял себе говорить в своих лекциях о том, что всего-то в офтальмологии разрешено использовать 3–4 препарата, не более. У меня был опыт работы в Фармакологическом комитете, я регистрировал и оформлял дела по офтальмологическим препаратам и обратил внимание, что даже Дексаметазон не имеет офтальмологических показаний. Но, когда я выходил инициатором к руководству фармкомпаний, меня перенаправили к фирме. Фирма подает пакет документов в Фармакологический комитет России на расширение показаний или внесении изменений в инструкцию. Тогда самым активным производителем Дексаметазона была компания KRKA. Представители фирмы сказали мне, что они не заинтересованы в этом сложном деле, поскольку офтальмологи будут закупать и колоть его без каких-либо работ с их стороны. Знакомые офтальмологи с Украины сказали, что после того, как Украина вступила в Евросоюз, до них стали доходить европейские упаковки – юнидозы. Здесь стоит упомянуть достаточно сложный момент, касающийся применения в России митомицина-С, 5-фторурацила, авастина. Поскольку последний препарат имеет противорубцовое действие, то может применяться только с одобрения локального этического комитета. И есть еще один важный момент, о котором не стоит забывать. Допустим, мы добьемся того, что цитостатики будут разрешены, но мы должны понимать, что нельзя будет многократно использовать препарат из одного флакона. Необходимо изменение в упаковке, и этого сложно добиться. Можно только вести речь о том, чтобы препарат был официально рекомендован для применения в той или иной области. Это позволит фирме импортировать нам готовые юнидозы – упаковки с цитостатиком.

    

    Карлова Е.В. (модератор): Хотелось бы узнать, какие правовые моменты использования препаратов офф-лейбл, реализующихся в условиях частной практики, существуют. Уважаемая Светлана Юрьевна, так же ли видится эта проблема в условиях частной практики, в другой организационно-правовой форме, или же есть какая-то специфика?

    

    Анисимова С.Ю.: Хочу рассказать о нашем опыте использования митомицина-С в эксперименте, который мы проводили в городе Хайфа (Израиль) с местными офтальмологами и получили неоднозначные результаты. У части кроликов спустя несколько месяцев после аппликаций митомицином мы получили инкапсулированные подушки, в которых не наблюдалось никакого движения жидкости. Знакомые нам всем псевдокистозные подушки со стенками различной плотности. В других случаях мы получили протрузию, то есть расплавление склеры. И вместе с местными офтальмологами искали способ, как с этим бороться. У них был буквально вал наружных язв, протрузий от такого массового применения митомицина-С. Он использовался абсолютно при всех антиглаукоматозных операциях, это касается и трабекулэктомии, и непроникающих операций, и имплантации различных видов дренажей. Расплавление склеры шло в течение двух лет, и через два года получалась язва, которая приводила к резкой гипотонии, фтизису, эндофтальмитам и потере глаза. Мы пытались путем кросслинкинга заживлять эти фистулы. Поэтому в своей практике мы очень боимся применять антиметаболиты, в том числе и для нидлинга. И вообще, нидлинг мы делаем очень редко, для этого мы используем кортикостероиды, и это, как правило, при повторных антиглаукоматозных операциях, поскольку в нашу клинику идут в основном тяжелые, неоднократно оперированные пациенты. В ряде случаев мы делаем нидлинг в первые два-три дня после операции, но достаточно редко – на сто операций два-три раза.

    Хочу также поделиться историей пациента, ему делали нидлинг Авастином. Хочется подчеркнуть, что надо быть аккуратными, потому что многие доктора делают нидлинг прямо у себя в кабинете, не используя микроскоп щелевой лампы. У пациента был проколот глаз, получили отслойку – в общем, зрение было потеряно. Нидлинг с помощью митомицина-С, а тем более с использованием анти-VEGF препаратов, таит в себе массу неожиданностей. И, по данным коллег, которые каждый день делают антиглаукоматозные операции, анти-VEGF, в частности Авастин, вообще не эффективны для нидлинга. Но продолжают использовать аппликации митомицина-С, что, по нашему мнению, эффективно. Мы считаем, что его применение дает более выраженный гипотензивный эффект в первые шесть месяцев. Но в дальнейшем, через два-три года, гипотензивный эффект выравнивается. Эти исследования требуют очень длительного дальнейшего изучения. Нужно ли применять антиметаболиты, или следует искать новые способы хирургического лечения глаукомы?

    

    Карлова Е.В. (модератор): Возможно, выходом из ситуации с такими последствиями применения митомицина-С является применение более старого вещества, 5-фторурацила? Особенно учитывая то обстоятельство, что митомицин-С на сегодняшний день не доступен для покупателей в Российской Федерации в связи с тем, что японская компания, которая производит его, отказалась наносить маркировку на флаконы в соответствии с новыми требованиями российского законодательства. Прошу уважаемую Татьяну Николаевну прокомментировать это.

    

    Юрьева Т.Н.: Несмотря на то, что тема цитостатиков старая, она по-прежнему актуальна. Основная проблема всех антиглаукомных операций – избыточное рубцевание. Надо отметить, что то рубцевание, которое происходит при глаукоме, абсолютно отличается от обычного рубцевания, происходящего в нашем организме. Любое повреждение, альтерация, сопровождается отеком и формированием рубца, и это хорошо. При глаукоме же, напротив, мы добиваемся того, чтобы повреждение ткани не закончилась рубцеванием. Внутриглазная жидкость, оттекающая из передней камеры, формирует фильтрационную подушку, которая, как губка, отводит всю жидкость, фильтрующуюся из передней камеры глаза. Последние исследования показывают, что такие цитостатики, как митомицин-С, подавляют формирование этой первичной губчатой ткани, которая образует фильтрационную подушку. Именно поэтому после использования митомицина-С формируется многокамерная фильтрационная подушка с тонкой стенкой, которая в последующем может сопровождаться эндофтальмитом. Но эта проблема в большей степени известна за рубежом, чем у нас, потому что мы не используем митомицин-С в таком количестве и объеме, в каком он используется за рубежом.

    Что касается показаний к применению, в Дексаметазоне прописано, что препарат применяется как противовоспалительный, и поэтому мы имеем право назначать его при увеитах и в послеоперационном периоде. Что касается митомицина-С, то единственное показание для применения – это лечение рака, цитостатическая терапия, не противорубцовая, не офтальмологическая. Поэтому и за рубежом до сих пор во всех рекомендациях прописано применение только офф-лейбл. В Лондоне на Всемирном конгрессе по хирургии глаукомы был зачитан прекрасный доклад профессором, который является основоположником широкой аппликации митомицина-C. И если лет пять назад он рекомендовал прикладывать аппликацию на 1/4 часть зоны бульбарной конъюнктивы, то сейчас в этом докладе он уже говорил о том, что это небезопасно, и практически призывал переходить на 5-фторурацил. И показывались прекрасные результаты при тяжелой форме глаукомы, при врожденной, многократно оперированной глаукоме, когда в ходе операции делается 2–4-минутная аппликация 5-фторурацила, практически на четверть склеры, с захватом той зоны, где проводится операция. И были показаны долгосрочные результаты, при которых отсутствуют какие-либо осложнения, связанные с расплавлением склеры, несостоятельностью конъюнктивальных швов.

    Если говорить о правовой основе, то пока не внесены показания, даже минимальные. Скорее всего, мы будем проводить это в режиме офф-лейбл. Очень хочется, чтобы хотя бы в режиме офф-лейбл это было прописано. Перед нашим круглым столом я открыла клинические рекомендации по лечению открытоугольной глаукомы, которые утверждены Минздравом. Там звучит фраза: «Цитостатики широко применяются за рубежом и рекомендованы в режиме офф-лейбл» – больше там ничего про это не написано. Я думаю, если хотя бы такая фраза появилась в наших клинических рекомендациях, этого было бы достаточно, чтобы проводить эти препараты через этический комитет в определенных случаях рефрактерной формы глаукомы, многократно оперированной, когда эти препараты эффективны.

    

    Карлова Е.В. (модератор): Большое спасибо, Татьяна Николаевна! Я хочу сказать, что клинические рекомендации Минздрава – это динамически развивающееся руководство к действию. Хочу спросить Татьяну Викторовну, Аллу Валентиновну, коллег, работающих с огромным количеством глаукомных пациентов в ведущем учреждении. Уважаемая Татьяна Викторовна, скажите, пожалуйста, как вы представляете идеальное развитие ситуации в правовом поле? Как бы вам хотелось видеть законодательно прописанную возможность использования различных веществ?

    

    Соколовская Т.В.: Это должен быть документ, утвержденный Минздравом РФ. Который может быть, как минимум, руководством к действию – те же клинические рекомендации для практических врачей, которые мы имеем. Я согласна, там написано все, что угодно, о зарубежной практике использования, но нет совершенно ничего, что дало бы нам возможность использовать митомицин-С в своей практике. Поэтому я думаю, что экспертный совет сформулирует эти положения. Они должны быть краткими, но совершенно четко регламентирующими, во-первых, показания, когда можно использовать митомицин-С. Мы знаем, что это очень токсичный противоопухолевый антибиотик. Нужно четко сформулировать те ситуации, когда мы можем использовать митомицин-С, пусть даже офф-лейбл. То есть это должны быть определенные виды глаукомы, определенные клинические ситуации, и также совершенно четко надо обозначить тот круг специалистов, который сможет осуществлять эти аппликации. Что же касается митомицина-С, я анализировала наш опыт его использования. Еще в 1999 г. при В.И. Козлове проводились исследования, была защищена диссертация Ивановой Е.С., и мы получили такой багаж информации за истекший период времени, который позволил нам сделать следующие выводы: во-первых, при техничном использовании митомицина-С, а там есть очень четко регламентированное положение, как использовать его интраоперационно, мы не получали в эксперименте даже следов митомицина-С во влаге передней камеры. Анализ осложнений, который мы видели, показал, что практически все осложнения, (длительная гипотония, кератопатия и т.д.) были связаны в большинстве случаев именно с нарушением использования митомицина-C в ходе операции. Либо это была высокая концентрация, а мы знаем, что она должна быть ни в коем случае не выше 0,4 мг/мл, оптимально 0,25–0,3 мг/мл. Абсолютно все ситуации с осложнениями были связаны с нарушением концентрации использования препарата, и экспозиция была не 3 минуты. Соответственно, в результате получались эти драматичные исходы, о которых Светлана Юрьевна подробно рассказала. Поэтому я бы начала с главного, с определения технологии использования митомицина-C и 5-фторурацила в клинической практике. И, соответственно, необходимо регламентировать наши действия в плане показаний. Поскольку митомицина-С нет у нас, наверное, лет пять, мы широко используем в своей практике 5-фторурацил, его удобно использовать, потому что это уже раствор, готовый к применению, а митомицин-С – порошок 20 мг, и если мы хотим получить 0,3 мг раствора, нам нужно 80 мл жидкости. Это неудобно в операционной, и такое количество нам не нужно даже на целый операционный день. И поэтому, конечно, нужны монодозы и четкое использование в своей деятельности правил применения этого высокотоксичного препарата.

    

    Юрьева Т.Н.: Разрешите, я дополню Татьяну Викторовну. Здесь нужно продолжить идею Андрея Викторовича. Если мы будем использовать монодозы, это должна быть развеска в аптеке, в стерильных условиях, чтобы не было ни в коем случае нарушений дозировки.

    

    Золотарев А.В.: Я бы поставил вопрос шире. Что мы имеем в виду под применением офф-лейбл? Какие последствия организационные и юридические? Наши коллеги за рубежом применяют многие препараты офф-лейбл и не видят в этом проблем. Наличие информированного согласия, а также подписи пациента и врача достаточно для решения юридических вопросов. В нашей реальной практике наличие информированного согласия и даже разрешения этического комитета, особенно локального, и даже федерального уровня, не гарантирует безопасности доктора. И речь идет не о тех ситуациях, когда произошло осложнение, это отдельный разговор, а в тех случаях, когда все было в порядке, пациенту хорошо, клинический результат замечательный, но при проверке документации контролирующими органами выявляется официально зафиксированный в документах факт применения препарата не по назначению. И это чревато проблемами. Применение офф-лейбл в нашей обстановке и применение офф-лейбл у наших коллег за рубежом ведут к различным последствиям. Большую роль играет именно этот вопрос. На митомицине-С свет клином не сошелся. Мы говорили сейчас о VEGF-препаратах, о потенциальных моноклональных антителах к интерлейкинам и других препаратах. То есть все новое всегда окажется офф-лейбл вне зависимости от того, будет ли вред для пациента, может быть вред для доктора, который отважится применить препарат и зафиксировать это в документах.

    

    Юрьева Т.Н.: Андрей Владимирович, вы же главный врач, наверное, лучше всех понимаете, что учреждение не может покупать препарат, идущий как офф-лейбл?

    

    Золотарев А.В.: Да, конечно. Ну, опять-таки, что имеется в виду под офф-лейбл? У нас офф-лейбл – это практически никак, нелегально. В странах, в которых вся эта история длится дольше и чаще учитываются интересы пациентов, а также есть заинтересованность в обеспечении достижения клинического результата, там офф-лейбл – это возможная практика, без тяжелых юридических последствий. Да, здесь встает вопрос перераспределения ответственности. Но, если все оформлено надлежащим образом, применение препарата офф-лейбл вопросов не вызывает. Возникновение осложнений – это другой вариант, здесь появляется вопрос о компенсации ущерба здоровью, морального вреда и т.д. Это вопрос страховок или судебных исков, а вот просто факт использования препарата, оформленного в документации так, как положено, но примененного не по назначению – это уже повод для весьма недоброжелательного внимания контролирующих организаций.

    

    Сидорова А.В.: Я бы хотела продолжить мысль Андрея Владимировича о том, что в мире идет поиск альтернативных препаратов для локального подавления активности пролиферации в нужном нам месте. Существует огромное количество публикаций на эту тему. И мы знаем, что используются иммунодепрессанты, циклоспорины. Также это ингибитор трансформирующего ростового фактора бета, это моноклональные антитела, о чем говорил Андрей Владимирович. То есть поиск идет постоянно, и мне кажется, нет смысла зацикливаться на митомицине-С и 5-фторурациле, потому что по мере развития и изучения новых качеств препаратов появляются новые данные, которые мы можем использовать. И необязательно митомицин-С, хотя все коллеги, которые публикуют на эту тему работы, так или иначе митомицин-С используют как синустрабекулэктомию. Какое-то время эффективность любой АГО сравнивалась именно с синустрабекулэктомией, точно так же эффективность митомицина-С, как золотого стандарт антиметаболитов, постоянно сравнивается с эффективностью анти-VEGF препаратов. И после введения Авастина описываются факторы локального некроза в области подушки и послеоперационного шва. Мне кажется, если наши усилия будут направлены на задействование как ингибиторов пролиферации сразу нескольких препаратов, то, возможно, что-то одно из них нам удастся продвинуть. Мне кажется, что больший охват изучения этих вопросов, возможно, приведет к более быстрому успеху.

    

    Карлова Е.В. (модератор): Я хочу предложить слово глубокоуважаемому Валерию Петровичу, который обладает огромным опытом глаукомной хирургии в самых сложных случаях, а также опытом работы в самых разных управляющих экспертных органах. Какие практические варианты могли бы быть реальными в ближайшее время для нас? На что вы могли бы сделать упор? Это должна быть работа с производителями в отношении соответствующих лекарственных форм и внесения изменений в инструкцию, или же работа над клиническими рекомендациями? Возможно, это могла бы быть инициатива, которая повлияла бы на законодательство?

    

    Еричев В.П.: Я очень внимательно прослушал сегодняшнее выступление и пришел к выводу, что у всех выступающих есть полное понимание существования проблем. А проблемы следующие: длительная необоснованная медикаментозная терапия, снижение хирургической эффективности и причины, приводящие к этому. Самая важная причина – избыточное рубцевание в зоне хирургического вмешательства, блокада вновь созданных путей оттока рубцовой тканью. А вот пути решения этой проблемы очень важны. Я бы не искал какие-то лазейки в правовом поле, для того чтобы сделать легитимным использование того же самого митомицина-C. Я абсолютно согласен с выступающим доктором, что мы как-то зациклились на митомицине-С. Хотя это лишь один из выходов. Дело в том, что среди сегодняшних выступающих есть представители двух федеральных научно-исследовательских центров, которые, как мне кажется, должны были объединить усилия и выступить с инициативой решения этих проблем. Одна из них может быть связана с легализацией использования митомицина-С. Но мы можем столкнуться со сложностями, связанными с производителями, которые не будут заинтересованы в расширении показания для применения митомицина-С в офтальмологической практике. Тогда все наши усилия окажутся тщетными. Мне кажется, другой путь решения этой проблемы – проведение собственных научно-исследовательских работ, которые могли бы расширить ассортимент препаратов, действующих на репаративные процессы. Но важно, чтобы такие исследования логически завершались. Более четверти века назад мы проводили исследования по использованию эндогенных цитокинов для профилактики избыточного рубцевания, и тогда был создан препарат «Суперлимф», который показал неплохие результаты. Но дальше дело не пошло. Несколько лет назад была проведена исследовательская экспериментальная работа, к которой был причастен и Сергей Юрьевич Петров, по использованию протеолитических ферментов той же самой «Лонгидазы» для профилактики избыточного рубцевания, что тоже завершилось на уровне эксперимента. Мне кажется, здесь без хорошо продуманного объединения усилий всех заинтересованных лиц мы не сдвинемся с точки, на которой сейчас находимся. Рассчитывать на помощь Министерства здравоохранения вряд ли стоит. Мы должны объединить свои профессиональные усилия, чтобы как-то изменить эту ситуацию. Я во многом согласен с тезисами, которые прозвучали в выступлении Светланы Юрьевны, которая, как мне показалось, призывала к более обдуманному применению нидлингов, с использованием цитостатиков. Это нередко может заканчиваться печальными исходами, и примеры, которые она привела, очень показательны. И я согласен со многими тезисами, которые были высказаны Татьяной Николаевной. Мы можем, конечно, ограничить здесь себя использованием препаратов офф-лейбл, но это не решение проблемы. Мы должны тиражировать и рекомендовать практическому врачу те подходы, те методики, которые действительно были бы легитимными и эффективными. Что касается клинических рекомендаций, я – ярый противник всех стандартов этих рекомендаций, которые ограничивают творческий подход любого врача при оказании помощи, которые не учитывают конкретную клиническую ситуацию. Там должны быть очень осторожно расписаны детали, которые не вводили бы в заблуждение практического врача, а давали бы более четкие рекомендации. И здесь, еще раз хочу подчеркнуть, без объединения усилий заинтересованных лиц, в том числе и федеральных центров по научным исследованиям, мы не получим должного результата. Мне кажется, такие пути могли бы принести пользу. Это довольно длительная, кропотливая работа, но она перспективная, если усилия будут объединены.

    

    Карлова Е.В. (модератор): В завершение нашего сегодняшнего круглого стола хотелось бы, чтобы уважаемый Назир Сагдуллаевич подытожил и, возможно, обозначил перспективные направления взаимодействия.

    

    Ходжаев Н.С.: Во время выступлений я себе сделал табличку, отметив клеточки положительного и отрицательного клинического и экспериментального опыта, юридической проблемы, необходимости стандартизации, регламента, правового решения. И сейчас, резюмируя таблицу, хочу сказать, что все выступающие согласились с достаточно высокой эффективностью цитостатиков, но при этом с высоким риском осложнений. И здесь уместно обратиться к нашему прошлому опыту и богатому опыту зарубежных коллег.

    В Европейском руководстве по глаукоме содержится четкая рекомендация с высокой доказательностью и убедительностью о выполнение фильтрирующей хирургии при ПОУГ с применением антиметаболитов. Однозначный положительный опыт применения при врожденной, ювенильной, пигментной, неоваскулярной, псевдоэкфолиативной и других рефрактерных формах глаукомы. Использование антиметаболитов, особенно митомицина-C, является потенциально опасным и требует тщательной хирургической техники. Антиметаболиты усиливают неблагоприятные последствия любых неточностей, допускаемых в процессе хирургии. В каждом конкретном случае нужно оценивать факторы риска и необходимость достижения более низкого целевого ВГД и в зависимости от этого подбирать конкретный препарат и его дозировку. Все это свидетельствует о необходимости выработки единого порядка применения препарата в условиях отечественного здравоохранения.

    Я, как и все, безусловно, соглашусь с мнением Валерия Петровича о том, что национальные центры, представители которых принимают участие в круглом столе, должны в рамках своей деятельности изучить проблему. Действительно, в функциях национального центра одним из пунктов прописан анализ работы медицинских организаций в регионах на предмет применения препаратов офф-лейбл. На основании рекомендаций национального центра Минздрав может рассмотреть целесообразность перевода этих препаратов в легитимную зону. Учитывая, что Сергей Юрьевич является представителем Национального центра института Гельмгольца, действительно, целесообразно объединить усилия в этой работе.

    Наши профессиональные сообщества – Общество офтальмологов России, российское глаукомное общество – должны выступить в поддержку рекомендаций Национальных центров о целесообразности выведения цитостатиков из зоны офф-лейбл. Открытым остается вопрос готовности производителей или их дистрибьюторов двигаться в направлении расширения показаний. Следует проанализировать ситуацию по закрепленным территориям, с медицинскими организациями третьего уровня. По нашему опыту, а это три прошедших года, достаточно большое количество областных, республиканских и краевых больниц считают целесообразным пересмотреть отношение к запрету митомицина-С. И именно от них исходило желание стандартизировать, методологически вывести в одну правовую канву этот препарат. Это явилось побуждающим моментом для того, чтобы мы собрались сегодня и в рамках круглого стола обсудили этот вопрос. Поэтому, мое мнение, мы должны проанализировать ситуацию в медицинских организациях третьего уровня двух национальных центров. И если мы получим желание наших региональных коллег работать и иметь доступ к этой методике, то следующий наш шаг – подниматься на уровень наших профильных профессиональных сообществ.

    

    Еричев В.П.: Уважаемый Назир Сагдуллаевич, я разделяю вашу точку зрения и уверен, что мы не должны стоять на месте. И тот путь, который вы сейчас указали, вполне реален. Это наиболее короткий путь для достижения поставленной локальной задачи – сделать легитимным использование цитостатиков, которые мы уже применяем офф-лейбл. Мы, российское глаукомное общество, готовы со своей стороны объединить эти усилия, для того чтобы было получено реальное решение через Министерство здравоохранения.

    

    Ходжаев Н.С.: Уважаемый Валерий Петрович, ваши слова мы воспринимаем как напутствие и начинаем работать и двигаться в этом направлении. Всем большое спасибо за интересное общение. Очень приятно, что нам удалось выйти на единую профессиональную позицию в отношении перспективы применения цитостатиков в хирургии глаукомы в РФ.