Роль ультразвуковой биомикроскопии в диагностике офтальмосидероза

Учреждение РАМН «НИИ глазных болезней РАМН», г. Москва
  
  По данным литературы частота внедрения магнитных инородных тел при травме составляет 85–90 % всех внутриглазных осколков [1]. Размеры инородных тел различны, но среди них преобладают мелкие осколки. При длительном пребывании химически активного инородного тела в оболочках и жидкостях глазного яблока возникает комплекс однотипных дистрофических изменений, наличие которых имеет решающее значение при определении тактики лечения последствий такого рода травм глаза.
  Клинический опыт Р. А. Гундоровой с соавторами показывает, что сидеротические изменения в переднем отделе выявляются в более ранние сроки после травмы при расположении осколка в передней камере, хрусталике или ресничном теле, чем при локализации его в оболочках, особенно заднего отдела глаза. Во всех случаях следует стремиться к возможно раннему извлечению осколка из глаза, так как при далеко зашедшем процессе функции глаза полностью утрачиваются в связи с обильным накоплением солей железа в тканях глаза.
  Однако обнаружение явлений металлоза на I стадии общеизвестными методами клинической диагностики (включая функциональные) фактически невозможно из-за отсутствия каких-либо патологических симптомов. Мелкие размеры внутриглазных осколков зачастую делают их «невидимыми» для традиционных методов рентгенодиагностики, ультразвуковой визуализации и компьютерной томографии. Магнитная резонансная томография противопоказана ввиду возможного смещения магнитного осколка в сильном магнитном поле и, как следствие, повреждения анатомических структур глаза [1]. Прямая визуализация в случае расположения инородного тела в «немой» зоне глаза практически неосуществима.
  На наш взгляд, в таких случаях можно воспользоваться таким ценным методом микровизуализации, каким является ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), разработанная и внедренная в клиническую практику в 1990 году [4, 5].
  
  Цель — изучить возможности ультразвуковой биомикроскопии в определении локализации железосодержащего инородного тела в переднем отделе глазного яблока и оценке патологических изменений, характерных для офтальмосидероза.
  
  Материал и методы. На базе НИИ глазных болезней РАМН было обследовано 3 пациента с клиническими признаками офтальмосидероза. Все 3-е мужчин были направлены к нам для проведения УБМ с целью обнаружения или уточнения локализации инородного тела. У всех в анамнезе была травма глаза. В 2 случаях из 3 традиционные методы диагностики не позволили обнаружить внутриглазных инородных тел, несмотря характерную клиническую картину, с очевидностью указывающую на наличие таковых.
  Ультразвуковую биомикроскопию проводили на фоне эпибульбарной анестезии с применением ультразвукового биомикроскопа OTI HF 35–50 Ultrasound System (UBM) — OTI (Канада). В качестве иммерсионной жидкости использовали физиологический раствор. Применяли аксиальный, меридиональный и тангенциальный алгоритмы сканирования. Частота ультразвукового излучения составляла 35/50 МГц, глубина сканирования — 5х5/15х15 мм, точность измерений — 60/40мкм. Цветовое воспроизведение позволяло лучше визуализировать детали рефлективности. Осмотр дистальных отделов цилиарного тела и периферии сетчатки проводили при боковом отведении взора.
  
  Результаты и обсуждение. Последовательное применение аксиального, меридионального и тангенциального алгоритмов сканирования позволило во всех случаях обнаружить металлические инородные тела. УБМ-картина патологических изменений в анатомических структурах переднего отрезка глаза зависела от стадии развития металлоза и механизма внедрения осколка. Полученные результаты могут быть проиллюстрированы конкретными клиническими примерами.
  Клинический пример 1. Пациент Ф., 24 года, обратился с жалобами на ухудшение зрения правого глаза. Из анамнеза было известно, что получил травму за 1,5 года до обращения (ранение металлическим осколком), за медпомощью не обращался. На основании клинической картины (более темная окраска радужки пораженного глаза, отложения коричневых зерен пигмента под передней капсулой хрусталика, диаметр зрачка 4–4,5 мм) был поставлен диагноз «металлоз глаза?». В результате рентген-диагностики было обнаружено металлическое инородное тело размерами 0,5 х 0,5 х 0,5 мм, локализованное в меридиане 6:20–6:35 часов в цилиарном теле ОД.
  При проведении УБМ было выявлено, что осколок длиной 700 мкм, заостренной формы, располагался в меридиане 6:30 часов на расстоянии 7,8 мм от лимба на внутренней стенке глазного яблока (т. е. не в цилиарном теле, а дистальнее зубчатой линии).
  При анализе сканограмм было обнаружено патологическое повышение рефлективности хрусталика (преимущественно капсульного мешка), а также связочного аппарата, что, на наш взгляд, было вызвано отложением мелкодисперсных частиц железа, характерным для офтальмосидероза. Кроме того, был выявлен частичный дефект связочного аппарата хрусталика, а также ультразвуковые признаки воспалительного процесса в увеальном тракте. Пациент был направлен на хирургическое лечение.
  Клинический пример 2. Пациент В., 37 лет, получил травму левого глаза 6 месяцев назад (со слов, «пыль попала в глаз»), зрение снизилось до правильной светопроекции. При осмотре обнаруживались клинические признаки офтальмосидероза в хрусталике, фиброз стекловидного тела с пигментными клетками. При офтальмоскопии в нижней, наружной и внутренней части — пузыревидная, складчатая отслойка сетчатки.
  В ходе РГ-диагностики и компьютерной томографии инородное тело не было выявлено. В данном случае УБМ стала единственным способом визуализации осколка инородного тела. В меридиане 6 часов на расстоянии 5,8–6,4 мм от лимба визуализировалось гиперрефлектирующее инородное тело (длина около 2 мм, толщина — 0,5 мм, поперечный размер — 2 мм), выступающее в полость глазного яблока.
  Фиброз стекловидного тела с пигментными клетками на сканограмах имел вид мелкодисперсной мути, в полости стекловидного тела от осколка тянулись тяжи помутнений. Были выявлены УЗ признаки локального частичного дефекта связок на 6 часах и осложненной катаракты. Проксимальная граница отслойки сетчатки проецировалась область границы плоской части цилиарного тела.
  Клинический пример 3. Пациент Х., 57 лет, обратился с жалобами на покраснение и боль в правом глазу, ухудшение зрения и изменение цвета радужки.
  Из анамнеза известно, что были эпизоды попадания металлических осколков в роговицу. Клиническая картина острого увеита сочеталась с симптомами офтальмосидероза (охристый оттенок радужки, отложения коричневых зерен пигмента в виде бляшек под передней капсулой хрусталика).
  При УЗ-биомикроскопии 7 часах в области плоской части цилиарного тела был обнаружен гиперрефлективный осколок продолговатой формы длиной 1,2 мм и толщиной — 0,7 мм. Визуализировались УЗ признаки локального фиброза стекловидного тела, частичного дефекта связочного аппарата хрусталика. Профиль цилиарного тела в зоне внедрения инородного тела не был изменен.
  Таким образом, несмотря на ограниченный объем клинических наблюдений, результаты наших исследований позволили продемонстрировать возможности и очевидные преимущества ультразвуковой биомикроскопии в диагностике пациентов с травмой и внедрением мелких железосодержащих инородных тел.
  На наш взгляд, комбинированное использование ультразвуковой биомикроскопии в комплексе с другими стандартными исследованиями дает возможность существенно повысить информативность, надежность и точность диагностики патологических изменений переднего отрезка глаза при офтальмосидерозе.
  
  Выводы:
  1. Метод ультразвуковой биомикроскопии позволяет с высокой точностью определить наличие, размеры и локализацию химически активных инородных тел в переднем отделе глазного яблока. В случае расположения инородного тела в немой зоне глаза, УБМ, фактически, является безальтернативным методом диагностики.
  2. Метод УБМ расширяет возможности диагностики при травме, предоставляя ценную информацию о состоянии хрусталика и его связочного аппарата, увеального тракта в «немой» зоне, периферии сетчатки, а также вторичных изменениях стекловидного тела.
  3. Учитывая тяжелые последствия длительного нахождения железосодержащих инородных тел внутри глазного яблока, для раннего выявления оккультных осколков, рекомендуется включить УБМ (наряду с рутинными методами диагностики) в алгоритм обследования пациентов с проникающей травмой глаза и проводить обследование на этапе доклинических проявлений офтальмосидероза.