Рис. 1. Патогенез ксероза глазной поверхности при синдроме «сухого глаза»
Рис. 2. Схема механизма действия Артелак Баланс
По данным гистологического исследования, лютеин и зеаксантин расположены снаружи и внутри фоторецепторов. Находясь снаружи от фоторецепторов, они улучшают остроту зрения и светочувствительность за счет уменьшения хроматической аберрации при пассивной фильтрации ультрафиолета. Внутри фоторецепторов они связывают активные формы кислорода и тем самым уменьшают повреждение чувствительных тканей свободными радикалами. Описанные свойства каротиноидов позволили предположить, что лютеин и зеаксантин играют большую роль в поддержании здорового состояния макулы.
Компанией «Валеант» на данном симпозиуме были представлены два новых препарата – БАД к пище – Визлея и Окувайт Макс, содержащих высокие дозы лютеина и зеаксантина, а также омега-3, главной отличительной чертой которых явились разные способы приема. Визлея представлен в виде желатиновых капсул, Окувайт Макс – в виде порошка в стиках, не требующего запивания водой.
Первым выступил Владимир Всеволодович Бржеский с сообщением «Возможности витаминов в лечении ксероза глазной поверхности». Он рассказал, что в 2017 г. сообщество специалистов по глазной пленке и глазной поверхности (ГП) (DEWSII, 2017) пересмотрели концепцию данной болезни и предложили обновленное определение. ССГ – это мультифакториальное заболевание глазной поверхности, характеризующееся нарушением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся симптомами, среди которых нестабильность слезной пленки, ее гиперосмолярность, воспаление глазной поверхности и ее повреждение, а также нейросенсорные нарушения играют этиологическую роль.
Нейропатическая боль (кератоневралгия) отражает поражение соматосенсорной системы и может привести к восприятию боли в отсутствии клинических объективных признаков повреждения эпителия ГП и не является достоверным признаками ССГ. «Кератоневралгию» при ССГ часто описывают как «боль без сухих пятен». Однако длительно протекающей ССГ с повреждением поверхностного субэпителиального нервного слоя роговицы может привести к соматосенсорной и сенсибилизации с последующей невропатической болью, на фоне гипостезии роговицы.
Гиперосмолярность слезной пленки инициирует воспалительный процесс, что стимулирует повреждение клеток эпителия роговицы и конъюнктивы, поражение бокаловидных клеток и дефицит гликокаликса. Нарушается стабильность и гомеостаз прероговичной слезной пленки, что клинически проявляется эпителопатией роговицы. Нередко пациенты предъявляют обильную субъективную симптоматику при незначительных объективных изменениях.
Стимуляция каскада воспалительных реакций в эпителии ГП с участием МАР -киназы, выработкой воспалительных цитокинов и ММРs ведет к развитию оксидативного стресса, которое вызывает повреждение белков, жиров и углеводов, нарушая клеточную функцию, и приводит к апоптозу клеток эпителия глазной поверхности (рис. 1).
Для снижения оксидативного стресса в тканях ГП, по мнению профессора Бржеского, наиболее целесообразно использование слезозаместителя Артелак Баланс, обсепечивающего двойное увлажнение и антиоксидантную защиту клеток эпителия роговицы и конъюнктивы (рис. 2). Содержащийся в его составе витамин В 12 имеет высокую биологическую активность и принимает участие в белковом, углеводном и липидном обменах, способствует регенерации тканей и усиливает синтез миелина. В качестве дополнительной поддержки терапии оксидативного стресса рекомендовано назначение Окувайт Форте перорально по 1 таблетке 1 раз в день в течение месяца.
В заключении своего доклада, доктор Бржеский заявил, что в основе успешного лечения больных с ССГ лежит комплексный подход, сочетающий в той или иной комбинации мероприятия, способствующие выходу из порочного круга, воздействующие на гиперосмолярность слезы, нестабильность слезной пленки, возникновение воспаления и апоптоза (рис. 3). Данные мероприятия должны включать инстилляции «искусственных слез», противовоспалительную, иммуносупрессивную, метаболическую и противоаллергическую терапии, обтурацию слезовыводящих путей и лечение осложнений ксеротического процесса и сопутствующей патологии.
Игорь Анатольевич Лоскутов выступил с сообщением на тему «Системный обзор нутрицевтиков в лечении глаукомы и ВМД».
Известно, что ВМД у больных с ПОУГ имеются особенности клинического течения, характеризующиеся увеличением доли сухой формы ВМД по мере прогрессирования глаукомного процесса и превалированием атрофической формы ВМД при всех стадиях ПОУГ. Происходит снижение толщины нейросенсорной сетчатки, слоя ГКС и толщины хориоидеи (рис.4). Некомпенсированный систоло-диастолический перфузионный дефицит влияет на увеличение риска ишемического поражения ткани макулы с прогрессированием атрофических изменений и возможностью усугубления течения глаукомной нейропатии.
Следует указать, что для ВМД и ПОУГ характерны идентичные изменения – снижение чувствительности сетчатки даже на фовеолярные раздражители, как ранний признак глаукомы, и общие факторы риска возникновения данных патологий: генетическая предрасположенность, повышение уровня холестерина, УФ воздействие, коронарные болезни сердца.
Исходя из вышеупомянутого, профессор Лоскутов отметил, что, следовательно, и лечение ВМД и ПОУГ ранних стадий будет практически будет иметь общие точки соприкосновения, например, использование нутрицевтиков.
Несмотря на должную разницу в составе БАДов для лечения ПОУГ и ВМД, одними и теми же компонентами остаются лютеин и зеаксантин – два желтых пигмента, защищающих сетчатку от УФ излучения.
Игорь Анатольевич в своем выступлении представил обзор различных составов витаминно-минеральных комплексов, применяемых в качестве дополнительного лечения при глаукоме для поддержания высокой остроты зрения, содержащих каротиноиды (лютеин, зеаксантин, бета-каротин), антицианы, витамины B1, B2, B6, B12, С, Е, минералы Mg, Cu, Se, Zn в различных дозировках. Он сделал акцент на том, что представленные комбинации нутрицевтиков не влияли на уровень внутриглазного давления (ВГД), а по данным некоторых исследований даже способствовали его снижению на 1,0-1,9 мм.
Рис. 5. Нутрицевтики в лечении офтальмопатологии
Рис. 6. Роль витаминов группы В в защите и улучшении работы нервных структур зрительного анализатора
Если речь идет о сухой форме ВМД, то целесообразнее всего будет назначение БАД к пище Окувайт Форте, содержащего лютеин и зеаксантин в дозировках 6 мг и 0,5 мг, соответственно. Таблетки с технологией микрокапсулирования способствуют постепенному высвобождению активных веществ, что свою очередь, позволяет лучшему усвоению и снижению нагрузки на ЖКТ (рис. 5).
При наличии у пациента таких патологий как глаукома, ВМД, диабетическая ретинопатия или их сочетании необходимы большие резервы для сохранения остроты зрения и нужны большие дозировки и разнообразие компонентов в составе нутрицевтиков для поддержания работы нервной системы и сосудов глаз. В связи с этим, целесообразно назначение БАД в пище «Визлея», содержащего в своем составе лютеин и зеаксантин в дозировках 10 и 0,5 мг, соответственно, что при длительном приеме способствует поддержанию высокой остроты зрения. Троксерутин(флавоноид) в его составе помогает стабилизировать клеточные мембраны, что препятствует разрушению клеток кровеносных сосудов, уменьшает проницаемость и ломкость капилляров глазного дна. витамины группы В для улучшения нервной проводимости и омега-3 для защиты от возникновения преждевременных дегенеративных изменений. Витамины группы B (B1, B2, ниацин, B6, фолиевая кислота и B12) необходимы для необходимы для улучшения функциональной работы нервной системы и регенерации волокон нервных клеток (рис. 6). Витамины Е, С, микроэлементы селен, цинк, магний и медь помогают снизить воздействие вредных факторов и сохранить зрение, дополнительно способствуют укреплению кровеносных сосудов. Омега-3 кислоты могут помочь защитить глаза взрослого человека от развития возрастных дегенеративных изменений сетчатки. Визлея принимается 1 раз в день, что очень удобно для пациентов.
Следующий докладчик – Наталия Владимировна Майчук - представила сообщение на тему «Комплексный подход к ведению пациентов со сверхвысокой миопией».
Анализ мировой литературы демонстрирует уверенный рост распространенности миопии, при этом в некоторых регионах она уже достигает 96,5%. Исследователи предсказывают, что к 2050 году около половины населения мира (около 5 миллиардов человек) скорее всего будут иметь миопическую рефракцию, при этом 20% будет приходиться на миопию сверхвысокой степени (СВМ) (рис. 7).
Зачастую, наиболее удобным способом оптической коррекции для данной группы пациентов является контактная в силу ее эстетичности, независимости от погодных условий, отсутствия анизейконии и ограничений при занятиях спортом.
Однако более половины пациентов, длительно использующих КЛ, не менее одного раза в день испытывают признаки ССГ. В результате исследований, проведенных отечественными офтальмологами, на фоне ношения мягких контактных линз (МКЛ), было установлено уменьшение объема слезной пленки, истощения липидного и муцинового слоев, снижение слезопродукции на 30% и уменьшение времени разрыва слезной пленки (ВРСП) на 7-27% (Егорова Г.Б., Федоров А.А., 2011).
Большинство пациентов кераторефракционной хирургии пользуются МКЛ и степень предшествующей операции кератопатии, несомненно, могут повлиять на ее исход. В связи с этим Наталия Владимировна отмечает, что необходимо оценить степень изменения глазной поверхности (ГП) до кераторефракционной операции (КРО) и скорректировать ее состояние с помощью патогенетически-ориентированного лечения.
У пациентов с легкой степенью кератопатии, с жалобами на «дискомфорт» и «сухость» в конце дня, без признаков гиперосмолярности, для восстановления ГП достаточно отмены КЛ на 2 недели с последующей сменой типа КЛ или проведением КРО и обязательным назначением слезозаместителей низкой вязкости 3-4 раза в день (Артелак Всплеск), а также гелевые формы на ночь (Корнерегель).
При кератопатии средней степени, сопровождающегося субъективными жалобами на «сухость» глаза в течение всего дня и признаками умеренной гиперосмолярности, рекомендованы отмена КЛ не менее, чем на 1 месяц, назначение стероидных противовоспалительных средств (СПВС) 4 раза в день, а также слезозаместители с репаративным и осмолярным действием без консервантов (Артелак Баланс, 4 раза в день в течение 1 месяца) в сочетании с гелевыми репарантами (Корнерегель на ночь в течение 1 месяца).
При кератопатии тяжелой степени, характеризующейся изменениями дегенеративно-воспалительного характера во всех слоях роговицы, гиперосмолярностью слезы и устойчивой негативной субъективной симптоматикой, рекомендован полный отказ от ношения КЛ, назначение гелевых репарантов (Корнерегель 3 р/д и на ночь в течение 2-3 месяцев, СПВС (в т.ч. в разведении) 4 р/д в течение 2-3 недель с переводом на Циклоспорин А дважды в сутки в течение 6-12 месяцев.
Наталия Владимировна также коснулась нерефракционных аспектов СВМ – миопической макулопатии (ММП), факторами риска развития которой являются большой передне-задний размер (ПЗР) глазного яблока, миопическая стафиллома, возраст, женский пол. При ПЗР более 26 мм риск развития диффузной хориоретинальной атрофии повышается на 43,9%, очаговой атрофии – 24,4% (рис. 8).
Докладчик отметила, что нарушение баланса между скоростью реакций свободно радикального окисления и активностью антиоксидантных систем является важным фактором в развитии осложненной формы миопии. Как известно, значительную роль в антиоксидантной системе организма играют микроэлементы и витамины. Доказано, что при миопии изменение биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза связано с нарушением обмена, в первую очередь цинка. Цинк необходим для синтеза основного белка, входящего в состав склеральной оболочки глаза, – коллагена.
Существуют ли методы профилактики возникновения и прогрессирования ММП? На сегодняшний день на рынке представлен новый БАД к пище - Окувайт МАКС, который включает в себя ферментативные и неферментативные антиоксиданты. Ферментативные антиоксиданты представлены супероксид дисмуразой, каталазой, глутатионпероксидазой, в сочетании с коэнзимами медью, цинком и селеном. Неферментативные - витаминами А, С, Е, глутамином, меланином, лютеином и зеаксантином.
Лютеин и зеаксантин (10 и 2 мг, соответственно), входящие в его состав, играют важную роль в защите фоторецепторов сетчатки, защищают ее от агрессивного воздействия света и оксидативного повреждения, способствуя высокой остроте зрения и снижению выраженности хроматических аберраций.
Доктор Майчук отметила, что особенностью витаминно-минерального комплекса Окувайт Макс является то, что он представлен в виде порошка в стиках, не требующего запивания и особенно удобен для лиц, испытывающих трудности при глотании. Пациенты отметили, что он имеет довольно приятный вкус, и они бы его рекомендовали своим близким и знакомым.
Таким образом, доктор Майчук в своей лекции показала, что наряду с рефракционными проблемами СВМ, успешно решаемыми методами роговичной и интраокулярной рефракционной хирургии, нерефракционные аспекты требуют пристального влияния, углубленного обследования и мониторинга в течение всей жизни. Применение нутрицевтиков, содержащих каротиноиды, витамины с антиоксидантной активностью и микроэлементы, направленных на увеличение оптической плотности макулярного пигмента и защиту структур глазного дна от оксидативного поражения, может быть рекомендовано пациентам с ПЗР выше 26 мм в качестве профилактики возникновения и прогрессирования миопии.
Завершил программу симпозиума профессор Измайлов Александр Сергеевич с выступлением на тему «Современные подходы к ведению возрастной макулярной дегенерации».
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – это дегенеративное заболевание сетчатки, которое может приводить к необратимому ухудшению центрального зрения. ВМД является лидирующей причиной слепоты у пациентов старше 50 лет.
Ежегодно ВМД диагностируется у 100 000 человек. По мере отмечающегося роста продолжительности жизни численность пациентов с ВМД будет неуклонно расти (рис. 9).
Существуют сухая, влажная формы и поздняя стадия (исход ВМД). Наиболее поддающейся терапии является сухая форма ВМД. По классификации AREDS (2001) она представляет собой промежуточную стадию и характеризуется множеством друз среднего размера, по крайней мере, одна большая друза (диаметром более 125 мкм) или географическая атрофия, не затрагивающая центральной ямки. Пациенты с данными изменениями уже нуждаются в лечении. Александр Сергеевич особенно отметил, что мало назначить лечение препаратом, нужно знать, насколько он биодоступен.
Ссылаясь на исследования POLA (2006), LUNA (2007), CARMA (2009) AREDSII (2006-2013), было доказано, что при начальной стадии ВМД лютеин и зеаксантин улучшают функции желтого пятна при начальной ВМД: достоверно улучшается острота зрения и контрастная чувствительность через 36 мес (CARMA, 2009) (рис.10). Добавление к рациону 12 мг лютеина и 1 мг зеаксантина в виде эфиров, 120 мг витамина С, 17,6 мг витамина Е, 10 мг цинка и 40 мг селена (2 таблетки Окувайт Лютеина) приводит к значительному повышению оптической плотности макулярного пигмента в радиусе 0,5 градусов от центра сетчатки у большинства лиц, включая больных ВМД (LUNA,2007) (рис. 11).
По мнению Александра Сергеевича, на сегодняшний день из препаратов (БАД к пище), представленных на рынке, содержащих лютеин и зеаксантин, особого внимания заслуживают препараты Визлея, Окувайт Форте и Окувайт МАКС.
В составе Окувайт Форте содержится меньшая дозировка лютеина (6 мг) и зеаксантина (0,5 мг), по сравнению с другими вышеперечисленными препаратами, однако, благодаря технологии микрокапсулирования увеличена биодоступность препарата, что позволяет уменьшить потенциальный вред от высоких доз для некоторых пациентов. Визлея содержит более расширенный состав витаминов и минералов, а также более высокую дозировку лютеина и зеаксантина (10 и 0,5 мг, соответственно). Оба препарата принимаются 1 раз в день.
Для удобства пациентов и большей биодоступности был представлен БАД к пище Окувайт Макс, отличающийся тем, что выпускается в стиках и представляет собой порошок, не требующий запивания (рис.12).
Профессор Измайлов резюмировал, что для эффективного лечения сухой формы ВМД необходимо сочетание в препарате антиоксидантов (витамины, минералы, глютатион, ресвератрол), макулярных пигментов (лютеина и зеаксантина), омега-3 жирных кислот и полифенола.
Целью данного сателлитного симпозиума стало ознакомление аудитории с ролью витаминов в решении офтальмологических задач, обсуждение современных подходов в лечении и диагностике различных заболеваний органа зрения, а также с потенциалом компании «Валеант» в обеспечении необходимыми препаратами в зависимости от типа офтальмопатологии.
