Роль витрэктомии в диагностике первичной витреоретинальной лимфомы (клинический случай)

    Актуальность

    Первичная витреоретинальная лимфома (ПВРЛ) — злокачественная опухоль сетчатки и стекловидного тела, которая относится к первичным лимфомам центральной нервной системы (ЦНС). ПВРЛ может протекать изолированно или в сочетании с поражением головного и спинного мозга, а также их оболочек. В 60–90 % случаев изолированных форм опухоли в течение 2–2,5 лет при отсутствии лечения наблюдается вовлечение в патологический процесс ЦНС, что является прогностически неблагоприятным исходом. До 80 % случаев ПВРЛ носит двусторонний характер поражения. Гистологически в подавляющем большинстве случаев опухоль является диффузной В-крупноклеточной лимфомой [1–5]. Клиническая картина ПВРЛ носит название «маскарадный синдром», так как проявления схожи с проявлениями увеитов. Поэтому при подозрении на данную опухоль необходимо проводить верификацию диагноза [6–8].

    В литературе описано несколько основных способов получения биопсийного материала для верификации ПВРЛ с помощью гистологического, иммуногистохимического исследований, полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммуноферментного анализа и проточной цитометрии. К ним относятся диагностическая витрэктомия (аспирация стекловидного тела иногда в сочетании c трансвитреальной биопсией), тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) стекловидного тела и/или хориоретинального комплекса и забор водянистой влаги передней камеры через парацентез [9–].

    Транссклеральная (наружная) хориоретинальная биопсия носит исторический характер и не применяется из-за риска серьезных осложнений [14].

    На данный момент «золотым стандартом» биопсии (аспирации) стекловидного тела является диагностическая витрэктомия pars plana с использованием оборудования 23, 25 и 27 G [9, 15]. В большинстве случаев порт для инфузионной подачи устанавливается, но не включается до завершения «аккуратной» биопсии, чтобы избежать разбавления образца. Еще две склеростомии выполняются в верхне-внутреннем и верхне-наружном квадрантах (для витреотома и осветителя). Образец берется с помощью ручной аспирации в шприц через отсоединенную линию аспирации.

    При активированных резах необходимо подойти максимально близко к пораженной сетчатке кончиком витреотома, при этом ассистент производит аспирацию стекловидного тела объемом 0,5–1,0 мл путем подтягивания поршня шприца [9]. Важно отметить, что увеличение частоты резов не влияет на количество жизнеспособных клеток лимфомы [16]. Из осложнений могут возникнуть гемофтальм, отслойка сетчатки и сосудистой оболочки, пролиферативная витреоретинопатия, эндофтальмит [9]. При проведении диагностической витрэктомии на факичном глазу при заборе большого материала есть риск развития гипотонии и повреждения хрусталика. Также в литературе встречается описание распространения лимфомы через склеростомный порт в эпибульбарное пространство [17]. В случае низкой информативности прибегают к витрэктомии в сочетании с трансвитреальной биопсией [10, 11, 18, 19].

    Основное показание — отсутствие патологических изменений в биоптате при множественных витрэктомиях. Так как клетки лимфомы экспрессируют специфические лиганды, позволяющие им возвращаться к клеткам ретинального пигментного эпителия (РПЭ), то основной массив инфильтрации обычно локализуется субпигментно.

    Поэтому биопсийный материал необходимо брать максимально близко к РПЭ. Субретинально на вершине очага зачастую располагаются некротические ткани, поэтому важно производить забор на границе между «здоровой» сетчаткой и опухолевым очагом, а не в центре очага. В области биопсии сосуды сетчатки обрабатывают эндокаутером, чтобы ограничить последующее кровотечение. Затем разрезаемая область сосудистой оболочки очерчивается диодным лазером или диатермией по всей области. Сетчатка и сосудистая оболочка разрезаются до склеры с помощью вертикальных режущих сегментарных ножниц. Для извлечения образца через расширенную склеротомию используется канюля или пинцет с мягким наконечником, особенно если образец большой. Место биопсии обрабатывается эндолазером с последующей тампонадой газом длительного действия или силиконовым маслом. Осложнения включают катаракту, отслойку сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело, кровоизлияние в сосудистую оболочку, пролиферативную витреоретинопатию и эндофтальмит [9]. ТИАБ используется редко из-за низкой информативности и риска серьезных осложнений [9].

    В последнее время стали появляться работы о способах менее инвазивного получения биопсийного материала для верификации ПВРЛ — аспирации водянистой влаги передней камеры глаза через парацентез с последующим ПЦР исследованием на ген MYD88, что требует дальнейшего изучения [12, 13].

    Цель

    Цель данной работы — осветить практическую значимость витрэктомии как основного способа получения стекловидного тела для верификации ПВРЛ, а также оценить результаты проведенного лечения спустя 6 месяцев.

    Материал и методы

    Пациентка Е., 76 лет, в феврале 2023 г. обратилась за помощью в ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова» с направительным диагнозом «хронический вялотекущий увеит неясной этиологии». Жалобы были на снижение зрения правого глаза в течение 6 месяцев и низкое зрение левого глаза в течение 5 лет. Из анамнеза известно, что в 2018 г. по месту жительства на левом глазу была диагностирована неоваскулярная форма ВМД, проводились интравитриальные инъекции афлиберцепта в режиме «pro re nata». С 2019 г. по поводу глаукомы в оба глаза назначена фиксированная комбинация ингибитора карбоангидразы и бета-адреноблокатора. В 2020 г. на левом и в 2022 г. на правом глазу выполнены факоэмульсификации катаракт с имплантацией ИОЛ. Наследственность по онкологическим и офтальмологическим заболеваниям не отягощена. При обращении острота зрения правого глаза — 0,01 эксцентрично, левого глаза — движение руки у лица. Поле зрения правого и левого глаза сохранено в пределах 40–50º парацентрально, преимущественно в верхней половине. Роговично-компенсированное давление 17 и 23 мм рт. ст (соответственно на правом и левом глазах). На основании диагностических критериев (по данным биомикроскопии — преципитаты на эндотелии роговицы, клеточная опалесценция передней камеры (эффект Тиндаля), в стекловидном теле выраженные плавающие помутнения по типу «северного сияния», «нитей жемчуга» [20, 21]; по данным офтальмоскопии, интра- и субретинальные желто-белые, оранжево-желтые и кремовые инфильтраты, склонные к слиянию, «шкура леопарда» [22]; по данным УЗИ, «лимфомное тело», отслойка сетчатки, инфильтрация хориоретинального комплекса [23]; по данным ОКТ, гиперрефлективные инфильтраты в виде узелков или полос в нескольких зонах: эпиретинально, интраретинально, субретинально и непосредственно под РПЭ, отслойка нейроэпителия и РПЭ, волнистый профиль РПЭ [24–26]; при исследовании аутофлюоресценции — зернистый паттерн [25, 27]) была заподозрена билатеральная витреоретинальная лимфома. Лабораторные и инструментальные методы общесоматического исследования данных за поражение ЦНС и системность процесса не выявили. Поскольку диагнозы «увеит» и «метастаз в хориоидею» были исключены, а данных за поражение ЦНС не было получено, для подтверждения диагноза «витреоретинальная лимфома» требовалась верификация. С целью получения материала для ПЦР-исследования на В-клеточную клональность была выполнена частичная витрэктомия с биопсией стекловидного тела правого глаза. Перед выполнением операции пациентке была проведена обработка операционного поля йодопироном и местная анестезия путем инстилляции в конъюнктивальную полость раствора инокаина. На 3 и 9 часах в 4 мм от лимба введены 2 порта 27 G. В витреальную полость введены витреотом и световод. Над очагом на 12 часах выполнен забор стекловидного тела в объеме 1 мл через отсоединенную линию аспирации. Подключена инфузия BSS. Произведено восстановление офтальмотонуса. Порты извлечены.

    В местах склеростомии выполнена криопексия. Произведена инстилляция антибактериального препарата. Наложена асептическая повязка. В раннем и позднем послеоперационном периоде без осложнений. Биопсийный материал был помещен в пробирку Эппендорфа, направлен в ФГБУ «НМИЦ гематологии» для проведения дальнейшего исследования при соблюдении температурного режима (+4 °C).

    Результаты

    Молекулярно-генетическое исследование В-клеточной клональности по генам тяжелой цепи IgH и выявление мутации гена MYD88 подтвердили диагноз первичной изолированной билатеральной витреоретинальной лимфомы. Пациентке была проведена радиотерапия на оба глаза в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко» с положительным эффектом. Острота зрения правого глаза повысилась до 0,3, острота левого глаза — до 0,05, отсутствовали признаки переднего увеита, наблюдалась прозрачность внутриглазной жидкости и стекловидного тела обоих глаз. На глазном дне правого глаза выявлена полная резорбция в области периферических очагов, утолщение РПЭ, щелевидная ОПЭ, дезорганизация слоев сетчатки без признаков интраретинальной жидкости. На левом глазу снизился интраретинальный отек, прилегла ОНЭ. На данный момент пациентка проходит курс химиотерапии ревлимидом.

    Для точной постановки диагноза ПВРЛ необходимо выполнять диагностическую витрэктомию, что позволит своевременно провести лечение, тем самым улучшить прогноз и качество жизни пациентов.