Роль витреоретинального соединения в патологии заднего отрезка глаза и способы отделения задних гиалоидных слоев стекловидного тела

Патологические процессы, развивающиеся в области соединения внутренней пограничной мембраны сетчатки (ВПМ) и задних гиалоидных слоев стекловидного тела (ЗГС СТ), играют большую роль в развитии заболеваний заднего отрезка глаза [1, 2, 18].
Принято считать место контакта ЗГС СТ и ВПМ сетчатки витреоретинальным соединением [2].
ВПМ образует десятый слой сетчатки и располагается на границе со стекловидным телом. ВПМ является единственной истинной мембраной сетчатки. В образовании ВПМ участвует как сетчатка, так и стекловидное тело. Состоит мембрана из четырех элементов: 1) коллагеновые волокна и 2) протеогликаны (главным образом, гиалуроновая кислота) стекловидного тела; 3) базальная мембрана; 4) плазматическая мембрана мюллеровских клеток, возможно, и других глиальных клеток сетчатки. Электронно-микроскопически установлено, что коллагеновые волокна стекловидного тела, погруженные в протеогликаны, вплетаются в базальную мембрану глиальных клеток [12]. В работе Foos R. по электронно-микроскопическому изучению витреоретинального соединения на трупных глазах было показано, что ВПМ включает в себя истинную базальную мембарну (lamina densa), которая имеет толщину около 600 ангстрем. Пластина отделяется от клеточных мембран однородным электронно-чувствительным пространством (lamina rara) толщиной около 400 ангстрем (рис. 1). Витреальная поверхность ВПМ гладкая, в то время как ретинальная — неровная, согласно неправильному профилю мюллеровских клеток [8].

СТ (corpus vitreum) представляет собой прозрачный бесцветный гель, выполняющий стекловидную камеру (camera vitrea). Витреальный гель состоит из переплетающейся сети молекул гиалуроновой кислоты и коллагена II, IX, XI типов [6].
Исследования Wоrst c соавт. (1977), Махачевой З.А. (1994) показали, что стекловидное тело имеет определенную структуру, включающую два канала (оптико-цилиарный и лентико-макулярный) и три ряда цистерн.
ЗГС СТ, или задний отдел СТ, представляет собой широкую полосу уплотнения коллагеновых волокон, расположенных параллельно ВПМ. В области основания СТ коллагеновые волокна расположены перпендикулярно к сетчатке [14].
Прочность витреоретинального соединения определяется, с одной стороны, проникновением витреальных фибрилл во ВПМ сетчатки [10], а с другой стороны — наличием фибронектина и ламинина, которые предположительно являются основными адгезивными гликопротеинами экстрацеллюлярного матрикса [17]. Клинически и патоморфологически установлено, что наибольшую прочность витреоретинальное соединение приобретает в областях истончения ВПМ: основание СТ, область диска зрительного нерва (ДЗН), по ходу ретинальных сосудов и в макулярной области [16].
При различных заболеваниях заднего отрезка глаза, как, например, отечно-гемморагическая форма диабетической ретинопатии (ОГФ ДР), персистирующее витреоретинальное прилежание приводит к патологическим изменениям в ЗГС СТ.
Кроме того, ЗГС СТ, в том числе и при диабетической ретинопатии, являются субстратом для роста новообразованных сосудов и пролиферативной ткани, что, в свою очередь, резко утяжеляет течение болезни [4]. В работах Сдобниковой С.В. (1996, 1997), посвященных хирургическому лечению пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), было показано, что основным анатомическим объектом при витрэктомии по поводу ПДР является именно задняя гиалоидная мембрана, которая соответствует ЗГС СТ [5].
Особого внимания для понимания важности витреоретинальных взаимоотношений в патогенезе заболеваний заднего отрезка глаза заслуживает тот факт, что в глазах с имеющейся задней отслойкой СТ не развивается пролиферативная диабетическая ретинопатия [3, 5], кроме того, у больных с ОГФ ДР после возникновения спонтанной ЗОСТ не наблюдается прогрессирования отечно-гемморагических изменений в сетчатке, не развивается неоваскуляризация и даже отмечается уменьшение отека сетчатки с улучшением зрительных функций [26].
При таком тяжелом заболевании заднего отрезка глаза, как идиопатические макулярные разрывы (ИМР), прилегающим ЗГС СТ отводится ведущая роль в патогенезе формирования сквозного макулярного дефекта. Интересен тот факт, что риск возникновения макулярного разрыва при наличии ЗОСТ меньше 1%.
Таким образом, в настоящий момент при ряде витреоретинальных заболеваний (ОГФ ДР, ИМР, эпиретинальный фиброз, отслойка сетчатки, травмы глаза) проводятся попытки удаления практически прозрачного интактного СТ, причем основным анатомическим объектом являются задние кортикальные слои СТ.
Методы отделения заднего гиалоидного слоя стекловидного тела от внутренней пограничной мембраны сетчатки Считается общеизвестным, что при выполнении витрэктомии на интактном СТ, в условиях полного его прилежания к сетчатке, наибольшую трудность представляет удаление ЗГС от ВПМ. По мнению многих авторов, данная процедура, выполняемая в непосредственной близи от сетчатки, отличается особой деликатностью и вызывает даже у опытных витреоретинальных хирургов наибольшие затруднения [1, 20]. Трудность удаления ЗГС СТ, с одной стороны, связана с их интимным прилежанием к пограничной мембране сетчатки по всей площади сетчатки, а с другой стороны — с трудностью визуализации. Последнее связано с тем, что в СТ, когда пролиферативные изменения либо отсутствуют, либо выражены минимально, т.е. наличие пролиферативной ткани может быть установлено только с помощью патоморфологических исследований, прозрачный задний гиалоид практически не видим. Вследствие этого хирург не может адекватно визуально контролировать и дозировать хирургические манипуляции в непосредственной близи от сетчатки.
Способы механической индукции ЗОСТ
При анализе литературы мы встретили описание различных методик удаления ЗГС СТ с помощью эндовитреальных инструментов.
Han, Abrams с соавт. (1988) предложили два способа индукции интраоперационной отслойки ЗГС СТ в случаях полного прилежания последнего к поверхности сетчатки.
Обе методики используются после выполнения центральной витрэктомии. Первый способ, названный авторами «аспирация», заключается в использовании металлической аспирационной конусовидной канюли. Второй метод, названный авторами «острое рассечение», может применяться в тех случаях, когда не удается достичь отделения ЗГС СТ, применяя первый способ [19]. В 1991 г. Mein и Flynn для отслоения ЗГС СТ при выполнении витрэктомии по поводу угрожающих ИМР (1 стадии по классификации Gass) предложили использовать аспирационную канюлю, в рабочий торец которой встроена силиконовая трубочка соответствующего диаметра [15].
Интересная методика была предложена Vander и Kleiner (1992). Авторы для интраоперационной индукции ЗОСТ использовали биполярный, внутриглазной диатермический зонд, который вводился в полость глаза после выполнения центральной витрэктомии.
Лыскин П.В. (2009) предложил использовать метод гидроинъекционной деламинации ЗГС СТ. После выполнения срединной витрэктомии вводилась канюля, и под действием тока жидкости осуществлялась гидросепарация СТ от ВПМ.
Известные методы «механической» индукции ЗОСТ, хотя и позволяют практически во всех случаях добиться во время операции отделения ЗГС СТ от поверхности сетчатки, имеют достаточно высокий риск развития ятрогенных осложнений, сложны в исполнении и требуют очень высокой квалификации хирурга.
Способы биохимической индукции ЗОСТ
Альтернативным методом отделения заднего гиалоида, как показал ряд экспериментальных исследований, является биохимическая индукция задней отслойки СТ, или «фармакологический витреолизис» (Sebag J., 1998). Данная методика предполагает эндовитреальное введение различных химических агентов, которые, воздействуя на СТ и витреоретинальное соединение, могут приводить к разжижению СТ и формированию ЗОСТ. Первоначально считалось, что данные знания будут дополнением и помощью в хирургии при лечении витреоретинальной патологии. Однако есть надежда на то, что новая форма терапии сможет в один день вытеснить хирургию благодаря достижению положительного эффекта путем изменения организации молекул СТ с целью уменьшения или устранения его роли в развитии заболевания [24].
Все используемые ферментативные агенты с целью индукции ЗОСТ, в зависимости от механизма действия на субстрат, можно разделить на специфические и неспецифические.
Хондроитиназа является ферментом, специфически лизирующим хондроитинин сульфат — гликопротеин, который, предположительно, играет роль в поддержании гелеобразного состояния СТ [25]. Quiroz с соавт. (1984) показали, что данный фермент не вызывает ни разжижения СТ, ни ЗОСТ. Также имеются данные о том, что хондроитиназа вызывает ослабление связи между фоторецепторами и пигментным эпителием [29]. Гиалуронидаза также относится к высокоспецифичным ферментам. Первые экспериментальные работы были выполнены Stankiewicz (1974). Однако исследования в данной области показали, что введение гиалуронидазы в СТ кролика вызывает локальный отек сетчатки, а ЗОСТ наблюдалось в 80% лишь спустя 5 недель после введения [19]. Также имеются данные о том, что гиалуронидаза вызывает ослабление связи между фоторецепторами и пигментным эпителием [29].
Несомненный интерес вызывают работы in vitro по исследованию эндовитреального действия DISPASE — нейтральной протеазы, получаемой от Bacillus polymyxa [27]. Данный фермент способен расщеплять базальные мембраны различных тканей. DISPASE действует на 4-й тип коллагена и фибронектин, в то время как другие компоненты экстрацеллюлярного матрикса, такие как ламинин, коллаген 5 и 7 типа, устойчивы к действию данного фермента [27].
К неспецифическим ферментам относится плазмин. Известно, что плазмин обладает фибринолитической активностью, способен гидролизировать коллаген IV типа [28].
Также плазмин, опосредуя фибринолитический процесс, может играть роль в разрушении гликопротеиновых компонентов базальных мембран, в том числе ламинина и фибронектина. Таким образом, действие плазмина на содержащиеся в витреоретинальном соединении ламинин и фибронектин может в итоге приводить к ослаблению адгезии ЗГС СТ к ВПМ и соответственно к возникновению ЗОСТ [13, 28]. На данном теоретическом предположении и основаны экспериментальные исследования по интравитреальному введению плазмина с целью индукции ЗОСТ.
Однако производство аутологического плазмина — это трудоемкий и длительный процесс, который не гарантирует биологической чистоты полученных образцов, материально затратный, и поэтому такой путь производства плазмина не нашел широкого применения в клинике. Получение рекомбинантного плазмина тоже представляется сложным из-за большого размера молекулы, плохо укладывающуюся в нативную структуру in vitro (рис. 2).
Этим обусловлена естественная потребность в производстве различных модифицированных форм плазминогена и его фрагментов [21].
С этой целью был получен микроплазмин. Микроплазмин — рекомбинантный белок, являющийся ферментативной половиной плазмина без крингл-доменов (каталитический домен) (рис. 3). Его энзимная активность схожа с деятельностью ферментов плазмина, но благодаря меньшим размерам молекулы микроплазмина его эффективность становится выше. Начиная с 2004 г. в ряде экспериментальных работ была показана высокая способность микроплазмина при эндовитреальном введении индуцировать ЗОСТ [7, 9, 22].
Таким образом наиболее безопасным методом удаления ЗГС СТ потенциально может являться биохимическая индукция ЗОСТ, которая позволяет достичь истинную ЗОСТ без выполнения эндовитреальной операции. Возможно в будущем, благодаря своей безопасности и легкости выполнения, данная методика может быть использована для лечения ранних стадий заболеваний заднего отрезка глаза, а также с профилактической целью.

Заключение
Исходя из вышеизложенного, становится ясно, что прилежащие, остающиеся фиксированными ЗГС СТ к ВПМ при некоторых заболеваниях заднего отрезка глаза (ОГФ ДР, ПДР, ИМР и др.) являются субстратом для развития пролиферативной ткани, тракционных воздействий на сетчатку и других патологических изменений витреоретинального интерфейса. Отделение ЗГС СТ от ВПМ может позволить достичь положительного анатомо-функционального результата. Становится очевидным и закономерным стремление исследователей разрабатывать наиболее безопасные и эффективные методы отделения ЗГС СТ от ВПМ для повышения эффективности лечения.