Ротационно-асимметричные ИОЛ полного диапазона псевдоаккомодации – индивидуальные подходы к выбору модели. Симпозиум компании «Серджикс»

    7 октября 2023 года в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии» состоялся сателлитный симпозиум компании «Серджикс»: Ротационноасимметричные ИОЛ полного диапазона псевдоаккомодации – индивидуальные подходы к выбору модели.

    Вступительным словом симпозиум открыл Егоров Алексей Евгеньевич, д.м.н., профессор кафедры офтальмологии им. А.П. Нестерова лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заведующий офтальмологическим отделением госпиталя для ветеранов войн № 2 (Москва), отметив, что мероприятие посвящено актуальной теме в хирургии катаракты – ротационно-асимметричным интраокулярным линзам с расширенными возможностями оптической зоны.

    Данная категория линз доступна для имплантации более 20 лет. На сегодня накоплен колоссальный опыт по их применению. Хирурги, работающие с подобными линзами, поделятся с аудиторией своими знаниями. Вопросы, освещаемые в программе симпозиума, являются актуальными и перспективными.

    Алиса Юрьевна Земская, врачофтальмолог Офтальмологической клиники доктора Самойленко (Москва), представила доклад на тему «Нестандартный подход к нестандартным пациентам: расширяя горизонты интраокулярной коррекции».

    В практике каждого катарактального хирурга неизменно встают вопросы: можно ли имплантировать мультифокальную линзу определенным группам пациентов и дать им полную свободу от очков? Например, пациентам с близорукостью, астигматизмом высокой степени, глаукомой. Хирурги Офтальмологической клиники доктора Самойленко постарались ответить на эти вопросы с помощью ротационной варифокальной интраокулярной линзы (ИОЛ) Teleon Lentis MplusX. С данной ИОЛ автор работает уже в течение полугода. Линза доступна на российском рынке и покрывает все необходимые потребности.

    Оптическая часть линзы имеет две зоны: для дали и для близи (аддидация +3 D).

    Перекрест этих зон обеспечивает хорошее зрение на средней дистанции.

    Линза Teleon Lentis MplusX (подгруппа семейства Mplus) разрабатывалась специально для пациентов с близорукостью. Она дает полную свободу от очков, обеспечивает хорошее зрение на всех дистанциях, в том числе улучшенное качество зрения вблизи. Учитывая, что это не дифракционная линза, у нее небольшое количество фотопических эффектов и идут низкие потери светового потока (7%), что позволяет применять ее у пациентов с сопутствующей патологией глаза (рис. 1).

    Врачи клиники с мая 2023 года провели 17 имплантаций у 12 пациентов, которых поделили на несколько групп.

    В первую группу вошли пациенты без сопутствующей патологии глаза с предшествующей рефракцией – эмметропия или гиперметропия слабой степени (ПЗО = 22,33–24,61 мм), средний возраст 64 года (46–69 лет).

    Проведено 4 имплантации Lentis MplusX и 1 имплантация Lentis MplusX Toric. По приведенным докладчиком результатам, через 1 месяц после операции (п/о), после адаптации пациентов и окончательного заживления острота зрения (ОЗ) вдаль составляла 1 и 1,1. Острота зрения вблизи (33–40 см) была от 0,5 до 0,9.

    Во вторую группу вошли пациенты без сопутствующей патологии глаза с предшествующей рефракцией – миопия слабой и средней степени (ПЗО = 23,38–28,09 мм), средний возраст 63 года (50–75 лет).

    Проведено 5 имплантаций Lentis MplusX и 1 имплантация Lentis MplusX Toric. Через 1 месяц п/о острота зрения вдаль составляла, как и в первой группе, 1 и 1,1. ОЗ вблизи (расстояние 30–33 см) от 0,85 до 1.

    Все пациенты выказали полную удовлетворенность зрением вдаль, работе с компьютером и на близком расстоянии (телефоне). У одного из пациентов (50 лет, предшествующая рефракция – миопия средней степени) на 5-й день п/о появилось двоение при взгляде вдаль/вблизи, снижение зрения вблизи (до 0,5), выраженный дискомфорт.

    Через 2 месяца п/о жалобы сохранялись.

    Хирургом было принято решение о проведении ротация ИОЛ на 90°. В послеоперационный период зрение вдаль составило 1,1, вблизи 0,95, двоение больше не беспокоило.

    За прошедший период был прооперирован один пациент с компенсированной глаукомой (продолжительность заболевания 2–3 года) с предшествующей рефракцией – миопия средней степени OD 0,05 sph-6,0 cyl-1,25 ax135° = 0,4; OS 0,05 sph-5,0 cyl-0,75 ax45° = 0,5 (ПЗО OD = 25, 61 мм OS = 26,24 мм). Через 1 месяц п/о острота зрения вдаль 1 на оба глаза, вблизи 0,85 и 0,65 на правый и левый глаз соответственно.

    Докладчик особо обратил внимание аудитории на категорию пациентов с астигматизмом высокой степени. Так, не всегда с премиальными линзами получается уложиться в тот диоптрийный ряд, который предлагает производитель, и есть необходимость либо делать рефракционную операцию вторым этапом, либо переходить к другим линзам.

    У Lentis MplusX существует возможность заказать индивидуальную/кастомизированную линзу, которая будет изготовлена в течение 5 недель и поставлена в Россию.

    Один пациент (№ 10) поступил на хирургию с катарактой на левом глазу.

    Максимально корригированная ОЗ на левый глаз была 0,08 н/к. В анамнезе амблиопия с детства, прямой астигматизм в 2,8 дптр (ПЗО 22,87 мм, А-скан).

    Проведена имплантация кастомизированной линзы Lentis MplusX Toric. Через 1 месяц после операции острота зрения вдаль составила 0,8, вблизи 0,5 (с расстояния 35 см).

    Показательный пример пациента с миопией, астигматизмом и рефракционной амблиопией с детства (№ 11). При поступлении OD 0,01 sph-13,0 cyl-3,0 ax14° = 0,4; OS 0,02 sph-12,0 cyl-4,0 ax175° = 0,4; ПЗО OD = 26,97 мм OS = 27,02 мм (рис. 2).

    У пациента много зрительных нагрузок вблизи и на среднем расстоянии (компьютер). Проведена имплантация кастомизированной линзы Lentis MplusX Toric.

    Через 1 месяц п/о острота зрения вдаль составила 0,5, вблизи 0,5 (расстояние 40 см), что позволяло пациенту работать вблизи, на среднем расстоянии, не испытывая дискомфорта.

    В завершение своего выступления Алиса Юрьевна заключила, что интраокулярная линза Lentis MplusX и Lentis MplusX Toric показала отличные результаты по остроте зрения и удовлетворенности пациентов. Отдельно отмечена ее лояльность к расчетам.

    Так, к концу первого месяца после операции ни у одного пациента не выявлялось отклонений от рефракции цели. В настоящее время линза Lentis MplusX стала линзой выбора для тех пациентов, в отношении которых были сомнения в возможности и результатах операции с имплантацией классической мультифокальной линзы.

    Гурмизов Евгений Петрович, офтальмохирург, к.м.н., главный врач офтальмологической клиники Эксимер (Санкт-Петербург), выступил с докладом «Опыт применения персонализированных торических ИОЛ». Продолжительное время на рынке интраокулярных линз были единичные предложения торических мультифокальных ИОЛ.

    В своем докладе Евгений Петрович поделился с аудиторией 4-летними результатами работы с данными линзами. С 2019 года в клинике было проведено 47 имплантаций торических мультифокальных ИОЛ посредством двух типов операций: факоэмульсификация катаракты (ФЭК) – 25 имплантаций и рефракционная замена хрусталика (РЗХ) – 22 имплантации.

    По предшествующей рефракции в группе РЗХ было 60% случаев миопии, 40% гиперметропии. В группе ФЭК 54 и 46% соответственно. Плюс было 2 пациента со смешанным миопическим астигматизмом высокой степени. Между группами была разница в корригированной, некорригированной остроте зрения и по показателям рефракции. Так, в группе ФЭК среднее значение миопии было в пределах 6 диоптрий, в группе РЗХ – 5 диоптрий. Астигматизм в группе ФЭК и РЗХ – 1,5 и 1,35 диоптрии соответственно. Расчет силы ИОЛ проводился с помощью онлайн-калькулятора.

    Евгений Петрович сделал акцент на том, что важно правильно рассчитать сфероэквивалент. Это краеугольный камень расчета ИОЛ, который требует опыта и понимания, и во многом от правильного проведенного расчета зависит конечный результат. Стандартное клиническое предоперационное обследование включало в себя обязательное проведение кератотопографии. Оценивались исходные аберрации, чтобы они не превышали допустимые значения.

    Хирургия в виде традиционной ФЭК и с фемтолазерным сопровождением. Для позиционирования линз применяли традиционные метки и навигационную систему. Автор отметил, что необходимо аккуратно и правильно инжектировать ИОЛ в картридж. У молодых пациентов обязательно производился задний первичный капсулорексис для профилактики формирования вторичной катаракты.

    Фемтосопровождение ФЭК может помочь хирургу в нестандартных ситуациях. На ОСТ переднего отрезка одного из пациентов визуализировалось помутнение в проекции задней капсулы (гиалоидная артерия) (рис. 3). Из-за плотной спайки капсулы хрусталика и стекловидного тела ожидаемо, что после проведения первичного заднего капсулорексиса помутнение останется.

    Следовательно, это состояние является показанием к проведению передней витрэктомии через передний доступ (парацентез).

    По результатам проведенных 47 имплантаций острота зрения вдаль в группе ФЭК и РЗХ не отличалась, вблизи была от 0,84 и выше. Коэффициент эффективности и коэффициент безопасности в группе ФЭК выше 1. В группе РЗХ – в пределах 1.

    Евгений Петрович отметил, что в послеоперационном периоде объективная рефракция у пациентов может не соответствовать субъективной. Так, например, по данным авторефрактометрии, по сфере для максимальной коррекции необходимо объективно 1,5 диоптрии, а субъективно только 0,5. Такая же закономерность отмечалась и в цилиндрическом компоненте.

    Клинический пример. Пациент 32 лет со смешанным астигматизмом OD 0,3 sph+1,5 cyl-7,0 ax 10° = 0,9; OS 0,3 sph+0,5 cyl-7,0 ax 174° = 0,9. С коррекцией вблизи 0,8 на оба глаза. Была проведена имплантация кастомизированной линзы на правый глаз Lentis Mplus Toric и на левый глаз Lentis MplusX Toric (рис. 4). После операции острота зрения составила OD 1,0; OS 0,9 cyl-1,0 ax69° = 1,0. Зрение вблизи – 1 на оба глаза.

    В завершение выступления Евгений Петрович заключил, что работа с торическими мультифокальными ИОЛ безопасна, эффективна и предсказуема.

    Сарваров Денис Анасович, офтальмохирург, врач высшей категории, заведующий микрохирургическим отделением клиники 3Z (Пермь), представил доклад «Первый опыт имплантации ИОЛ Teleon Lentis MF20».

    В клинике 3Z линзы Lentis составляют половину проводимых имплантаций, а если рассматривать премиум-сегмент, то его бóльшую часть. У Lentis широкая линейка предлагаемых ИОЛ: бюджетная линза Lentis Comfort с аддидацией 1,5 диоптрии, позиционируемая как линза с увеличенной глубиной фокуса (EDoF).

    Линзы премиум-класса Lentis Mplus с аддидацией 3 диоптрии (Mplus MF30, MplusX MF30 с доминантным ближним фокусом). Есть индивидуальные линзы – кастомизированные или персональные.

    С 2023 года существует возможность имплантировать Lentis MPlus MF20 (рис. 5).

    Линза Lentis Mplus MF20 выглядит так же, как все линзы Lentis. У нее асимметричная ротационная оптика: верхняя асферичная зона для дали, нижняя асферичная зона для близи и средней дистанции с аддидацией +2 диоптрии.

    У линзы средняя величина аддидации, и как следствие – высокое зрение вдаль и на средней дистанции (45–40 см); низкие фотопические эффекты; высокая чувствительность к роговичному астигматизму; высокая удовлетворенность у молодых пациентов (рис. 6).

    ИОЛ Lentis имеет следующий принцип работы: линза имеет два световых потока, в случае с аддидацией в +3 диоптрии потоки складываются, и получается зрение на среднем расстоянии. В случае небольших аддидаций получается продолжение среднего фокуса вдаль, то есть, по сути, идет совпадение/слияние фокусов. За счет оптического дизайна у линзы низкая световая потеря (5–7%) по сравнению с дифракционными решетками.

    Благодаря широкой линейке ИОЛ есть возможность выбрать линзу, которую врач считает оптимальной для конкретного пациента. Если необходимо хорошее зрение ночью, а требования для близи не очень высокие, то приоритет за линзой Mplus MF15. Как правило, это водители-дальнобойщики или пациенты с ограниченным бюджетом. По сопоставимой стоимости качество зрения в сравнении с монофокальными ИОЛ выше, плюс пациенты хорошо читают на средней дистанции. Линза Mplus MF20 позволяет уверенно пользоваться телефоном, читать не очень мелкий текст.

    Mplus MF30, MplusX MF30 – это линзы для читающих пациентов, у которых нет нужды работать в условиях недостаточной освещенности. Это, как правило, люди, длительно работающие на близком расстоянии (рис. 7).

    Преимуществами ИОЛ Mplus MF20 являются:

    1) она менее чувствительна к положению зрачка, ее можно использовать при off-set до 0,8 мм (off-set – это несовпадение положения центра зрачка и оптической оси глаза). То есть если off-set больше 0,4 мм, то, по мнению Дениса Анасовича, ИОЛ Lentis это линзы выбора;

    2) остаточное зрение вблизи: большинство пациентов не нуждаются в очках в повседневной жизни;

    3) возможность вести активный образ жизни: вождение автомобиля, занятие спортом на открытом воздухе, туризм, горнолыжный спорт, рыбалка, охота;

    4) минимально выраженные фотопические эффекты – гало и глэр; хорошая контрастная чувствительность;

    5) широкий диоптрийный ряд – от –10 до 36 дптр (и выше для персонализированных ИОЛ);

    6) возможность заказа персонализированной ИОЛ индивидуального изготовления – коррекция астигматизма до 8 дптр;

    7) хорошо подходит для пациентов с кераторефракционными вмешательствами в анамнезе.

    Свой доклад Денис Анасович завершил практическими советами начинающим коллегам:

    • рекомендуется выполнение большого переднего рексиса (5,5–6 мм) – ИОЛ очень массивная, с выраженной гаптической частью. При имплантации через рексис малого размера есть риск разрушения связок со стороны роговичного тоннеля или разрыв рексиса;

    • соответственно начинающим коллегам – тщательно отбирать пациентов на хирургию: основные критерии – широкий зрачок и отсутствие слабости цинновых связок;

    • лучшие результаты с минимальными изменениями расчетного положения ИОЛ и послеоперационной рефракции в отдаленном периоде – при выполнении интраоперационного заднего капсулорексиса;

    • в случае имплантации торических ИОЛ при хирургии пациентов с большим W2W (от белого до белого) > 12,4 мм рекомендуется имплантация внутрикапсульного кольца для повышения ротационной стабильности ИОЛ;

    • вертикальная ориентация ИОЛ Mplus MF15 и Mplus MF20 аддидационной частью вниз (меньше проблем в темное время суток).

    Руссков Константин Николаевич, врач-офтальмолог высшей категории, хирург, глазная клиника Бранчевского (Самара), представил доклад на тему «Наш опыт имплантации ротационно-асимметричных ИОЛ после рефракционных операций, путь от простого к сложному».

    После рефракционных операций изменяется профиль роговицы, что является частой причиной рефракционных сюрпризов в послеоперационном периоде. Расчет силы интраокулярной линзы в глазах после рефракционной операции может быть сложным. Изменения радиусов роговицы и кератотомического индекса, а также неточное прогнозирование положения ИОЛ после операции с использованием различных формул были определены как источники ошибок, которые могут привести к рефракционным сюрпризам в послеоперационном периоде.

    В своей клинической практике Константин Николаевич использует обязательный анализ Holladay EKR Report, оценивает эквивалентную кератометрию, пики. Использует ASCRS IOL power calculation (цель максимально уровнять avr/min/max Power IOL) и Haigis L (рефракция цели SE –0,5 дптр).

    Когда решается вопрос об имплантации ИОЛ пациенту после рефракционной операции, проведенной 20 лет назад, необходимо помнить, что пациенты по-прежнему хотят видеть максимально хорошо на всех дистанциях. Еще один принцип, которым пользуются врачи клиники, – не нужно усложнять то, что было усложнено ранее.

    Константин Николаевич привел показательные клинические примеры.

    Мужчина 42 лет, IT-специалист, основные зрительные требования: зрение вдаль, работа за компьютером. В анамнезе в 2015 году LASIK. При поступлении острота зрения OD 0,04 sph-4,25 cyl-1,25 ax10° = 0,4 OS 0,4 sph-0,5 cyl-0,5 ax0° = 0,8 (D). Длина глаза OD 27,9 мм, OS 27,72 мм. Проведена имплантация в правый глаз Lentis Mplus MF30, в левый глаз – Lentis Comfort MF15. По результатам обследования зафиксированы хорошие пики в распределении эквивалентной кератометрии, хорошая оптическая зона. Срок наблюдения 2 года. Пациент полностью удовлетворен своим зрением, острота зрения вдаль OD 1,2 OS 1, вблизи OU 0,9 (рис. 8).

    Женщина 49 лет, в 2005 году ФРК, остаточный астигматизм. Основные требования: зрение вдаль и вблизи. При поступлении острота зрения OD 0,32 sph-0,25 cyl-3,00 ax10° = 0,63; OS 0,25 sph+0,75 cyl-2,5 ax165° = 0,63. Длина глаза OD 24,45 мм, OS 24,79 мм. Принято решение об имплантации индивидуальной линзы. Проведена имплантация на оба глаза ИОЛ Lentis Mplus LU-313 MF30T (рис. 9). Срок наблюдения 6 месяцев, острота зрения вдаль OD 0,8, OS 1; вблизи OD 0,7, OS 0,8.

    По мнению ряда хирургов, послеоперационный результат зависит от количества насечек на роговице пациента после проведенной ранее радиальной кератотомии. По опыту Константина Николаевича, хирургу необходимо смотреть на профиль роговицы и оценивать качество насечек. Если процесс продолжается, то гиперметропия будет прогрессировать, плюс это накладывается на возраст. Эти факторы необходимо учитывать при планировании операции. Также важно помнить, что увеличение глубины фокуса позволит расширить границы возможного. Так, хирургами клиники была рассмотрена имплантация линз Lentis после радиальной кератотомии.

    Клинический пример. Мужчина 51 года. Радиальная кератотомия в 1998 году. Основные зрительные требования – зрение вблизи и на среднем расстоянии. При поступлении острота зрения OD 0,05 sph-2,75 cyl-3,00 ax95° = 0,63 (D); OS 0,32 sph-1,75 cyl-1,25 ax73° = 0,8.

    Длина глаза OD 23,94 мм, OS 23,12 мм.

    При анализе Holladay EKR Report выявлены отличные пики. Эквивалентная кератометрия хорошая. Проведена имплантация на правый глаз ИОЛ Toric LS- 313 MF15T2, non-Toric LS-313 MF15 на левый глаз. Через 6 месяцев зрение вдаль 1/0,9, вблизи 0,6/0,8 на правый/левый глаз соответственно (рис. 10).

    В заключение Константин Николаевич сформулировал рекомендации коллегам: необходимо подробно рассказать пациенту о скрытых проблемах лазерной коррекции зрения / радиальной кератотомии; определить зрительные потребности пациента; опираясь на данные кератотопографии, выбрать рефракцию цели; рассказать обо всех плюсах и минусах предложенного сценария; получить согласие пациента.

    Все вышеперечисленное будет залогом успеха и позволит избежать проблем с неудовлетворенностью пациента операцией.