Рис. 1. Правый глаз пациента К., 69 лет, с рубцующим пемфигоидом. Исход заболевания – полный симблефарон и анкилоблефарон
Рис. 2. Левый глаз пациента К., 69 лет, с рубцующим пемфигоидом. Роговично- конъюнктивальный ксероз тяжелой степени, трихиаз век, васкуляризированное помутнение роговицы.
Считается, что предрасполагающими факторами могут служить воздействие инфекционных (вирусных) агентов, факторов окружающей среды, например, длительной гиперинсоляции. Однако точная причина заболевания до сих пор остается неизвестной. Патогенез РПК заключается в дисрегуляции Т-лимфоцитов, активирующих В-лимфоциты, выработку антител к белкам базальной мембраны эпидермиса и продукцию провоспалительных цитокинов. Аутоиммунный характер процесса подтверждается гистологическими исследованиями и наличием иммуноглобулинов A и G к протеинам базальной мембраны эпителиальных клеток и фрагментам комплемента С3 [9, 10], присутствием в сыворотке крови антител к коллагену XVII и VII типа, ламинину-5, ВР230, а при глазной форме данного заболевания – антител преимущественно к бета-4-интегрину [11-13].
При поражении глаз инфильтрация конъюнктивы воспалительными клетками обусловливает развитие хронического конъюнктивита сначала одного глаза, а через несколько месяцев (или даже лет) – другого. Возникновение симблефарона, вследствие рубцовых сращений между бульбарной конъюнктивой и слизистой век, приводит к затруднению смыкания век, ограничению движений глаза. Наличие рубцовых изменений конъюнктивы век и глазного яблока ведут к рубцеванию слезоотводящих путей с возникновением последующей сухости глазной поверхности и развитием помутнения роговицы вплоть до ксерофтальмии [1-3]. Прогноз заболевания неблагоприятный, так как длительное, хроническое течение РПК влечет за собой развитие вышеуказанных серьезных осложнений, снижающих функции пораженного органа [14, 15].
Для лечения РПК применяют системную и локальную иммуносупрессивную и противовоспалительную терапию. Предпочтение отдается назначению больших доз кортикостероидов (вплоть до применения пульс-терапии) нередко в сочетании с цитостатиками (системно – азатиоприн по 1-4 мг/кг в день, метотрексат в/м по 20-30 мг 1 раз в 7 дней или циклофосфамид 1-2,5 мг/кг в день, местно – циклоспорин А), в комплексе с симптоматической терапией (слезозамещающей, антибактериальной, репаративной, антигистаминной, НПВС и т.д.) [5, 16, 17]. В последние годы при лечении РПК применяют ритуксимаб, который является B-клеточным анти-CD20 моноклональным антителом [18]. Успешные результаты лечения рефрактерного РПК получены при назначении ингибитора протеасомы – бортезомиба (1,3 мг/м2 в дни 1, 4, 8 и 11) [19].
За период с 2004 по 2017 годы мы наблюдали 2 случая РПК: у мужчины 65 лет и женщины 66 лет [1, 20].
Ниже представлен еще один клинический случай. Больной К., 69 лет, житель Оренбургской области, обратился в клинику Уфимского НИИ глазных болезней в октябре 2018 года с жалобами на сращение глазной щели правого глаза и светобоязнь, ощущение инородного тела, сухость, низкое зрение правого глаза.
Из опроса больного и знакомства с его амбулаторной картой стало известно, что в мае 2013 года он впервые обратился к окулисту по месту жительства после 2 месяцев самостоятельного лечения с жалобами на покраснение правого глаза, небольшое слизистое отделяемое из конъюнктивальной полости. При осмотре острота зрения обоих глаз – 1,0. Объективно были выявлены умеренная инъекция конъюнктивы нижнего века и глаза, небольшое количество слизисто-гнойного тягучего отделяемого и уже тогда небольшая спайка в нижнем своде конъюнктивы, заворот нижнего века. После проведения 2-недельного курса местной антибактериальной и противовоспалительной терапии (НПВС) подострого конъюнктивита положительной динамики не наблюдали.
В апреле 2014 года у больного появились жалобы на слабость, болезненность в ротовой полости, периодический кашель. Больной был проконсультирован стоматологом и инфекционистом. Объективно в ротовой полости на слизистой верхнего неба и в области щек визуализировались эрозированные очаги, покрытые фибрином. Был поставлен диагноз: язвенный стоматит и рекомендовано гистологическое исследование пораженных участков слизистой ротовой полости, выявившее грануляционную ткань. Проведение эзофагогастродуоденофиброскопии (ФГС) позволило выявить, начиная с ротовой полости и на протяжении всего пищевода, множественные бляшки белого цвета размером от 1,0 до 2,5 см, под которыми находились легко кроветворящие изъявления, гиперемию слизистой двенадцатиперстной кишки, рубцовую деформацию, эрозии 0,1-0,3 см в диаметре. Дано заключение ФГС – Инфекционный эзофагит? Кандидоз? Хронический гастрит. Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки. Терапевтом был проведен курс антибактериальной, противогрибковой, репаративной и противовоспалительной терапии с умеренно положительной динамикой. В мае 2014 года также был диагностирован хронический двусторонний гайморит в стадии обострения и проведено его лечение.
Со слов больного, периодически в течение года он ходил к окулисту по месту жительства, тот менял ему назначения (другие капли, мази), но лучше от них не становилось. Поэтому пациент следующий год лечился самостоятельно (антибиотики – капли, мази; антисептики, НПВС), не показываясь районному офтальмологу.
Вновь офтальмологом по месту жительства пациент К., 69 лет, был осмотрен уже в конце 2016 года, когда острота зрения правого глаза составляла уже светоощущение, левого – 0,7-0,8 (не корригировал). Собственно говоря, именно ухудшение зрения левого глаза (вовлечение его в процесс пациент заметил примерно через год после заболевания правого глаза) и побудило больного вновь обратиться к врачу, который выставил диагноз: симблефарон, трихиаз век, помутнение роговицы, синдром сухого глаза тяжелой степени правого глаза, подострый конъюнктивит, начальная катаракта левого глаза. Только тогда окулистом по месту жительства была рекомендована консультация в г. Оренбурге и назначено лечение, включающее слезозамещающие (офтолик 4 р/д) и стероидные (дексаметазоновые капли 2-3 р/д) препараты. После консультации в начале 2017 года в Оренбургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Фёдорова» был выставлен диагноз рубцующего пемфигоида конъюнктивы, и пациенту было рекомендовано хирургическое лечение симблефарона правого глаза, от которого он отказался, мотивируя это тем, что глаз уже практически слепой. Была назначена местная терапия (мазь вита-Пос, офтагель, вигамокс и рестасис). Данное лечение больной применял в течение 8 месяцев, но оно, к сожалению, не предотвратило в итоге полного сращения правой глазной щели, которое, со слов больного, возникло к концу 2017 года. В дальнейшем, до обращения в Уфимский НИИ глазных болезней, пациент закапывал (нерегулярно) кортикостероидные, противовоспалительные (НПВС), антибактериальные и слезозамещающие капли.
При обследовании нами в Уф НИИ ГБ было выявлено полное сращение глазной щели правого глаза – полный сим- и анкилоблефарон (рис. 1). Острота зрения правого глаза – 0 (?), левого – 0,02-0,03, не корригирует. При транспальпебральной пальпации офтальмотонус обоих глаз в норме. Движения левого глазного яблока ограничены во всех направлениях, но особенно книзу и кнаружи. Верхний конъюнктивальный свод с назальной стороны не определяется из-за выраженного симблефарона, с наружной стороны он существенно укорочен. Смыкание век затруднено и неполное. Края век утолщены и рубцово изменены. Умеренно выраженный заворот, неправильно растущие ресницы обоих век, верхняя слезная точка едва определяется, но закрыта рубцовой тканью, нижняя же не определяется вовсе. Глаз раздражен, конъюнктива умеренно раздражена и отечна, в конъюнктивальной полости – умеренное количество вязкого, преимущественно слизистого, отделяемого. Роговица мутновата, тусклая, шероховатая, с множественными микроэрозиями, отмечается ее довольно обильная, преимущественно поверхностная неоваскуляризация (рис. 2). Просматривается круглой формы и незначительно расширенный зрачок, который не реагирует на свет. Глубжележащие среды не просматриваются. Глазное дно не офтальмоскопируется.
Больному был выставлен диагноз – рубцующий пемфигоид конъюнктивы обоих глаз. Полный симблефарон и анкилоблефарон правого глаза. Трихиаз и заворот век, роговично-конъюнктивальный ксероз тяжелой степени левого глаза, васкуляризированное помутнение роговицы.
Пациенту было рекомендовано хирургическое лечение левого глаза – устранение, по крайней мере, частичное, симблефарона и консервативное лечение левого глаза, в частности, с использованием слезозаместительной терапии и стероидов (в т.ч. пульс-терапии) в условиях стационара института. От оперативного лечения пациент отказался, ссылаясь на желание прооперироваться по квоте в МНТК г. Москва.
Следует отметить, что у всех трех наблюдаемых нами больных (двух мужчин и одной женщины в возрасте 65, 66 и 69 лет соответственно) двустороннему заболеванию глаз предшествовало поражение ротовой полости в виде стоматита (у 2 пациентов) и риносинусита (у 1 пациента). Поражение глаз развивалось не одновременно, а с интервалом от нескольких недель до нескольких месяцев (по крайней мере, субъективно). Начиналось оно с подострого и затем хронически протекающего бактериального конъюнктивита. Во всяком случае, так он оценивался и соответственно этому длительно лечился антибиотиками районными офтальмологами. И только с развитием выраженных рубцовых изменений конъюнктивы (симблефарона) и роговично-конъюнктивального ксероза больным выставлялся диагноз РПК и назначались иммунодепрессанты и слезозаместительная терапия. При этом, как показали наши наблюдения, только при условии достаточно ранней диагностики РПК, активного, адекватного и длительного комбинированного системного и местного лечения кортикостероидами и цитостатиками, возможно, в известной степени, приостановить прогрессирующее течение заболевания и сохранить зрение больного.
Заключение
Практическим врачам-офтальмологам следует обратить внимание на длительно протекающие и рефрактерные к обычному лечению конъюнктивиты (обычно оцениваемые окулистами как бактериальные) у пожилых пациентов, особенно начинающиеся после эрозивных изменений слизистой полости рта носоглотки (что часто диагностируется, как, соответственно, стоматит и риносинусит) и осложняющиеся с течением времени рубцовыми изменениями и спайками конъюнктивы (в начале заболевания – в нижнем своде). Такие состояния требуют особого внимания ввиду возможности развития такого аутоиммунного заболевания глаз как рубцующий пемфигоид, отличающийся тяжелыми осложнениями (симблефарон, роговично-конъюнктивальный ксероз, трихиаз и заворот век, помутнение роговицы и др.) и весьма серьезным прогнозом. Только своевременная диагностика с привлечением и настороженностью в отношении данного заболевания врачей других специальностей (отоларингологи, стоматологи, дерматологи и др.), начатое раннее интенсивное не только местное, но обязательно и системное лечение иммунодепрессантами (кортикостероидами, цитостатиками) в сочетании с симптоматической терапией могут способствовать длительной ремиссии данного заболевания и сохранению зрительных функций.
