Патогенез синдрома «сухого глаза»
Фото глаз пациентов с тяжелыми клиническими формами синдрома «сухого глаза»
В своем докладе профессор Бржеский В.В. представил принципы назначения препаратов искусственной слезы больным с синдромом «сухого глаза».
Сухой глаз представляет собой многофакторное заболевание слезы и глазной поверхности, приводящее к развитию симптомов дискомфорта, нарушению зрения и нестабильности слезной пленки, потенциально вызывающей повреждение поверхности глаза. Это сопровождается увеличением осмолярности слезной пленки и воспалением глазной поверхности.
Синдром «сухого глаза» – это комплекс признаков ксероза эпителия поверхности глазного яблока вследствие длительного нарушения стабильности слёзной плёнки. В свою очередь, роговично-конъюнктивальный ксероз – это совокупность клинических проявлений синдрома «сухого глаза».
Патогенез синдрома «сухого глаза» представлен на рисунке 1.
Среди факторов риска развития роговично-конъюнктивального ксероза можно выделить следующие: кераторефракционные оперативные вмешательства, ношение контактных линз, офисный и компьютерный синдромы, системное и местное применение различных медикаментозных препаратов, использование средств косметики, использование кондиционеров, тепловентиляторов и т.п.
К препаратам, нарушающим стабильность слезной пленки, относятся: средства, снижающие артериальное давление, адреномиметические вещества, антиаритмические препараты, антидепрессанты, противопаркинсонические препараты, препараты для лечения язвенной болезни, “малые” транквилизаторы, антигистаминные препараты, нейролептики фенотиазинового ряда, оральные контрацептивные средства, некоторые глазные капли.
Существуют заболевания, ассоциированные с синдромом «сухого глаза»: заболевания соединительной ткани (коллагенозы); заболевания гемопоэтической и ретикулоэндотелиальной систем; заболевания кожи и слизистых, приводящие к недостаточности слезы и слизи; некоторые эндокринные расстройства (перименопауза, эндокринная офтальмопатия, сахарный диабет).
Фото глаз пациентов с особо тяжелыми клиническими формами синдрома «сухого глаза»
Общая схема лечения пациентов с синдромом «сухого глаза»
Основные направления медикаментозной терапии синдрома «сухого глаза» включают: восполнение дефицита влаги в конъюнктивальной полости, стимуляция слезопродукции, снижение осмолярности слезной пленки, противовоспалительная терапия, иммунокоррекция, метаболическая терапия.
Восполнение дефицита влаги в конъюнктивальной полости достигается с использованием следующих методик: инстилляции препаратов «искусственной слезы», стимуляция слезопродукции, окклюзия слезоотводящих путей, пересадка слюнных желез в конъюнктивальную полость.
Препараты «искусственной слезы» бывают низкой, средней вязкости и гелевые. Выбор препарата должен проводиться с учетом патогенетической причины синдрома «сухого глаза», степени тяжести заболевания, сопутствующих ксерозу изменений передней поверхности глаза и индивидуальных особенностей переносимости.
К препаратам «искусственной слезы» низкой вязкости относятся: Оксиал, Артелак Баланс, Артелак Всплеск, Слеза натуральная, Систейн Ультра, Систейн Ультра (монодозы), Оптив, Визин «Чистая слеза», Визин «Чистая слеза» (на 1 день), Катионорм, Хилабак, Блинк интенсив, Контакт,
Визмед, Визмед мульти, лайт, Слезин, Хило-Комод, Хилозар-Комод, Хилопарин-Комод, Лакрисифи, Гипромелоза-П, Искусственная слеза, Дефислез.
К препаратам «искусственной слезы» высокой вязкости относятся: Артелак Всплеск Уно, Систейн-баланс, Хиломакс-Комод, Офтолик, Лакрисин.
К гелевым препаратам «искусственной слезы» относятся: Видисик, Офтагель, Систейн-гель, Визмед-гель, Лакропос.
Выделяют параметры, определяющие назначение препаратов «искусственной слезы»: патогенетический тип синдрома «сухого глаза», степень тяжести ксероза глазной поверхности, сопутствующие ксерозу изменения глазной поверхности, индивидуальные особенности переносимости препарата.
При патологии муцинового слоя можно назначить препараты на основе природных мукополисахаридов (Артелак Всплеск, Артелак Баланс, Оксиал, Визин Чистая Слеза, Визмед Гель, Хило Комод, Хилозар Комод, Хилабак, Систейн Ультра), а также гелевые препараты (Систейн гель, Офтагель, Видисик, Визмед Гель).
При патологии водянистого слоя, т.е. при снижении слезопродукции целесообразно применять препараты низкой вязкости (Оксиал, Артелак Всплеск, Артелак Баланс, Слеза Натуральная, Систейн Ультра, Оптив, Хилабак, Офтолик, Хило-Комод, Хилозар-Комод, Визин «Чистая Слеза», Слезин, Искусственная слеза, Лакрисифи, Гипромелоза-П, Дефислез, Визмед лайт).
При снижении продукции липидов или при нарушении качественного состава липидного слоя рекомендуются препараты: Катионорм, Систейн Баланс, Артелак Липидс.
При легкой форме синдрома «сухого глаза», когда выражены клинические признаки ксероза на фоне рефлекторной слезопродукции, к базовой терапии относятся препараты низкой вязкости (Артелак Всплеск, Артелак Баланс, Хилабак, Хило-Комод), желательно без консервантов, а качестве дополнительной терапии используют гелевые препараты (Видисик, Офтагель, Систейн Ультра).
При среднетяжелом (клинические признаки ксероза на фоне сниженной слезопродукции) и тяжелом течении заболевания (рис. 2), наоборот, гелевые препараты должны быть использованы как средства базовой терапии (Видисик, Офтагель, Систейн Гель), а препараты низкой вязкости – как дополнительные (Артелак Баланс, Артелак Всплеск, Оксиал, Хилабак).
При особо тяжелом течении синдрома «сухого глаза» (рис. 3) должны быть использованы исключительно препараты низкой вязкости (Артелак Всплеск Уно, Оксиал, Систейн Ультра (монодозы), Хилабак, Визмеды, Хило-Комод). Гелевые препараты плохо переносятся при такой патологии, так как гели плотно адгезируются к уже деформированной поверхности роговицы, усиливая ее шероховатость.
Таким образом, в основе успешного лечения больных с синдромом «сухого глаза» лежит комплексный подход и сочетание медикаментов (рис.4).
В рамках сателлитного симпозиума профессор Г.Б. Егорова выступила с докладом на тему: «Возможности медикаментозной коррекции синдрома «сухого глаза».
Контактные линзы оказывают механическое воздействие на слезную пленку, эпителий роговицы и конъюнктивы и нервные окончания, что в свою очередь приводит к развитию синдрома «сухого» глаза, а в дальнейшем к снижению слезопродукции, нарушению стабильности слезной пленки и к эпителиопатии.
Слезная пленка и эпителий глазной поверхности – это единая функциональная саморегулирующая система. При нарушении структуры и стабильности слезной пленки нарушается структура и функции эпителия, и наоборот, т.е. возникает замкнутый круг.
Слезозаменители ослабляют влияние контакных линз на поверхность роговицы. Важной составляющей частью слезозаменителей является гиалуроновая кислота, которая по строению представляет собой полианион и способна связывать и удерживать за счет водородных связей большое количество воды.
К слезозаменителям на основе гиалуроновой кислоты относятся: Оксиал (0,15% р-р гиалуроновой кислоты), Артелак Всплеск (0,24% р-р гиалуроновой кислоты), Артелак Баланс (0,15% р-р гиалуроновой кислоты+полимер Протектор+витамин В12).
При выраженной эпителиопатии необходимо применение стимуляторов репаративной регенерации (Корнерегель) в сочетании со слезозаменителями.
Корнерегель содержит увлажняющий компонент (карбомер) и стимулятор репаративной регенерации (декспантенол), который активизирует процессы миграции клеток со стороны интактного эпителия. Декспантенол является предшественником пантотеновой кислоты (витамин В5), которая способствует регенерации клеточных элементов, увеличению прочности коллагеновых волокон и ускорению митоза. Кроме того, пантотеновая кислота является предшественником коэнзима А, который отвечает за процессы окисления и ацетилирования, метаболизм белков, жиров и углеводов.
Далее речь пойдет о консервантах антиглаукомных препаратов. Большинство из них содержат консервант Бензалкония хлорид, который оказывает токсическое действие на нервные окончания и повреждающее действие на эпителий. Эти факторы приводят к нарушению состава и снижению стабильности слезной пленки.
Рассмотрим типичные жалобы пациентов с глаукомой, длительно использующих гипотензивные препараты (при оптимальной очковой коррекции): нечеткость зрения, нестабильность зрения в течение дня, утомляемость при работе на близком расстоянии и за компьютером, затуманивание. При осмотре пациентов обнаруживается эпителиопатия, особенно при использовании антиглаукомных препаратов более 2 месяцев.
Одним из препаратов выбора может служить Люксфен (Бримонидин 0,2%), который содержит минимальную концентрацию Бензалкония хлорида и дополнительно содержит Поливиниловый спирт для дополнительного увлажнения и ускорения регенерации клеток поверхности глаза.
Кроме этого, для дополнительного увлажнения поверхности роговицы при использовании антиглаукомных препаратов, содержащиж консерванты, применяют препараты на основе гиалуроновой кислоты (Оксиал, Артелак Баланс) и дополнительно кератопротекторы (Корнерегель, Солкосерил) курсами.
К преимуществам препаратов линейки «Артелак» относятся: хорошо сочетаются с мягкими и жесткими контактными линзами, хорошо переносятся пациентами с глаукомой на фоне применения антиглаукомных препаратов, быстрое достижение состояния комфорта, отсутствие затуманивания. Важно отметить, возможность накопления положительного эффекта у препарата Артелак Баланс, т.е. со временем пациенты применяют препарат реже, а эффект остается такой же, как и при более частом использовании.
Профессор Ермакова Н.А. представила доклад на тему: «Роль иммунной системы в развитии заболеваний поверхности глаза».
Поверхность глаза представлена слезной железой, эпителием роговицы, конъюнктивой и дренажной системой глаза.
К центральным органам иммунной системы относятся красный костный мозг и тимус. К периферическим органам иммунной системы относятся лимфоузлы, селезенка, лимфоидные структуры глоточного кольца, лимфатические протоки, лимфоидная ткань, ассоциированная с кожей (SALT), лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками (MALT): ЖКТ, дыхательная система, урогенитальный тракт и глазная поверхность.
Главная функция MALT – это равновесие между реагированием на патогенные и нереагированием на непатогенные агенты. Если у пациента имеются нарушения, то начинаются аутоиммунные и аллергические заболевания.
Если нарушается структура слезной пленки, включаются провоспалительные факторы, далее активируются дендритные клетки, которые начинают представлять материал Т-клеткам и производится большое количество цитокинов, которые приводят к еще большей активации Т-клеток. В конечном итоге, возникает воспалительный процесс, который в дальнейшем приводит к ремоделированию глазной поверхности, т.е. нарушается структура эпителия, теряются бокаловидные клетки, которые продуцируют муциновый слой слезной пленки. Таким образом, запускается ситуация, при которой воспалительный процесс связан с синдромом «сухого глаза», а синдром «сухого глаза» связан с воспалительным процессом. И это все обеспечивает иммунологическая система, связанная с поверхностью глаза.
Учитывая вышесказанное, при лечении заболеваний поверхности глаза применяют: слезозаменители, антиинфекционные препараты, глюкокортикоиды, НПВП, цитостатики.
Гиалуроновая кислота является важным компонентом внеклеточного матрикса в организме человека и натуральным биоинертным полисахаридом с уникальными вискоэластическими и гигроскопическми свойствами. Удерживает объем воды в 1000 раз превышающий собственный объем.
Клетки конъюнктивы и роговицы экспрессируют рецепторы к гиалуроновой кислоте (CD44). Активация этих рецепторов способствует взаимодействию цитоскелетных протеинов-2 с гиалуроновой кислотой, что подтверждает ее роль в адгезии и подвижности.
Препарат Артелак Всплеск применяется во флаконах и одноразовых тюбик-капельницах. Этот препарат осуществляет мгновенное увлажнение поверхности глаза (рис. 5).
Артелак Баланс отличается более длительным увлажняющим эффектом за счет своего состава (0,15% р-р гиалуроновой кислоты+PEG 8000+Витамин В12+Оксид).
Компонент PEG 8000 имеет следующие преимущества: улучшает реологические свойства гиалуроновой кислоты во время мигания, увеличивает вязкость, снижает поверхностное натяжение, способствует стабилизации слезной пленки, увеличивая время ее разрыва, снижает эффект затуманивания зрения, способствует снижению концентрации гиалуроновой кислоты.
Витамин В12 способствует реэпителизации роговицы и восстановлению иннервации роговицы.
Лечение синдрома «сухого глаза» не может обходиться без применения Корнерегеля. Это универсальный протектор роговицы, обладающий регенерирующими и увлажняющими свойствами. Корнерегель увеличивает скорость деления клеток в зоне повреждения, повышает прочность новообразованной ткани при травмах роговицы.
НПВП ингибируют противовоспалительный каскад, который не подавляют глюкокортикоиды.
Для купирования средних или тяжелых форм «сухого глаза» применяют Циклоспорин А (Рестасис) по 1 капле в конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки с интервалом 12 часов.
Таким образом, иммунная система должна осуществить ответ на какой-либо агент, а затем прийти в исходное состояние.
