Сдвиги в содержании простагландинов Е2 во внутриглазной жидкости пациентов с сенильными и осложненными катарактами

В отличие от сенильной катаракты, которая рассматривается в качестве первичного заболевания глаз, осложненные катаракты протекают как на фоне ряда заболеваний и поражений глаза (глаукомы, пигментного ретинита, миопии высокой степени, псевдоэксфолиативного синдрома), так и заболеваний системного профиля (ревматоидных заболеваний, сахарного диабета, гипертонической болезни), что накладывает свой отпечаток на характер и течение катаракт. В то же время, при осложненных катарактах экстракция катаракты может служить пусковым механизмом развития в оболочках глаза иммунологического конфликта, манифестацией которого является неадекватная операции воспалительная реакция, приводящая, в конечном итоге, к нарушению функций глаза.

В современной литературе указанный симптомокомплекс иммунологических реакций обозначается как иммунное отклонение, ассоциированное с передней камерой глаза (anterior chamber associated immune deviation) – ACAID [5, 6, 10, 11, 14, 16, 18].

Основной причиной ингибиции этого синдрома при неосложненных и осложненных катарактах является одно – и/или двухэтапное операционное вмешательство, вследствие чего происходит «обнажение» антигенных детерминант ткани хрусталика. В результате этого в «иммунокомпетентных» оболочках глаза происходит синтез специфических аутоантител, направленных к тканям хрусталика, чем и вызваны местные процессы аутоиммуноагрессии, обусловленные повреждающим действием как аутоантител, так и местно формирующихся иммунных комплексов [4, 12, 15, 17, 20, 21].

Спектр биологического действия простагландинов весьма широк и распространяется практически на все интегративные системы организма. Однако роль простагландинов в многогранной функции глаза изучена далеко недостаточно. До настоящего времени открытым остается вопрос: синтезируются ли они в оболочках глаза или поступают из крови, особенно в случае повышения проницаемости гематоофтальмического барьера.

Более того, и по сей день отсутствуют сведения, касающиеся роли простагландинов Е2 (ПГЕ2) в процессах формирования и отмены реакций, ответственных за ACAID. В то же время, плейотропные эффекты ПГЕ2 распространяются и на иммунную систему. В указанном плане особо следует отметить тот факт, что ПГЕ2 оказывают выраженный супрессивный эффект на цитотоксические лимфоциты [1, 3, 7, 8, 9, 19]. Именно поэтому не исключено, что в условиях патологии глаза и, в первую очередь, при осложненных катарактах в общий каскад реакций ACAID вовлекаются и простагландин-зависимые механизмы.

Цель


В данном исследовании при осложненных катарактах была предпринята попытка определения роли ПГЕ2 в механизмах отмены иммунных реакций, ответственных за ACAID, в раннем периоде течения переднего асептического увеита.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 1300 пациентов с сенильными и осложненными катарактами. Больные были подразделены на шесть групп, которым была выполнена микрокоаксиальная факоэмульсификация через роговичный разрез 2,2 мм с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы.

В первую группу вошли 400 пациентов с сенильной катарактой.

Во вторую группу вошли 200 пациентов с катарактой на фоне первичной глаукомы: у большинства больных с первичной открытоугольной глаукомой наблюдалась начальная и лишь в отдельных случаях – развитая стадия глаукомы. В третью группу вошли пациенты с осложненной катарактой на фоне псевдоэксфолиативной глаукомы (200 пациентов). У большинства больных наблюдалась начальная и лишь в отдельных случаях – развитая стадия псевдоэксфолиативной глаукомы. Медикаментозная компенсация повышенного внутриглазного давления во второй и третьей группах осуществлялась путем проведения местной инстилляционной терапии.

В четвертую группу вошли больные с катарактой, которым на основании консультации кардиолога был поставлен диагноз «артериальная гипертензия 2-3 ст.» (300 пациентов). Пятую группу составили больные с сахарным диабетом 2 типа в стадии компенсации (100 пациентов). Шестую группу составили больные с травматической катарактой (100 пациентов). Характер перенесенной травмы органа зрения был различным. В большинстве случаев превалировали больные, перенесшие в анамнезе контузии глазного яблока различной степени тяжести, а в отдельных случаях – перенесшие проникающие ранения органа зрения. Сроки перенесенной травмы глаза составляли от 3-х мес. до 10 лет до момента хирургии катаракты.

Методика извлечения внутриглазной жидкости (ВГЖ) выполнялась интраоперационно в стерильных условиях до начала операции. Инсулиновым шприцем производился корнеоцентез в разных меридианах, в зависимости от выбранного операционного разреза. Извлекалось 0,1-0,2 мл. внутриглазной жидкости. Последняя находилась в шприце до момента лабораторных исследований, производимых сразу же после поступления материала в Научно-исследовательский центр ЕрГМУ. В нашем арсенале имелись и практиковались все наиболее эффективные методики: фако-чоп при выполнении факоэмульсификации катаракты с использованием факоэмульсификатора фирмы Alcon LegacyEverest, одноразовых и многоразовых стерильных инструментов, имплантировали интраокулярные линзы (гидрофильный акрил). В ходе хирургического вмешательства также использовали вискоэластики – дисперсные и когезивные, зрачковые кольца Малюгина [2] и ирис-ретракторы, капсульные кольца, используемые в тяжелых нестандартных условиях. Наблюдения проводили в ранние сроки после операции – в течении 2-3 мес.

Внутриглазную жидкость пациентов всех шести изучаемых групп (по 80 проб в каждой группе) подвергали иммуноферментному анализу на предмет определения уровня ПГЕ2 с использованием кит-наборов фирмы DRG International Inc. (США). Содержание ПГЕ2 выражали в пг/мл. Иммуноферментные исследования (ELISA) проводили на автоматическом анализаторе «StatFax 3200» (США) в диапазоне длины волны поглощения 420-450 нм. Полученные результаты подвергали статистическому анализу с применением критериев Стьюдента с использованием программ SPSS-13.

Результаты и обсуждение

В первой группе лишь в 11 случаях наблюдалась слабо выраженная воспалительная реакция +1. Явления переднего асептического увеита были полностью устранены спустя 2-3 дня благодаря назначению препаратов из группы местных нестероидных воспалительных средств. У двух больных были зарегистрированы случаи острого эндофтальмита с гипопионом и резким снижением зрительных функций. Данным больным на вторые сутки была выполнена интравитреальная инъекция антибиотика широкого спектра действия – ванкомицина, а также были назначены антибиотики per os и в виде инстилляций. Признаки острого эндофтальмита удалось купировать к концу первой недели. Явления токсического синдрома передней камеры – toxic anterior segment syndrome (TASS) были зарегистрированы в 4 случаях. Увеличением частоты закапываний стероидов, а в некоторых случаях назначением бета-блокаторов и лубрикантов серьезных осложнений удалось избежать.

Во второй и третьей группах у 32 больных наблюдался асептический воспалительный процесс – иридоциклит с наличием воспалительных клеток в передней камере глаза (+2, +3) и выпотом фибрина. У данных больных лишь в некоторых случаях мы наблюдали срыв ранее компенсированного медикаментозным путем внутриглазного давления с тенденцией к повышению. Данный воспалительный процесс был купирован благодаря назначению дополнительного гипотензивного препарата и нестероидных противовоспалительных лекарственных средств.

В 25 случаях у пациентов четвертой группы возникала умеренно выраженная воспалительная реакция – асептический иридоциклит с наличием воспалительных клеток в передней камере глаза (от +1 до +2).

У 21 пациента пятой группы возникала умеренно выраженная воспалительная реакция – асептический иридоциклит с наличием воспалительных клеток в передней камере глаза (от +1 до +2). В шестой группе у 35 больных начиная со вторых суток наблюдался выраженный воспалительный процесс – асептический иридоциклит с наличием воспалительных клеток в передней камере глаза (+2, +3) и выпотом фибрина. У одного пациента региональный воспалительный процесс сопровождался асептическим гипопионом. Купирование асептического переднего увеита было достигнуто благодаря назначению местных и общих нестероидных противовоспалительных препаратов и мидриатиков. Проявлений эндофтальмита во второй, третьей, четвертой, пятой и шестой группах нами не наблюдалось. Явления токсического синдрома передней камеры (TASS) были зарегистрированы на двух глазах второй, двух – третьей, одного – четвертой и одного – пятой исследуемых групп с разной степенью его проявления. Таким образом, на основании проведенных клинических исследований удалось установить, что наиболее тяжелое клиническое течение наблюдалось у больных с конкретными формами осложненных катаракт: катаракт на фоне первичной открытоугольной и псевдоэксфолиативной глауком, а также при травматических катарактах. Именно у данного контингента больных, несмотря на проведенное щадящее хирургическое лечение (микрокоаксиальная факоэмульсификация), в постоперационном периоде возникло такое осложнение, как резко выраженная воспалительная реакция в передней камере глаза. Не исключено, что именно у данного контингента больных региональный воспалительный процесс являлся следствием раннее нарушенной функции гематоофтальмического барьера с последующим стойким формированием иммунопатологических расстройств в забарьерных оболочках глаза, приводящих к отмене реакций, ответственных за ACAID.

Последующим этапом наших исследований послужил иммуноферментный анализ на предмет определения сдвигов в содержании ПГЕ2 во внутриглазной жидкости пациентов с сенильными и осложненными катарактами. Результаты проведенных исследований приведены в табл.

Как видно из табл., у пациентов с катарактой, протекающей на фоне первичной открытоугольной глаукомы, уровень ПГЕ2 во внутриглазной жидкости заметно повышался, превышая контрольный в 1,5 раза (в качестве контроля выступала внутриглазная жидкость пациентов с сенильной катарактой). Высокие показатели ПГЕ2 определялись также и во внутриглазной жидкости пациентов с катарактой, протекающей на фоне псевдоэксфолиативной глаукомы. Так, уровень ПГЕ2 во внутриглазной жидкости пациентов третьей исследуемой группы превышал контрольный в 1,8 раза. Относительно высокие показатели ПГЕ2 определялись также и во внутриглазной жидкости пациентов с катарактой, протекающей на фоне травмы. У всех остальных исследуемых групп (катаракта, протекающая на фоне артериальной гипертензии и диабета) во внутриглазной жидкости определялись примерно одинаковые относительно низкие показатели ПГЕ2 (по сравнению с первой группой).

В свете полученных нами данных, касающихся роли ПГЕ2 в индукции регионального патологического процесса, с качественно новых позиций следует рассматривать местные медиаторные расстройства, которые могут лежать в основе нарушения нормального хода реакций, обеспечивающих ACAID. Как было отмечено нами раннее, ПГЕ2 обладают способностью оказывать ингибирующее влияние на функции цитоксических лимфоцитов. В то же время при ACAID функция цитоксических лимфоцитов in situ заметно повышена. Именно поэтому не исключено, что при катарактах, особенно протекающих на фоне первичной открытоугольной и псевдоэксфолиативной глаукомы, высокие концентрации ПГЕ2 во внутриглазной жидкости оказывают ингибирующее влияние на функцию цитотоксических лимфоцитов во внутриглазной жидкости, что может привести к утрате активной иммунологической толерантности, с последующей активацией in situ реакций гуморального иммунитета.

В то же время хирургическое вмешательство с удалением хрусталика, даже при сенильной катаракте, следует, на наш взгляд, рассматривать в качестве провоцирующего фактора, приводящего, в частности, к повышению уровня ПГЕ2 во ВГЖ.

Об этом свидетельствуют результаты собственных исследований на предмет определения сдвигов в содержании ПГЕ2 во внутриглазной жидкости при сенильной катаракте и катаракте, протекающей на фоне артериальной гипертензии и диабета. В пользу выдвинутого нами допущения свидетельствуют также и экспериментальные исследования, в которых установлено, что при повреждении целостности капсулы хрусталика с последующим его удалением в постоперационном периоде уровень ПГЕ2 во внутриглазной жидкости повышается [11, 16]. Не исключено, что ПГЕ2 – зависимые механизмы, лежащие в основе нарушения функции ACAID, возникают еще в дооперационный период течения осложненных катаракт, протекающих на фоне первичной открытоугольной и псевдоэксфолиативной глаукомы, поскольку при сенильной неосложненной катаракте и катарактах, протекающих на фоне сахарного диабета и артериальной гипертензии, во ВГЖ определялись относительно низкие показатели ПГЕ2. Следует отметить, что в тех случаях, когда катаракта протекала на фоне предшествующей травмы, во внутриглазной жидкости также были зарегистрированы относительно высокие показатели ПГЕ2. По-видимому, предшествующая травма глаза, которая сопровождалась нарушением целостности забарьерных оболочек глаза с обнажением антигенных детерминант, уже в предоперационный период запускала каскад реакций, направленных на формирование in situ аутоиммунных процессов.

Выводы

1. Обнаруженная нами при осложненных катарактах «неадекватная» операционному вмешательству воспалительная реакция свидетельствует в пользу отмены региональных иммунных реакций, ответственных за формирование ACAID.

2. В механизме нарушенной функции ACAID при катарактах, протекающих на фоне первичной открытоугольной и псевдоэксфолиативной глаукомы, а также при травматических катарактах немаловажная роль должна уделяться ПГЕ2, высокий уровень которых во внутриглазной жидкости может привести к ингибиции активной иммунологической толерантности, лежащей в основе указанного симптомокомплекса.