Из большого разнообразия известных на сегодняшний день антиглаукоматозных хирургических вмешательств выраженной эффективностью в сочетании с малой травматичностью обладает микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ) [4].
Таблица 1. Динамика офтальмотонуса в сроки наблюдения 6 месяцев (М±σ).
Таблица 2. Эффективность СЛАТ с учетом повторных процедур к 2 годам наблюдения
Но и после ДГП не всегда удается достичь целевого давления, необходимого для стабилизации глаукоматозной оптиконейропатии.
Кроме того, полученный эффект со временем нивелируется, вследствие чего возникает потребность в назначении дополнительной гипотензивной терапии либо проведении повторной хирургии [2, 3].
Что касается медикаментозного лечения, то в настоящее время препаратами первого выбора являются аналоги простагландинов (ксалатан и траватан), обладающие выраженным гипотензивным действием. Однако они вызывают ряд побочных местных эффектов, а при недостаточной результативности монотерапии возникает необходимость перехода на комбинированный режим [1, 6].
В связи с этим необходимо уточнить, что в оперированном глазу 34% фильтрации камерной влаги осуществляется за счет ТДМ, а 66% — за счет трабекулярной сети (ТС) угла передней камеры глаза (УПК).
Следовательно, рецидив повышения ВГД после непроникающей хирургии может быть обусловлен не только послеоперационным снижением фильтрующей активности ТДМ, но и существующей ретенцией оттоку внутриглазной жидкости (ВГЖ) на уровне ТС УПК в результате отложения пигмента в межтрабекулярных щелях [7, 8].
Для эвакуации пигментированных клеток из ТС в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» разработана методика селективной лазерной активации трабекулы (СЛАТ). В ходе ее проведения на наиболее пигментированный участок ТС в проекции шлеммова канала (ШК) с помощью Nd:YAG-лазера длиной волны 532 нм наносятся импульсы мощностью 0,3-1,2 мДж по дуге окружности 80-100° сначала в одну, а затем в обратную сторону с возвратом к исходной точке. Суммарное количество импульсов составляет 80-100. Плотное нанесение лазерных аппликатов на небольшой площади ТС способствует выраженному очищению межтрабекулярных щелей от пигментных включений при минимизации послеоперационных осложнений, что позволяет снижать ВГД на 4-8 мм рт.ст. СЛАТ не оказывает коагулирующего действия на окружающие ткани за счет короткой продолжительности импульса (3 нс), поэтому может проводиться неоднократно.
Цель настоящего исследования — оценить эффективность СЛАТ в алгоритме лечения пациентов с оперированной ПОУГ.
Материал и методы
Обследовано 180 глаз 158 пациентов в возрасте от 40 до 82 лет (в среднем 67,3±7,6 лет) с различными стадиями ПОУГ после МНГСЭ, у которых в различные сроки после ДГП, проведенной у всех больных, выявлено повышение офтальмотонуса за пределы целевого уровня. Глаза пациентов разделены на 2 группы.
Основную группу составили 91 глаз 82 пациентов, которым выполнена СЛАТ. Начальная стадия глаукомы диагностирована на 34 (37,3%), развитая на 38 (41,8%), далекозашедшая на 19 глазах (20,9%).
Группу сравнения составили 89 глаз 76 пациентов, которым назначена гипотензивная терапия в виде инстилляций ксалатана, выбор которого обусловлен меньшим, по сравнению с траватаном, количеством побочных эффектов в ходе применения данного препарата [1].
Начальная стадия ПОУГ определена на 33 (37,1%), развитая на 37 (41,6%), далекозашедшая на 19 глазах (21,3%).
Пред- и послеоперационное офтальмологическое обследование включало биомикроскопию, офтальмоскопию, визометрию, тонометрию, тонографию, гониоскопию, HRT, компьютерную периметрию (КП) по программе 30-2, оптическую когерентную томографию (ОCT) переднего отрезка глаза. Срок наблюдения — 2 года.
Результаты
До начала лечения острота зрения с коррекцией составляла 0,7± 0,3. Гониоскопически на всех глазах УПК был открыт на 3 и 4. Во всех случаях отмечалась выраженная либо резко выраженная пигментация ТС УПК. ВГД по Маклакову в среднем составляло 26±1,3 мм рт.ст., Рo 24±1,5 мм рт.ст., С 0,13±0,03 мм3/ мин/мм рт.ст. ОСТ-критерии хирургически сформированных путей оттока ВГЖ свидетельствовали о ее недостаточной фильтрации через зону хирургического вмешательства, что проявлялось в снижении высоты и объема фильтрационной подушки, утолщении склерального лоскута, уменьшении высоты и объема интрасклеральной полости и утолщении вскрытой ТДМ.
На 1 день после СЛАТ на 84 глазах (92,3%) диагностировалась нормализация офтальмотонуса с достижением целевого уровня согласно стадиям ПОУГ (табл. 1). В 5 случаях (5,5%), из них в 2 глазах с развитой и 3 глазах с далекозашедшей ПОУГ, отмечено реактивное повышение офтальмотонуса на 4-6 рт.ст., не сопровождавшееся признаками воспаления и купировавшееся назначением ?-блокаторов в течение 1 недели. В 2 случаях (2,2%), из них в 1 глазу с развитой и 1 глазу с далекозашедшей стадиями заболевания, зафиксировано реактивное повышение офтальмотонуса с развитием воспалительной реакции по типу ирита, что потребовало назначения гипотензивной и противовоспалительной медикаментозной терапии в течение 5-7 дней. Анализ причин развития гипертензивных и воспалительных реакций свидетельствовал об их взаимосвязи с положением ШК. Так, на 5 из 7 вышеуказанных глаз (71,4%) было диагностировано его заднее положение.
Данное обстоятельство находит подтверждение в законе Гаусса, согласно которому энергия в лазерном луче распределяется неравномерно: ее максимальная величина определяется в центре лазерного луча, а ближе к периферии она рассеивается [5]. Поэтому, с нашей точки зрения, в ходе нанесения лазерных импульсов в проекции ШК при его заднем положении, сокращение расстояния между центром лазерного луча и цилиарным телом (ЦТ) может приводить к воздействию на него более высоких значений лазерной энергии, вследствие чего в послеоперационном периоде СЛАТ наблюдается развитие гипертензивных и/или воспалительных осложнений.
На 1 сутки во всех глазах группы сравнения с начальной и развитой стадиями ПОУГ также определялась нормализация офтальмотонуса, однако без достижения целевого уровня при далекозашедшей стадии глаукомы (табл. 1). Учитывая, что кумулятивный эффект ксалатана, как правило, нарастает в течение 3-5 недель постоянного применения [6], мы сочли нецелесообразным в этих случаях на данном сроке наблюдения вносить изменения в гипотензивный режим. Следует отметить, что в течение 1-7 суток после назначения ксалатана в 9 случаях (10,1%) пациенты предъявляли жалобы на гиперемию конъюнктивы, в 18 случаях (20,2%) — на ощущение инородного тела и сухость в глазах, в 25 случаях (28,1%) — на жжение в глазах.
Через 1 мес. в обеих группах во всех случаях с начальной и развитой стадиями ПОУГ был достигнут целевой уровень офтальмотонуса.
Что касается далекозашедшей глаукомы, то, независимо от лечения, давление цели не было зафиксировано ни в одном случае. Поэтому в основной группе на 8 глазах (8,8%) был назначен ксалатан, на 11 глазах (12,1%) — ксалатан + тимолол, в то время как в группе сравнения во всех случаях с далекозашедшей стадией глаукомы потребовалось использование комбинированной гипотензивной терапии (ксалатан + тимолол).
Достигнутая в ходе проведенного лечения у всех больных обеих групп нормализация офтальмотонуса с достижением целевого уровня сохранялась на протяжении 6 мес. наблюдения (p<0,05) (табл. 1).
Спустя 6 мес. в основной группе на 7 глазах (7,7%) с развитой и 4 глазах (4,4%) с далекозашедшей стадией ПОУГ, находившихся к этому времени на комбинированной терапии (ксалатан + тимолол) было зарегистрировано повышение офтальмотонуса. В ряде случаев оно сопровождалось отрицательной динамикой состояния диска зрительного нерва, проявлявшейся по показателям HRT в истончении слоя нервных волокон, снижении объема и площади нейроретинального пояска, увеличении и углублении экскавации, а по данным компьютерной периметрии в появлении новых относительных и абсолютных скотом.
Данное обстоятельство послужило поводом к проведению на этих 11 глазах (12,1%) повторной СЛАТ (СЛАТ2), но уже с учетом положения ШК. Так, в случаях его заднего положения (2 глаза), лазерные аппликаты наносились не строго в проекции ШК, а по его переднему краю с целью увеличения расстояния между центром лазерного луча и ЦТ.
В результате только в 1 глазу с развитой стадией ПОУГ была отмечена реактивная гипертензия без признаков воспаления, купировавшаяся в течение 5-7 дней после назначения гипотензивной терапии. Что касается 4 глаз с далекозашедшей стадией ПОУГ, то, учитывая неэффективность СЛАТ2, в этих случаях потребовалось проведение повторной МНГСЭ.
К 1 году наблюдения СЛАТ2 была выполнена на 9 глазах (10%) с начальной и 29 глазах (31,9%) с развитой стадией заболевания. Оставшиеся 15 глаз с далекозашедшей стадией ПОУГ к этому времени уже находились на комбинированной гипотензивной терапии, из них повторная МНГСЭ потребовалась в 5 случаях (5,5%).
К 1,5 годам наблюдения в основной группе СЛАТ2 были проведены еще на 22 глазах с начальной (24,2%) и 9 глазах с развитой стадией (10%) ПОУГ. Кроме того, в данный срок наблюдения повторная хирургия была выполнена еще на 6 глазах (6,6%) с далекозашедшей стадией ПОУГ ввиду неэффективности комбинированной гипотензивной терапии.
К 2 годам наблюдения СЛАТ2 проведена на всех глазах с начальной и развитой стадиями ПОУГ.
СЛАТ3 потребовалась на 12 глазах (13,2%) с развитой ПОУГ. Отсутствие компенсации офтальмотонуса после СЛАТ3 на 2 глазах (2,2%) с развитой стадией заболевания потребовало проведения в этих случаях повторной МНГСЭ. Что касается глаз с далекозашедшей стадией ПОУГ, то к концу срока наблюдения они все были повторно прооперированы (табл. 2).
В группе сравнения спустя 6 мес. на 9 глазах (10,1%) с развитой и 5 (5,6%) глазах с далекозашедшей стадией ПОУГ было зарегистрировано повышение офтальмотонуса, в некоторых случаях сочетавшееся с отрицательной динамикой морфологических и функциональных показателей зрительного нерва. В этих случаях пациенты с развитой стадией переводились на комбинированную гипотензивную терапию (ксалатан + тимолол), а с далекозашедшей стадией направлялись на повторную МНГСЭ.
К 1 году наблюдения на монотерапии ксалатаном остались 29 глаз (32,6%) с начальной и 27 глаз (30,3%) с развитой стадией ПОУГ. На 4 глазах (4,5%) с начальной и 10 глазах (11,2%) с развитой ПОУГ потребовалось назначение комбинированного гипотензивного режима (ксалатан + тимолол). Повторная МНГСЭ была выполнена на 8 глазах (9%) с далекозашедшей стадией ПОУГ.
Через 1,5 года на монотерапии ксалатаном находилось 28 глаз (31,5%) с начальной и 24 глаза (27%) с развитой стадией ПОУГ, на комбинированном режиме соответственно 5 (5,6%) и 11 глаз (12,4%). Неэффективность комбинированной терапии послужила поводом к проведению повторной МНГСЭ на 2 глазах (2,2%) с развитой стадией ПОУГ.
Повторные МНГСЭ потребовались еще на 7 глазах (7,9%) с далекозашедшей стадией заболевания.
К 2 годам наблюдения еще 3 глаза (3,4%) с начальной и 3 глаза с развитой (3,4%) стадией ПОУГ были переведены на комбинированный гипотензивный режим. Кроме того, еще на 2 глазах с развитой и на всех глазах с далекозашедшей стадией глаукомы потребовалась повторная МНГСЭ ввиду неэффективности комбинированной гипотензивной терапии (табл. 3).
Таким образом, анализ полученных результатов свидетельствует о том, что к концу срока наблюдения достижение целевого уровня офтальмотонуса в основной группе с учетом повторных СЛАТ и в группе сравнения с учетом назначения дополнительных гипотензивных препаратов отмечалось только в начальной и развитой стадиях оперированной ПОУГ, при этом в целом после СЛАТ — в 76,9%, после медикаментозного лечения — в 74,2% случаев.
Что касается остроты зрения в обеих группах, то к концу срока наблюдения она снизилась в среднем до 0,65±0,2 преимущественно на глазах с развитой стадией глаукомы за счет развития или прогрессирования катаракты.
Выводы
1. СЛАТ и гипотензивная медикаментозная терапия, включающая ксалатан, наиболее эффективны у пациентов с начальной и развитой стадиями оперированной ПОУГ.
2. За 2 года наблюдения эффективность СЛАТ (включая повторные вмешательства) без дополнительной гипотензивной терапии составляет в начальной стадии оперированной ПОУГ — 100%, в развитой — 92,1%, в то время как результативность монотерапии ксалатаном в тех же случаях равна соответственно 75,8 и 51,4%.
3. СЛАТ может успешно использоваться как альтернатива моно- и комбинированной гипотензивной терапии у пациентов с начальной и развитой стадиями оперированной ПОУГ в случаях отсутствия компенсации офтальмотонуса.
4. Нанесение в ходе СЛАТ лазерных импульсов по переднему краю шлеммова канала при его заднем положении на глазах с оперированной ПОУГ позволяет снизить количество послеоперационных гипертензивных и воспалительных осложнений практически в 2,5 раза.
