Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) после антиглаукомной хирургии при развитой и далеко зашедшей первичной открытоугольной глаукоме

    

    Актуальность

    Глаукома является одной из ведущих причин необратимой слепоты [1]. Несмотря на высокую распространенность, обширные исследования в области патогенеза и разработки методов консервативного и хирургического лечения, единственным эффективным способом стабилизации глаукомного повреждения зрительного нерва остается снижение внутриглазного давления (ВГД) до безопасного уровня [2]. Для этих целей используются медикаментозная гипотензивная терапия одним или комбинацией нескольких препаратов, лазерные вмешательства и хирургические гипотензивные операции [3]. Выбор метода лечения при этом зависит от возможности достижения целевого ВГД при той или иной форме и стадии глаукомы.

    Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ), предложенная в 1995 г. M. Latina и C. Park, получила широкое распространение в клинической практике при лечении начальной и развитой стадии различных форм глаукомы, а также при офтальмогипертензиях высокого риска [4, 5]. В случаях далеко зашедшей глаукомы СЛТ, как правило, не рекомендуется и может быть проведена только при невозможности использования иных способов снижения ВГД.

    Антиглаукомные операции (АГО) проникающего и непроникающего типа остаются основным способом снижения ВГД в случаях недостаточной эффективности гипотензивной терапии, особенно при развитой и далеко зашедшей глаукоме [3]. В зависимости от техники вмешательства эффективность хирургии варьирует и значительно снижается в отдаленном периоде после АГО [6, 7]. При этом рубцевание в зоне фильтрационной подушки приводит к снижению гипотензивного эффекта АГО, даже несмотря на возможности использования препаратов антиметаболитов [7]. Кроме того, повторное проведение АГО в таких глазах сопряжено с повышенным риском менее выраженного и менее продолжительного гипотензивного эффекта [2]. В случаях, когда при далеко зашедшей глаукоме требуется дополнительное снижение ВГД до целевых значений в пределах нескольких мм рт.ст., повторное проведение АГО является определенным вызовом как для пациента, так и для врача. На этом фоне возможности применения СЛТ остаются недостаточно изученными, хотя отсутствие повреждения анатомических структур при проведении лазерного вмешательства, достаточная эффективность, безопасность и воспроизводимость хорошо исследованы и описаны [8].

    Цель

    Изучить гипотензивный эффект СЛТ в случаях недостаточной эффективности или снижения гипотензивного эффекта АГО у пациентов с развитой и далеко зашедшей первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

    Материал и методы

    Ретроспективное исследование, включавшее 32 пациента с развитой и далеко зашедшей ПОУГ (32 глаза) после недостаточно эффективной АГО или при снижении ее гипотензивного эффекта в отдаленном периоде, проведено в Санкт-Петербургском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России за период 2020–2023 гг. Исследуемую группу составили 15 мужчин и 17 женщин, средний возраст 74,6±9,9 года. Период наблюдения варьировал от 1 суток до 1 года после проведения СЛТ. Исследование проведено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации (в редакции 2003 г.), все пациенты подписывали информированное согласие на диагностическое обследование и хирургическое вмешательство.

    У 17 пациентов ранее была выполнена непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) с последующей лазерной десцеметогониопунктурой (ЛДГП), у 10 пациентов было проведено субсклеральное удаление стенки Шлеммова канала (СУСС) в сочетании с последующей лазерной трабекулопунктурой (ЛТрП), и у 5 пациентов проведена синустрабекулэтомия в сочетании с задней трепанацией склеры (СТЭ+ЗТС).

    Критерии включения: выполненная СЛТ на глазах с развитой или далеко зашедшей ПОУГ в соответствии с градацией [2]; некомпенсированное ВГД после выполненной ранее АГО, в том числе на фоне приема одного и более гипотензивных препаратов; выполненный второй этап при АГО непроникающего типа (ЛДГП или ЛТрП); невозможность проведения реоперации, включая ревизию зоны АГО; сохранение одного режима гипотензивной терапии в течение периода наблюдения.

    Критерии исключения: единственный видящий глаз; иные формы глаукомы, в том числе присоединение вторичного компонента глаукомы в период наблюдения; проведение иной интраокулярной хирургии за период наблюдения (как после АГО, так и после СЛТ); изменение гипотензивной терапии после проведения СЛТ, воспалительные заболевания вспомогательных органов и глазной поверхности; увеиты на момент осмотра и в анамнезе; признаки диабетической офтальмопатии; местная или системная терапия стероидными препаратами.

    У пациентов ретроспективно отслеживали показатели ВГД методом тонометрии по Маклакову на следующие сутки после СЛТ, а также через 1, 3, 6 и 12 месяцев либо при обращении пациентов в Санкт-Петербургский филиал МНТК, либо по данным контроля ВГД по месту жительства. Как правило, при повышении ВГД в разные сроки после лазерного лечения до значений, равных или больших, чем перед проведением СЛТ, пациенты направлялись на проведение реоперации.

    Лазерное лечение было выполнено с помощью Nd:YAG лазера Ellex Tango (Ellex Medical Pty, Австралия), длина волны 532 мкм, размер пятна 400 мкм, экспозиция 3 нс. Для фокусировки в зоне трабекулы использовали гониолинзу Ocular Latina SLT Gonio Laser («Ocular Instruments», США). При проведении СЛТ наносили 90– 110 лазерных аппликаций на протяжении 360°. Уровень энергии в импульсе варьировал от 0,4 до 1,0 мДж в зависимости от степени пигментации трабекулы. Операция проводилась под местной анестезией (Оксибупрокаин 0,4%). В послеоперационном периоде пациенты получали местную противовоспалительную терапию (Дексаметазон 0,1% 4 раза в день в течение 5 дней).

    Оцениваемые показатели: показатели ВГД до и после выполнения АГО, гипотензивный эффект СЛТ – разница между уровнем ВГД до и после СЛТ в сроки 1 сутки, 1, 3, 6 и 12 месяцев, зависимость результатов от стадии ПОУГ, типа АГО, количества гипотензивных препаратов перед проведением лазерного лечения.

    Статистическая обработка результатов проведена с помощью Statistica 12.0 (StatSoft Inc., США). Все количественные данные представлены в формате M±SD и Me (Q1; Q3). Оценку нормальности распределения в анализируемых выборках проводили с помощью теста Колмогорова – Смирнова. Сравнение показателей между независимыми группами выполняли с помощью непараметрического U-критерия Манна –Уитни, при нормальном распределении в выборках – с помощью t-критерия Стьюдента. При сравнении групп с зависимыми переменными использовали критерий Вилкоксона. Для определения связи между параметрами в группах использовали расчет рангового коэффициента корреляции. Статистически значимыми считали результаты с уровнем значимости p<0,05.

    Результаты

    Общая характеристика пациентов. Общая характеристика пациентов в исследовании представлена в таблице 1. Лазерное лечение было проведено в сроки 22,4 месяца после АГО (от 1 до 60 месяцев): на 18 глазах с развитой ПОУГ и 14 глазах с далеко зашедшей ПОУГ.

    Нежелательные эффекты СЛТ. После проведения лазерного лечения не выявлено случаев транзиторного подъема ВГД и признаков внутриглазного воспаления. В 2 случаях пациенты отметили дискомфорт в области прооперированного глаза, полностью разрешившийся в течение 1 суток после СЛТ.

    Изменение ВГД после проведения лазерного лечения. Динамика изменения ВГД после СЛТ представлена на рисунке 1. В общей группе отмечено значимое снижение ВГД с 24,5±4,4 до 19,3±3,8 мм рт.ст. уже через 1 сутки (p<0,001), средний гипотензивный эффект при этом составил 5,2±5,1 мм рт.ст. (21,2% от исходного) и значимо не изменялся в течение 3 месяцев после проведения лазерного лечения. Через 6 и 12 месяцев выявлено значимое снижение гипотензивного эффекта в сравнении с первичным ответом через 1 сутки после СЛТ (3,0±2,9 и 1,9±5,4 мм рт.ст., p=0,02 и p=0,004; рис. 1).

    При анализе индивидуальных значений ВГД внутри исследуемой группы мы отметили, что в 4 глазах через 1 сутки после СЛТ уровень ВГД не изменился, а в 2 случаях превышал предоперационные показатели. Через 1 месяц дополнительно еще в 4 глазах уровень ВГД был либо выше предоперационного, либо, несмотря на снижение на фоне СЛТ, превышал уровень 26 мм рт.ст. Через 3, 6 и 12 месяцев после СЛТ наблюдали снижение эффектов лазерного лечения соответственно еще в 3, 2 и 4 случаях. Суммарно через 12 месяцев после СЛТ только в 15 глазах (46,9%) сохранялся гипотензивный эффект СЛТ с уровнем ВГД ниже предоперационного.

    Гипотензивный эффект СЛТ относительно предоперационного уровня ВГД. Снижение ВГД более 20% относительно предоперационного после СЛТ произошло в 17 случаях через 1 сутки, при этом такой эффект сохранился в 12 случаях через 3 месяца и в 6 случаях через 12 месяцев после лечения(рис. 2). Снижение ВГД в диапазоне 10–20% отметили в 6 глазах через 1 сутки и в 4–9 глазах при последующем контроле в течение 12 месяцев, в основном за счет случаев, где изначально более выраженный гипотензивный эффект снижался. Доля случаев, в которых гипотензивный эффект был либо слабо выраженным (менее 10% от исходного значения ВГД), либо отсутствовал (включая повышение ВГД), значительно возрастала с 28,1% через сутки до 37,5% через 1 месяц, 40,6% через 3 месяца, 62,5% через 6 месяцев и 68,8% через 12 месяцев (рис. 2).

    Значение стадии глаукомы. У пациентов с развитой и далеко зашедшей ПОУГ уровень ВГД перед проведением лазерного лечения значимо не отличался и составлял 24,0±2,5 мм рт.ст. при развитой ПОУГ и 25,2 ±6,1 мм рт.ст. при далеко зашедшей ПОУГ (p>0,05). После проведения СЛТ не было выявлено значимого различия в гипотензивном эффекте при наблюдении в течение 12 месяцев (табл. 2).

    Значение предоперационного уровня ВГД. При анализе корреляции выявлена значимая связь между гипотензивным эффектом СЛТ в течение 12 месяцев после лазерного лечения и предоперационным уровнем ВГД (r>0,6, p<0,01).

    Значение типа АГО, ее эффективности и сроков после АГО. Уровень ВГД перед проведением СЛТ, а также гипотензивный эффект процедуры при наблюдении в течение 12 месяцев не отличались в глазах с выполненной ранее НГСЭ, СУСС или СТЭ, за исключением значимо более низкого уровня ВГД через 1 сутки после лазерного лечения в глазах с НГСЭ (p=0,04,табл. 2).

    При анализе зависимости первичного гипотензивного эффекта СЛТ от гипотензивного эффекта АГО не выявлено значимой корреляции как в общей группе (r=0,24, p>0,05), так и в глазах с различными типами АГО. Кроме того, срок между АГО и проведением СЛТ варьировал в диапазоне от 1 месяца до 5 лет, но также не оказывал значимого влияния на гипотензивный эффект лазерной процедуры (r=0,01, p>0,05 для показателей через 1 сутки).

    Значение гипотензивной терапии перед СЛТ. Перед проведением СЛТ 20 из 32 пациентов получали гипотензивную терапию одним или комбинацией нескольких препаратов (1,5±1,3 препарата): монотерапия у 2 пациентов (6,3%), комбинация двух препаратов у 9 пациентов (28,1%) и комбинация 3 препаратов также у 9 пациентов (28,1%). Не выявлено значимых отличий уровня ВГД перед СЛТ у пациентов с разным режимом гипотензивной терапии, а также гипотензивного эффекта СЛТ в течение 12 месяцев после лазерного лечения (p>0,05, табл. 2).

    Обсуждение

    СЛТ хорошо себя зарекомендовала в клинической практике как эффективный и безопасный метод дополнительного снижения ВГД в случаях недостаточного эффекта проводимой гипотензивной терапии, а также как стартовый метод лечения впервые выявленной глаукомы [4, 8]. Механизм действия процедуры не предусматривает грубого повреждения анатомических структур и предполагает воспроизводимость, что уже ранее было подтверждено данными различных исследований [9]. В то же время проведение СЛТ при далеко зашедшей глаукоме остается предметом дискуссий, а результаты применения СЛТ при снижении гипотензивного эффекта АГО или ее недостаточной эффективности крайне ограничены [10–13].

    Одним из наиболее распространенных критериев эффективности СЛТ является уровень снижения ВГД более 20% от исходного значения [14, 15]. Для более продвинутых стадий глаукомы в отдельных работах рассматривается критерий эффективности на уровне более 30% [10].

    В исследовании мы применили несколько подходов к анализу результатов СЛТ: сравнение значений ВГД после процедуры, оценку разницы ВГД в период контроля с предоперационным уровнем (в %) и анализ конкретных случаев внутри группы с оценкой динамики ВГД относительно предоперационного уровня. Полученные данные свидетельствуют о том, что выбор системы оценки результатов исследования может не только не в полной мере отражать результаты, но и искажать их. Так, полученный гипотензивный эффект в глазах после АГО в целом сопоставим с таковым при выполнении СЛТ в обычных клинических ситуациях: среднее снижение ВГД составило 5 мм рт.ст. (порядка 20% от предоперационного уровня), при этом уровень ВГД в группе после лечения значимо не изменялся в течение года. Эти данные хорошо согласуются с результатами исследования H. Zhang [11], где также в группе из 18 глаз после неэффективной СТЭ проводили СЛТ и наблюдали снижение ВГД c 21,3±3,4 до 16,2±3,0 мм рт.ст. в течение 1 года. Но, с другой стороны, сам гипотензивный эффект процедуры через 6 и 12 месяцев оказывался значимо ниже первичного ответа через 1 сутки.

    При анализе внутри группы мы выявили, что снижение ВГД на 20% и более от исходного наблюдается только в 53% случаев через сутки, в дальнейшем через 1 и 3 месяца сохраняется в 34–38% оперированных глаз, а через 6–12 месяцев такой эффект остается лишь в 16–19%. При этом доля глаз, в которых эффекты процедуры были слабовыраженными (менее 10% снижения исходного ВГД) или отсутствовали, уже через 1 месяц после лечения составила до 40%, а через 6 месяцев превысила 60%.

    Среднее значение ВГД после проведения лазерного лечения находилось на уровне 20 мм рт.ст., что при развитой и далеко зашедшей глаукоме следует расценивать как недостаточное снижение ВГД для стабилизации глаукомной нейрооптикопатии [2, 3]. Кроме того, в данное ретроспективное исследование включали пациентов, у которых на фоне недостаточного снижения ВГД после СЛТ не была изменена гипотензивная терапия по каким-либо причинам. Тем не менее полученные данные свидетельствуют, что СЛТ может быть использована в ситуациях, когда требуется дополнительное снижение ВГД в пределах 3–4 мм рт.ст., при этом у пациента нет возможности проведения повторной АГО или усиления гипотензивной терапии. Полученные данные также указывают на то, что СЛТ следует рассматривать как временную меру дополнительного снижения ВГД, которая может обеспечить требуемый результат не во всех случаях, при этом требуется более частый контроль ВГД после лазерного лечения.

    В Санкт-Петербургском филиале МНТК наиболее распространенными методиками хирургического вмешательства при ПОУГ являются НГСЭ и СУСС, в меньшей степени СТЭ. Исследование не выявило каких-либо отличий эффектов СЛТ в глазах с разными типами АГО. В работе впервые получены данные о том, что на результат СЛТ не влияют такие факторы, как стадия ПОУГ, срок после АГО, степень снижения ВГД при проведении ранее АГО, а также количество применяемых гипотензивных препаратов. Суммарно, единственным фактором, имеющим прогностическое значение, является уровень ВГД перед выполнением СЛТ, что соответствует данным литературы [16–18].

    Ограничением исследования являются размер выборки и отсутствие данных о состоянии зрительных функций и морфометрии дисков зрительных нервов в процессе наблюдения. Хотя для более надежных результатов необходимы исследования с привлечением большего количества глаз, тем не менее выводы в настоящей работе подкреплены использованием корректных методов анализа. При последующем планировании проспективных исследований морфометрия ДЗН может быть важным критерием эффективности лазерного лечения, но в проведенном ретроспективном исследовании не у всех пациентов были проведены соответствующие диагностические исследования, а основное внимание было уделено именно вопросам гипотензивного эффекта процедуры.

    Заключение

    СЛТ может использоваться после проведенной АГО с недостаточным снижением ВГД у пациентов при развитой и далеко зашедшей ПОУГ. Однако гипотензивный эффект СЛТ в таких случаях неустойчивый, поэтому следует рассматривать этот метод лечения только как вспомогательный и при невозможности выполнения реоперации, а также при условии обеспечения более частого контроля ВГД у пациентов.

    

    Информация об авторах

    Алексей Александрович Суетов, к.м.н., врач-офтальмолог, ophtalm@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8670-2964

    Таисия Александровна Докторова, врач-офтальмолог, аспирант, taisiiadok@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-2162-4018

    Нина Анатольевна Молодкина, врач-офтальмолог, nina_molodkina@mail.ru

    Information about the authors

    Alexei A. Suetov, PhD in Medicine, Ophthalmologist, ophtalm@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8670-2964

    Taisiia A. Doktorova, Ophthalmologist, PhD Student, taisiiadok@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-2162-4018

    Nina A. Molodkina, Ophthalmologist, nina_molodkina@mail.ru

    Вклад авторов в работу:

    А.А. Суетов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    Т.А. Докторова: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Н.А. Молодкина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование текста и окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Authors' contribution:

    A.A. Suetov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.

    T.A. Doktorova: significant contribution to the collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.

    N.A. Molodkina: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 19.07.2023

    Переработана: 23.08.2023

    Принята к печати: 24.09.2023

    Originally received: 19.07.2023

    Final revision: 23.08.2023

    Accepted: 24.09.2023