Селективная лазерная трабекулопластика в лечении первичной открытоугольной глаукомы

     Глаукома является одной из важнейших проблем в офтальмологии и нередко приводит к слепоте и инвалидности. В нашей стране на учете с диагнозом «глаукома» состоит более миллиона пациентов, в реальности эта цифра выше. Опасность глаукомы заключается в бессимптомном течении на ее начальных стадиях. Несмотря на многообразие лекарственных препаратов, направленных на снижение внутриглазного давления, их фармакологического действия часто бывает недостаточно для стабилизации глаукомного процесса. Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) – доступный и безопасный метод, применяемый для лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). СЛТ менее травматичная операция среди всех видов трабекулопластик, практически не имеющая осложнений и не требующая специальной подготовки. Большим преимуществом данного вида лечения является возможность его многократного повторения, максимальный эффект СЛТ рассчитан на 5 лет, однако процедуру можно повторять и раньше. Необходимость повторения связана с хроническим течением глаукомного процесса и постепенным осыпанием пигмента и «забиванием» трабекулярной сети новыми порциями пигмента.

    Цель

    Оценить эффективность СЛТ в лечении ПОУГ I-III стадии с недостаточным эффектом от гипотензивной терапии двумя и более препаратами, а также определить влияние СЛТ на разницу в суточных колебаниях уровня внутриглазного давления (ВГД) при ПОУГ I-III стадии.

    Материал и методы

    В исследовании принимали участие 35 человек, из них 20 мужчин и 15 женщин, средний возраст которых составил 45–68 лет. Всем пациентам были проведены: авторефрактометрия, визометрия с коррекцией, тонометрия по Маклакову, тонометрия с прибором I-Care, почасовая тонометрия, биомикроскопия, гониоскопия, пахиметрия центральной части роговицы, периметрия на приборе Oculus, офтальмоскопия с широким зрачком (р-р Мидримакс), оптическая когерентная томография слоя нервных волокон сетчатки и комплекса ганглиозных клеток сетчатки. Уровень ВГД варьировал от 24 до 32 мм рт.ст., разница в суточных колебаниях уровня ВГД по данным почасовой тонометрии у 19 человек составляла 3-4 мм рт.ст. С «А» степенью ПОУГ наблюдалось 2 человека, с «В» степенью – 33 человека. С I стадией – 10 человек, со II стадией – 20 человек, с III стадией – 5 человек. Сопутствующие офтальмологические заболевания: начальная катаракта, артифакия, возрастная макулодистрофия «сухая» форма. Сопутствующие заболевания согласно заключению врачей-специалистов: атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 1-3 стадии. Все пациенты были разделены на три группы: 1 группа – пациенты (15 человек), которым проводилась комбинированная гипотензивная терапия препаратом Азарга и препаратом Траватан. 2 группа – пациенты (11 человек), получающие лечение препаратом Траватан, и 3 группа – это пациенты (9 человек), принимающие препарат Азарга. Выбор этих препаратов был обусловлен их эффективностью и безопасностью применения [Lanzl I et al.; Mundorf T. et al.]. В каждой группе проводилась СЛТ. Эффективность СЛТ оценивалась через 14 и 30 дней после ее выполнения.

    Результаты и обсуждение

     Изменения уровня ВГД в группе пациентов, получающих Азаргу и Траватан, через 14 дней после СЛТ (рис. 1). У 5 пациентов уровень ВГД составил 17–18 мм рт.ст., переведены на гипотензивный режим монопрепаратом (Траватан), у остальных пациентов гипотензивный режим остался неизмененным. Через 30 дней после СЛТ уровень ВГД находился в пределах ±1,0– 2,0 мм рт.ст. По данным почасовой тонометрии разница в суточных колебаниях уровня ВГД составила не более 2 мм рт.ст. У одного пациента уровень ВГД через 30 дней после СЛТ дополнительно снизился на 3 мм рт.ст. (с 23 мм рт.ст. до 20 мм рт.ст.).

    Изменения уровня ВГД в группе пациентов, получающих Траватан, через 14 дней после СЛТ (рис. 2).

    Гипотензивный режим (Траватан) был сохранен. У одного пациента данной группы уровень ВГД через 14 и 30 дней после СЛТ составил 22 мм рт.ст. на фоне приема Тактика лечения не изменилась, т.к. за минимальный период наблюдения (6 месяцев) зрительные функции, поля зрения, данные оптической когерентной томографии остались стабильными, разница в суточных колебаниях уровня ВГД не была более 2 мм рт.ст., что позволило нам расценить это как индивидуальный вариант нормы уровня ВГД. Уровень ВГД после СЛТ через 30 дней находился в пределах ±1,0 мм рт.ст. По данным почасовой тонометрии разница в суточных колебаниях уровня ВГД составила не более 2 мм рт.ст.

    Изменения уровня ВГД в группе пациентов, получающих Азаргу, через 14 дней после СЛТ (рис. 3).

    Гипотензивный режим (Азарга) в данной группе был сохранен. У одного пациента данной группы дальнейшая тактика была изменена путем добавления препарата другой группы, в связи с уровнем ВГД через 14 и 30 дней после СЛТ 23 мм рт.ст. Уровень ВГД через 30 дней после СЛТ находился в пределах ±1,0 мм рт.ст. По данным почасовой тонометрии разница в суточных колебаниях уровня ВГД составила не более 1 мм рт.ст.

    Выводы

    1. СЛТ не отменяет гипотензивный режим.

    2. СЛТ обладает гипотензивным эффектом и снижает разницу в суточных колебаниях уровня ВГД, что оправдывает применение СЛТ как дополнительного инструмента в борьбе за стабилизацию зрительных функций при ПОУГ.

    3. Достоинством СЛТ является возможность многократного повторения.

    4. СЛТ будет неэффективна или малоэффективна при отсутствии пигментации трабекулярной сети, при склерозе трабекулы, при наличии крупных фракций амилоидных отложений, занимающих половину и более окружности зоны угла передней камеры.