Селективная трансэпителиальная ФРК с одновременным ускоренным кросслинкингом при кератоконусе: протокол STARE-X

     Эксимерлазерная хирургия на глазах с кератоконусом исторически считалась нецелесообразной из-за риска ятрогенного усугубления эктазии (Dawson D.G. et al., 2008). Однако последние достижения в области лазерных технологий позволили разработать концепцию индивидуального лечения нерегулярных и кератоконических роговиц. Это стало возможным благодаря появлению процедур топографически ориентированной фоторефракционной кератэктомии (ФРК) и ФРК с учетом волнового фронта, а также современных систем eyetracker, которые компенсируют не только движения глазного яблока по осям XYZ, но и циклоторсию.

    Целью индивидуализированной абляции является улучшение качества зрения за счет снижения аберраций и низкого, и высокого порядка, и коррекции нерегулярного роговичного астигматизма. Рядом авторов были предложено несколько методик, сочетающих разные протоколы кросслинкинга (CXL) и рефракционного лечения (CXL plus), выполняемых одновременно или в 2 этапа (Kanellopoulos A.J. et al., 2007; Krueger R.R. et al., 2010). В настоящем исследовании описывается новая процедура селективной топографически ориентированной трансэпителиальной абляции на глазах с кератоконусом с одновременным проведением ускоренного кросслинкинга (протокол STARE-X). Целью исследования было оценить изменение рефракции и аберраций роговицы через 2 года после лечения по протоколу STARE-X на глазах с прогрессирующим кератоконусом. Поскольку расположение конуса является одним из наиболее важных параметров, влияющих на результаты кросслинкинга (Greenstein S.A. et al., 2012), результаты лечения по протоколу STARE-X оценивались в двух группах – с центральным и парацентральным кератоконусом: группа 1 с конусом, расположенным внутри центральной 3 мм зоны (50 глаз), и группа 2 с конусом, расположенным вне центральной 3 мм зоны (50 глаз). Срок наблюдения составлял не менее двух лет. Для оценки результатов проводилось исследование некорригированной остроты зрения вдаль (НКОЗ) и корригированной остроты зрения вдаль (КОЗ), томография роговицы и исследование аберраций волнового фронта роговицы до лечения и через 2 года после лечения.

    Операции выполнялись на эксимерлазерной платформе Schwind Amaris 500 (Schwind eye-techsolutions GmbH & Co. KG), интегрированной с кератотопографом, работающим с Пласидо кольцами и Шаймпфлюг-камерой (Sirius, Costruzione Strumenti Oftalmici).

    Кросслинкинг выполнялся на аппарате KXL UV-A (Avedro, Inc.).

    Первым шагом проводилась одноэтапная трансэпителиальная топографически ориентированная ФРК с начальной планируемой оптической зоной 7 мм плюс переходной зоной 0,6 мм для центрального конуса и оптической зоной 6,5 мм плюс переходной зоной 0,5 мм для периферического конуса.

    Основные параметры эксимерлазерной части протокола STARE-X: удаление эпителия 55 мкм в центре и 65 мкм на периферии выбранной зоны абляции; глубина абляции стромы ограничена 50 мкм с опцией сохранения ткани; максимальная коррекция комы, в конечном счете ограничивающая сферическую и цилиндрическую коррекцию, чтобы не превысить предел глубины абляции; и смещение абляции до 1 мм от вершины роговицы в направлении вершины конуса, согласно ручным измерениям на снимках кератотопографии.

    Вторым шагом проводился ускоренный кросслинкинг. Если остаточная толщина стромы роговицы составляла более 400 мкм, импульсное облучение роговицы без эпителия проводилось ультрафиолетовым светом в течение 16 минут, мощностью 15 мВт/см2, энергией 5,4 Дж. Если остаточная толщина стромы роговицы составляла менее 400 мкм, импульсное облучение роговицы проводилось ультрафиолетовым светом в течение 8 минут, мощностью 30 мВт/см2, энергией 7,2 Дж. Пучок излучения был осторожно центрирован на вершине конуса. Во время кросслинкинга использовали 0,1% рибофлавин без декстрана, с гидроксилпропилметилцеллюлозой (VibeX Rapid; Avedro, Inc.).

    Лечение по протоколу STARE-X было проведено на 100 глазах 100 пациентов. Через два года в группе 1 НКОЗ улучшилась с 0,82±0,15 logMAR до 0,65±0,31 logMAR (P <0,001), в группе 2 НКОЗ улучшилась с 0,85±0,37 logMAR до 0,70±0,25 logMAR (P <0,001).

    КОЗ в группе 1 улучшилась с 0,31±0,07 logMAR до 0,09±0,08 logMAR (P <0,001), в группе 2 – с 0,35±0,09 logMAR до 0,12±0,08 logMAR (P <0,001). КОЗ больше улучшилась в группе 1, чем в группе 2 (P <0,02). Изменение КОЗ в строках по Снеллену представлено на рисунке.

    Сфера, цилиндр и Kmax после лечения уменьшились в обеих группах (P <0,001 соответственно). Кроме того, в обеих группах наблюдалось статистически значимое уменьшение общих аберраций высшего порядка (RMS), RMS комы и RMS сферических аберраций (P <0,001 соответственно).

    Авторы отмечают, что протокол STARE-X обеспечил хорошие результаты в остановке прогрессирования кератоконуса и увеличении регулярности роговицы. STARE-X позволил добиться улучшения остроты зрения и уменьшения роговичных аберраций. Два года наблюдения показали хороший профиль безопасности и эффективности протокола STARE-X.

    Необходимы более длительные исследования для оценки долгосрочного эффекта лечения.

    

    Rechichi M., Mazzotta C., Oliverio G.W., Romano V., Borroni D., Ferrise M., Bagaglia S., Jacob S., Meduri A. Selective transepithelial ablation with simultaneous accelerated corneal crosslinking for corneal regularization of keratoconus: STARE-X protocol. J Cataract Refract Surg. 2021;47(11): 1403–1410.