Семейный случай поражения глаз при мукополисахаридозе VI типа

    Введение

    Мукополисахаридозы (МПС) (7 типов и 13 подгрупп) относятся к группе наследственных болезней обмена веществ (болезней накопления), связанных с нарушением метаболизма гликозаминогликанов (ГАГ). МПС обусловлены мутациями генов, контролирующих процесс внутрилизосомного гидролиза макромолекул, что приводит к нарушению расщепления ГАГ и их накоплению в органах и тканях. При МПС VI типа (синдром Марото – Лами) наблюдается недостаточность фермента N-ацетилгалактозамин-4-сульфатазы (арилсульфатазы В) [1, 11]. Тип наследования аутосомно-рецессивный. МПС относятся к редким орфанным заболеваниям, частота которых варьирует от 1,81 до 4,8 на 100 000 живорожденных, а МПС VI типа от 0,0132 до 8,0 на 100 000 (10–24 % от всех МПС) [4, 7, 13]. В Российской Федерации МПС VI типа за период с 1989 по 2020 год был диагностирован всего у 75 пациентов [14].

    Заболевание характеризуется мультиорганным поражением: карликовостью, дизостозами, снижением слуха, тугоподвижностью суставов, гепатоспленомегалией, развитием сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности и другой патологией. Поражение органа зрения наиболее часто проявляется помутнением роговицы (57–95 %), офтальмогипертензией / глаукомой (до половины случаев), оптической нейропатией (отек диска зрительного нерва — 50 %, атрофия — 15 %) и реже — ретинопатией [1, 3, 8–9].

    Материал и методы

    Приводим описание клинического случая поражения органа зрения у 2 родных сестер 10 и 6 лет. Пациенткам было проведено обследование и лечение в условиях соматического и офтальмологического стационаров.

    Старшая сестра, возраст 10 лет. Ребенок от родителей — близких родственников, жителей Средней Азии, масса тела при рождении 2700 г. Симптомы МПС манифестировали в возрасте 3 лет. В этом же возрасте установлен диагноз: МПС VI типа (синдром Марото – Лами), однако ферментная заместительная терапия не проводилась. Сопутствующая патология: карликовость (рост 98 см) снижение слуха, тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность (рис. 1).

    Снижение зрения отмечалось с возраста 9 лет. Данные обследования: Visus OU = 0,005 н/к ВГД OD = 39 мм рт. ст. ВГД OS = 35 мм рт. ст. ПЗО OD = 21,76 мм, OS = 21,65 мм. В-сканирование OU: в стекловидном теле единичные помутнения, сетчатка прилежит, + ткань не выявлена. Объективно: гипертелоризм, расходящееся косоглазие, веки не изменены, застойная инъекция конъюнктивы, роговица с диффузным помутнениями (рис. 2), передняя камера средней глубины, радужка структурная, зрачки 3,0 мм в диаметре, из-за роговичных помутнений провести гониоскопию, рефрактометрию и офтальмоскопию глазного дна не представляется возможным. Диагностирована вторичная некомпенсированная глаукома обоих глаз.

    Учитывая отсутствие эффекта от гипотензивных препаратов пациентке выполнена циклофотокоагуляция на обоих глазах. Уровень ВГД после операции составил 17 мм рт. ст. на правом и 21 мм рт. ст. на левом глазу (на режиме фиксированной комбинации — Азарга 2 раза в день). Через 1 месяц уровень ВГД составил соответственно 21 и 25 мм рт. ст.

    Младшая сестра, 6 лет. Симптомы МПС выражены в меньшей степени: умеренная карликовость (рост 93 см), не столь грубые черты лица, нет нарушения слуха, нет дыхательной и сердечной недостаточности (рис. 3). Однако со стороны глаз присутствуют те же симптомы: диффузное помутнение роговицы, расходящееся косоглазие, ротаторный нистагм, вторичная субкомпенсированная глаукома. Visus OU = 0,02 н/к ВГД OD = 27 мм рт. ст. OS = 29 мм рт. ст. ВГД OU компенсировано на режиме: Азарга + Тафлотан 0,0015 %. К сожалению, проследить дальнейшее течение болезни у пациенток не представляется возможным. Вскоре после лечения дети переехали на постоянное местожительство в другую страну.

    Приведенные примеры ярко демонстрируют клиническую картину МПС. Отложение ГАГ в роговице ведет не только к ее прогрессирующему помутнению, но и к резкому утолщению, что доказано данными оптической когерентной томографии [4].

    Распространенность глаукомы у пациентов с МПС составляет от 2,1 до 12,5 % [8]. Глаукома при МПС может протекать как по типу открыто-, так и по типу закрытоугольной. Аномальное накопление ГАГ может блокировать трабекулярную сеть, затрудняя отток внутриглазной жидкости, увеличивать толщину склеры и изменять механическое поведение склеральной пластинки. Сужение угла передней камеры при МПС может быть вызвано иридоцилиарными кистами [1, 8]. Уровень ВГД при этом коррелирует со степенью помутнения роговицы [5]. Оптическая нейропатия при МПС определяется не только повышенным ВГД, но и отложением ГАГ в ганглиозных клетках, компрессией зрительного нерва в ретроокулярном пространстве утолщенной твердой мозговой оболочкой, сужением костных структур вдоль зрительного нерва, а также повышенным внутричерепным давлением [1, 10].

    Выделяют 3 клинические формы МПС VI типа в зависимости от начала дебюта, скорости прогрессирования и степени поражения: при тяжелой форме дебют заболевания — в возрасте 1–3 лет, при среднетяжелой — после 6 лет, при легкой — после 20 лет. Обычно МПС VI типа представляет совокупность клинических фенотипов от легкого до тяжелого [1, 14]. В нашем случае заболевание у старшей сестры можно отнести к тяжелой, а у младшей сестры к среднетяжелой форме. Ранее описанные случаи МПС VI типа в нашей стране манифестировали в возрасте от 2 месяцев до 5 лет [15].

    Заключение

    Мукополисахаридоз является тяжелым неизлечимым заболеванием с мультиорганным поражением, без лечения приводящим к смерти в молодом возрасте. Единственным патогенетическим средством лечения на сегодняшний день является ранняя пожизненная ферментозаместительная терапия препаратом галсульфаза (наглазим), позволяющая затормозить развитие болезни и ослабить ее проявления [6].