Стандартная техника оперативных вмешательств в ВМИ, сложившаяся к настоящему времени, предусматривает использование классического трехпортового входа в полость глаза, удаление стекловидного тела, отслойку задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), окраску внутренней пограничной мембраны (ВПМ) красителями, зачастую токсичными для сетчатки, высушивание и заполнение полости глаза воздухом или газом. Таким образом, чтобы удалить с поверхности сетчатки мембрану толщиной 1 мкм и площадью 1 мм², приходится выполнять витрэктомию и убирать как минимум 3 мл3 стекловидного тела. Такой объем вмешательства, по нашему мнению, является неадекватно большим относительно площади и цели главного этапа операции. Это мнение разделяется рядом японских авторов в публикациях последних лет [11-14].
Выполнение витрэктомии с ирригацией жидкости и заменой ее на газо-воздушную смесь у 55% пациентов приводит к выпадению полей зрения [6]. Глаз без стекловидного тела является не полноценным, авитрия провоцирует развитие в отдаленном послеоперационном периоде катаракту и даже глаукому [7-8]. Средняя длительность 25G-витрэктомии — от 19 до 40 мин. Прямое воздействие света на макулу занимает не менее 50% всего времени, что увеличивает фототоксичность источника света [2]. Таким образом, витрэктомию даже с применением 25G-инструментов нельзя считать щадящей методикой в отношении зоны ВМИ.
Цель — разработка щадящих оперативных вмешательств в зоне ВМИ без витрэктомии при минимальном повреждении соседних структур глаза, и доказательство их эффективности.
Материал и методы
Рис. 1а. Данные ОКТ пациента П. до операции. Видна фовеолярная адгезия ЗГМ, первая стадия макулярного разрыва без фиброза ВПМ.
Рис. 1б. Данные ОКТ на следующие сутки после операции. Тракции ЗГМ устранены, отек сетчатки и её расслоение устранены.
Рис. 2а. Данные ОКТ пациентки З. до операции. Видна фовеальная адгезия ЗГМ, складки ВПМ.
Рис. 2б. Данные ОКТ через 18 месяцев после операции. ЗГМ удалена, сохраняется неровная поверхность и отёк сетчатки.
В контрольной группе исследовали результаты классической трехпортовой витрэктомии, а в основной группе оценивали результаты новых методов щадящей двухпортовой хирургии без витрэктомии. Контрольная группа состояла из 60 пациентов (80 глаз), а основная — из 130 пациентов (150 глаз). Распределение пациентов по возрасту и полу с указанием исходной остроты зрения и толщины сетчатки в центре макулы приведено в табл. 1.
Пациенты основной группы в зависимости от характера патологических изменений в макуле были разделены на 4 подгруппы: первая подгруппа состояла из пациентов с избыточно-прочной фовеолярной адгезией ЗГМ с вертикальной тракцией, угрожающей образованием макулярного разрыва (первая стадия макулярного разрыва), вторая подгруппа — из пациентов с фовеальной адгезией и фиброзом ЗГМ, третья подгруппа — из пациентов с первой стадией макулярного разрыва и фиброзом ВПМ, четвертая подгруппа — из пациентов с макулярным отеком и фиброзом ЗГМ и ВПМ.
Рис. 3. Гистология удаленной мембраны подтвердила, что эта структура является ЗГМ с клеточной пролиферацией.
Рис. 4а. Данные ОКТ пациентки К. до операции. Определяется фовеолярная адгезия ЗГМ, первая стадия макулярного разрыва с фиброзом ВПМ.
Рис. 4б. Данные ОКТ через 1 месяц после операции. Тракции ЗГМ устранены, отек сетчатки и её расслоение уменьшились.
Всем пациентам до и после операции выполнены следующие исследования: визометрия, периметрия, тонометрия, оптическая когерентная томография (ОКТ) на томографах «Stratus» и «Cirrus» фирмы Carl Zeiss Meditec и фотоконтроль.
Техника операции: в контрольной группе производилась стандартная трехпортовая 25G-витрэктомия (набор инструментов фирм Alcon или Bauch&Lomb) с подачей сбалансированного физиологического раствора в витреальную полость.
Для визуализации внутриглазных структур применялся ксеноновый свет. Контрастирование ЗГМ производилось триамцинолоном, а ее отделение и удаление осуществлялось с помощью витреотома. Повторное введение триамцинолона выполнялось с целью контроля полного удаления ЗГМ. Последующее введение трипанового синего приводило к окрашиванию ВПМ, после чего ВПМ удалялась пинцетом Экхарда, а контрольное повторное введение трипанового синего позволяло убедиться в том, что на поверхности сетчатки больше нет никаких мембран.
Замена жидкости на воздух выполнялась с помощью экструзионной канюли с силиконовым наконечником. В конце операции осуществлялась герметизация входов в витреальную полость глаза.
Рис. 5. Гистология удаленной мембраны подтвердила, что эта структура является — ВПМ.
Рис. 6а. Данные ОКТ пациентки Р. до операции. Виден макулярный отёк с отслойкой нейроэпителия, вертикальные тракции ЗГМ, фиброз ВПМ.
Рис. 6б. Данные ОКТ через 1 год после операции. Тракции ЗГМ и ВПМ устранены, отек сетчатки и отслойка нейроэпителия устранены.
Для визуализации мембран применялся голубой ксеноновый или зеленый ртутный свет. Инструменты сквозь стекловидное тело продвигали к макуле, после чего в витреомакулярном интерфейсе выполняли индивидуальные, планируемые заранее для каждой подгруппы пациентов манипуляции.
Особенности витреомакулярной хирургии в подгруппах: у пациентов первой подгруппы основной этап операции заключался в захвате пинцетом и отделении ЗГМ от фовеолы, второй подгруппы — в отделении ЗГМ от фовеа и удалении фрагмента ЗГМ из витреума, третьей подгруппы — в отделении ЗГМ от ДЗН и удалении ВПМ через кольцо Вейса, четвертой подгруппы — в одновременном захвате ЗГМ и ВПМ пинцетом и удалении их одним блоком. В конце операций производилась герметизация входов в витреальную полость глаза.
У пациентов первой подгруппы применялись инструменты фирмы Synergetics диаметром 27G, которые вводились без портов — методика «One step».
Результаты
Рис. 7. Максимальная острота зрения достигается в группе с первой стадией макулярного разрыва без фиброза ВПМ и в четвёртой группе, где ЗГМ и ВПМ удалялись одним блоком.
Рис. 8 (а, б, в, г, д, е, ё, ж, з). Все изображения включают в себя «эпиретинальную мембрану», однако в свете концепции щадящей хирургии, для каждой патологии будет применён свой минимально-необходимый тип оперативного вмешательства.
Клинические примеры.
1. Пациент П., 59 лет. Обратился с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза. Левый глаз пациента был успешно прооперирован (острота зрения 0,5) 2 года тому назад по поводу сквозного макулярного разрыва диаметром 700 мкм. При обследовании на левом глазу острота зрения 0,9, на ОКТ — тракция ЗГМ (рис. 1а). С целью предотвращения развития сквозного разрыва на левом глазу было выполнено щадящее оперативное вмешательство, заключавшееся в отделении ЗГМ от фовеолы без витрэктомии. Острота зрения на следующий день после операции 1,2, на ОКТ — отсутствие тракций (рис. 1б).
2. Пациентка З., 61 год. Поступила с жалобами на постепенное снижение остроты на правом глазу и небольшое искажение предметов за последние 2 года. На левом глазу пациентки полная отслойка ЗГМ. Острота зрения правого глаза 0,2, на ОКТ выявлена уплотненная ЗГМ, связанная с сетчаткой в фовеальной области, складки ВПМ (рис. 2а).
Произведено отделение ЗГМ от сетчатки и удаление фрагмента ЗГМ из стекловидного тела без витрэктомии. Удаление ВПМ не производилось. Острота зрения после операции 0,7, на ОКТ — частичное уменьшение отека сетчатки (рис. 2б). Гистологическое исследование удаленной ткани подтвердило, что данная структура является ЗГМ с клеточной пролиферацией (рис. 3).
3. Пациентка К., 58 лет. Поступила с жалобами на резкое снижение остроты зрения на правом глазу за последний месяц. Острота зрения при поступлении 0,2, на ОКТ — тракция ЗГМ и фиброз ВПМ (рис. 4а).
Рис. 9а. Данные ОКТ до операции. Виден высокий макулярный отёк.
Рис. 9б. Данные ОКТ через 1 год после операции. Определяется вторичная эпиретинальная мембрана и рецидив отёка сетчатки.
Таблица 1. Распределение пациентов по полу, возрасту, остроте зрения и величине отёка макулы.
4. Пациентка Р., 62 года. Обратилась с жалобами на снижение остроты зрения на правом глазу до 0,04 за последние 6 мес. Биомикроскопически определена обширная отслойка пигментного эпителия в макулярной области. На ОКТ — вертикальные тракции ЗГМ и фиброз ВПМ (рис. 6а). Проведено удаление ЗГМ и ВПМ одним блоком без витрэктомии. Острота зрения после операции повысилась до 0,5. Результат хирургического вмешательства по данным ОКТ представлен на рис. 6б.
Данные сравнительного исследования остроты зрения после операции во всех подгруппах основной группы представлены на рис. 7.
Данные сравнительного исследования величины отека по данным ОКТ после операции во всех подгруппах основной группы представлены в табл. 4.
Длительность операции и наркоза в основной группе — от 7 до 15 мин, в контрольной — 25-40 мин.
Данные о количестве и номенклатуре осложнений в контрольной и основной группах приведены в табл. 5.
Обсуждение
Сравнительный анализ послеоперационных функциональных результатов показал, что скорость восстановления остроты зрения и степень регресса макулярного отека в отдаленном послеоперационном периоде в контрольной и основной группах примерно одинаковы, но в основной группе было получено значительно меньше осложнений.
Таблица 2. Распределение пациентов основной группы по их количеству с указанием исходной остроты зрения и толщины сетчатки в центре макулы по подгруппам.
Таблица 3. Сравнительный анализ функциональных результатов контрольной и основной групп с указанием остроты зрения и толщины сетчатки в центре макулы.
В контрольной группе, где производилась стандартная 25G-витрэктомия с ксеноновым освещением, были созданы идеальные условия для детальной визуализации мембран в ВМИ. Повторное введение триамцинолона после удаления ЗГМ позволило убедиться в отсутствии гиалошизиса. Подтверждением того, что удалялась именно ВПМ, является изменение цвета сетчатки с бледно-розового на белый вследствие ее отека.
В результате сопоставления данных интраоперационного визуального наблюдения с результатами ОКТ выявлены основные закономерности патологических взаимодействий между ЗГМ и ВПМ.
В некоторых зарубежных учебных пособиях и в отечественной литературе патологические изменения ВМИ описываются общим универсальным термином «эпиретинальная мембрана», которая, по мнению авторов, является самостоятельной структурой, не связанной с ЗГМ и ВПМ [10, 15].
Таблица 4. Сравнительное исследование величины отека по данным ОКТ после операции во всех подгруппах основной группы
Таблица 5. Анализ типичных осложнений между контрольной и основной группами.
В норме структуру ВМИ образуют две мембраны: задняя гиалоидная мембрана стекловидного тела и внутренняя пограничная мембрана сетчатки. Вертикальные тракции задней гиалоидной мембраны, с избыточно-прочной фовеальной ее адгезией, могут индуцировать фиброз внутренней пограничной мембраны сетчатки и, как следствие, отек макулы. Дальнейшее усиление тракций ЗГМ может приводить к отслойке нейроэпителия и играть роль в развитии и прогрессировании экссудативной формы возрастной макулодистрофии [9]. Общепринятый термин «эпиретинальная мембрана» не отражает сути процесса, так как это либо фиброз задней гиалоидной мембраны, либо фиброз внутренней пограничной мембраны, либо их комбинация [1, 3, 4].
Классификация Д.Д. Кански является описательной и неудобна для применения в витреоретинальной хирургии [5]. Термином «эпиретинальная мембрана» нельзя описать все многообразие форм патологии ВМИ. Каждый пациент, глаз которого находится в той или иной стадии патологического процесса, требует к себе индивидуального подхода и выбора оптимального, щадящего, минимально-необходимого для него объема оперативного вмешательства (рис. 8а-и).
Однако у некоторых пациентов наблюдалось образование вторичных эпиретинальных мембран при хирургии посттромботической макулопатии, после удаления окрашенной трипановым синим ВПМ (рис. 9а, б).
Данное наблюдение подтверждает факт образования вторичных эпиретинальных мембран, которые не имеют связи с ЗГМ и ВПМ. К сожалению, пока нам не удалось изучить гистологическую структуру вторичных мембран, этот вопрос требует дальнейших исследований.
Таким образом, в результате сопоставления данных интраоперационного визуального анализа с результатами ОКТ выявлены основные закономерности патологических взаимодействий между ЗГМ и ВПМ, на основании которых создана система оперативных вмешательств в зоне ВМИ, позволяющая целенаправленно точечным воздействием устранить главную причину заболевания при минимальных потерях со стороны внутриглазных структур.
Выводы
1. Избыточно-прочная фовеальная адгезия задней гиалоидной мембраны — главная причина развития патологии ВМИ.
2. Микроинвазивная (25G) двухпортовая техника удаления ЗГМ и ВПМ без витрэктомии позволяет сократить период светового воздействия на макулу, уменьшить риск развития дефектов полей зрения, катаракты и отслойки сетчатки.
3. Своевременное механическое (25 и 27G) отделение ЗГМ от фовеолы при I стадии макулярного разрыва позволяет полностью отказаться от витрэктомии и удаления ВПМ.
4. Термин «эпиретинальная мембрана» является общим определением и не раскрывает сути патологических витреомакулярных взаимодействий, так как каждый случай требует к себе индивидуального подхода и выбора щадящего, минимально-необходимого именно для него объема оперативного вмешательства.
5. Апробированный нами щадящий подход позволяет дифференцированно оперировать на мембранах в зоне ВМИ и реализует возможность целенаправленного точечного воздействия на главную причину заболевания при минимальных потерях со стороны внутриглазных структур.
