Рис. 1. Воспалительная реакция конъюнктивы в ответ на шовный материал, наличие слизистогнойного отделяемого. Выступающий шовный материал на бульбарной конъюнктиве
Рис. 2. Крупные фолликулы на конъюнктиве нижнего века после удаления плотного слизисто-гнойного отделяемого и их сопоставление со склеральным швом указывают на взаимосвязь данных факторов
Основным клиническим признаком КПК являются крупные (гигантские — диаметром 1 мм и более) сосочки и/или фолликулы. Сосочки конъюнктивы имеют центральное васкуляризированное «ядро» и возникают по причине воспаления тканей вокруг капилляра конъюнктивы. Поэтому размер и форма сосочков сильно варьируют и зависят от состояния соединительной ткани вокруг капилляра (при сильном растяжении соединительной ткани формируются полигональные сосочки, так называемая «булыжная мостовая»). Характерным признаком фолликулов является наличие внутри фолликула лимфоидного содержимого, расположение сосудов только по поверхности фолликула и преимущественная локализация на конъюнктиве обоих век [4-6, 8].
Патогенез заболевания остается недостаточно изученным. Наиболее вероятной причиной является аутоиммунная реакция на белковые отложения, появляющиеся на инородных телах. Важную роль в патогенезе играет и механический компонент травматизации, в результате которого происходит проникновение в ткани микрочастиц инородных тел. Сосочковая гипертрофия на конъюнктиве века обычно развивается непосредственно в зоне контакта с инородным телом, вокруг которого накапливаются компоненты слезной пленки и продукты распада [4, 10]. Отличием от обычного аллергического процесса является наличие постоянной травматизации конъюнктивы инородным телом (шовный материал, контактная линза), в то время как в обычных условиях собственно данный инородный материал не является аллергеном для данного пациента.
Клиническая картина КПК напоминает поражение конъюнктивы при весеннем кератоконъюнктивите (ВКК). Для дифференциальной диагностики важное значение имеет анамнез заболевания — наличие при КПК факторов риска — ношение контактных линз, перенесенные хирургические операции.
ВКК встречается в основном в детском возрасте (4-10 лет) и имеет сезонные проявления, тогда как возникновение КПК не имеет возрастных ограничений. Поражение роговицы при ВКК встречается часто, при КПК не выявляется [4, 5, 8, 11].
Лечение КПК включает в себя устранение этиологического фактора (контактные линзы, протез, шовный материал). Консервативная терапия включает в себя применение противоаллергических, противовоспалительных и слезозаместительных препаратов [1, 2, 5].
Цель
Устранение симптомов крупнопапиллярного конъюнктивита путем комбинированного хирургического и консервативного воздействия на патологический процесс.
Материал и методы
Пациентка К. (47 лет) в октябре 2011 г. обратилась в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова с жалобами на новообразование конъюнктивы нижнего века на OD. При осмотре отмечены отек и гиперемия конъюнктивы и переходных складок. На нижнем веке отмечено фолликулярное образование гранулематозного типа, покрытое плотным слоем «тянущегося» слизисто-гнойного отделяемого. На бульбарной конъюнктиве в проекции гранулематозного образования определялся выступающий конец склерального шва (рис. 1, 2).
Из анамнеза пациентки: в мае 2011 г. отметила снижение зрения на OD. Обратилась к окулисту по месту жительства, после чего была направлена на консультацию в стационарное глазное отделение, где был поставлен диагноз «отслойка сетчатки». Была госпитализирована для оперативного лечения. Состояние при поступлении: vis OD=0,01 н/к, vis OS=0,7. При биомикроскопии — OD спокоен, подвижность глазного яблока в полном объеме, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага чистая. Реакция зрачка на свет сохранена. Хрусталик частично мутный. Диск зрительного нерва — бледно-розовый, тотальная высокая отслойка сетчатки, разрыв в нижне-внутреннем квадранте.
Была проведена операция — циркляж Арруга на ОD и назначена местная терапия — левомицетин 0,25% — 3 раза в день, атропин 1%, борная кислота 2%, примочки с фурацилином. Состояние при выписке vis OD=0,1.
Пациентка отмечает, что через несколько дней после операции на конъюнктиве нижнего века появилось небольшое образование, которое в дальнейшем стало увеличиваться в размере. Через 4 мес. пациентка обратилась к офтальмологу с жалобами на покраснение правого глаза. Был поставлен диагноз — подострый конъюнктивит и назначено лечение — ципролет, индоколлир, дексаметазон, актипол, промывание раствором ромашки, календулы. Затем в течение месяца периодически назначались флоксал, опатанол, индоколлир, мазь флоксал, гидрокортизоновая мазь, цикломед, тауфон, в/м милдронат.
Назначенное лечение не принесло облегчения.
Нами пациентка была осмотрена через 2 мес. после начала лечения. Основываясь на данных анамнеза и клинической картины, был поставлен предварительный диагноз: крупно-папиллярный аллергический конъюнктивит на OD, предположительно реакция на введенный шовный материал. Больная была направлена на лабораторное исследование мазка с конъюнктивы нижнего века. Было назначено лечение: полинадим 2 раза в день на 7 дней.
Результаты
При повторном осмотре было отмечено уменьшение субъективных жалоб. Однако было выявлено увеличение слизисто-гнойного отделяемого. Лабораторное исследование указало на наличие золотистого стафилококка в мазке, резистентного к большинству антибиотиков фторхинолонового ряда.
Было назначено лечение — тобрекс 4 раза в день на 7 дней, витабакт 4 раза в день на 7 дней, офтан-дексаметазон — 2 раза в день на 7 дней. Осмотр и бактериологический анализ через неделю не выявил инфекционного компонента. Был удален выступающий конец шва.
Далее пациентке был назначен противоаллергический препарат Опатанол — 2 раза в день на 3 мес. При осмотре через 3 мес. пациентка не предъявляла никаких субъективных жалоб. Биомикроскопия не выявила никаких патологических изменений на OD.
Обсуждение
Своевременно нераспознанный КПК приводит к тому, что пациент длительное время не получает необходимого лечения. Длительно существующие признаки хронического аллергического процесса — зуд, сосочковые и фолликулярные разрастания конъюнктивы век, наличие слизистого отделяемого часто не поддаются традиционной противоаллергической терапии без устранения аллергизирующего компонента (в данном случае — шовного материала). Дальнейшее присоединение вторичной бактериальной инфекции приводит к бесконтрольному применению антибактериальных препаратов, не приводящих к достижению клинического эффекта.
В данном случае КПК у пациентки развился в результате аллергической реакции на введенный шовный материал. Наличие гнойного компонента и резистентности к антибиотикам привело к неправильному выводу о бактериальной этиологии заболевания, в то время как бактериальное воспаление носило вторичный характер. Первично не были учтены характерные симптомы, указывающие на аллергическую причину заболевания: фолликулярные и сосочковые разрастания, «тянущееся» слизистое отделяемое.
Устранение этиологического фактора (шовного материала) в комплексе с симптоматической (противовоспалительной и противоаллергической) терапией позволило купировать аллергический процесс.
Выводы
Наличие крупных фолликулов на конъюнктиве век, не поддающихся традиционной терапии, может быть следствием реакции конъюнктивы на раздражающий инородный материал. Необходимо устранение данного этиологического фактора для успешного лечения воспалительного процесса.
