Симпозиум «Новые технологии в диагностике и мониторинге глаукомы». HRT/Spectralis-клуб: технология, ставшая незаменимой!

    Симпозиум «Новые технологии в диагностике и мониторинге глаукомы» организован пр поддержке компании ASKIN & CO.

    На симпозиуме выступили с сообщениями профессор, д.м.н. Владимир Витальевич Страхов (Ярославская Государственная Медицинская Академия, г. Ярославль), профессор Clemens Vass (Medical University Vienna, г. Вена, Австрия), профессор, д.м.н. Владимир Александрович Мачехин (Тамбовский филиал ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов), профессор Christian K Brinkmann (Universitats Augenklinik Bonn, Бонн, Германия), к.м.н. Олеся Владимировна Гапонько (от группы авторов, Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка МО РФ, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва). Симпозиум был проведен в рамках XIII Международного Конгресса Российского Глаукомного Общества.( декабрь 2015 г.)

    Новые возможности SD OCT диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы

    Страхов В.В.

     Оптический когерентный томограф Spectralis – это уникальный прибор, который позволяет увидеть тончайшие детали строения сетчатки и зрительного нерва. Помимо традиционных офтальмоскопических параметров, таких как цвет диска зрительного нерва (ДЗН) и ширина экскавации, теперь можно определить содержимое склерального канала – нейроретинальный поясок, глиальную ткань, переднюю поверхность решетчатой пластинки и даже отдельные пучки нервных волокон (рис. 1). В наши дни при диагностике глаукомы можно опираться на данные о невидимых ранее структурах головки зрительного нерва и сетчатки. Высокое разрешение прибора ОСТ Spectralis позволяет увидеть структуру зрительного нерва едва ли не лучше, чем на гистологических препаратах. Возможно, нам придется привыкать к новым стандартам диагностики. Например, в протоколах ОСТ-исследований практически отсутствует понятие экскавации ДЗН, которым мы привыкли оперировать в течение многих лет. Определение размеров диска с появлением новой технологии становится более объективным, поскольку теперь на снимках очень хорошо визуализируется его анатомическая граница – отверстие в мембране Бруха.

    При увеличении внутриглазного давления ширина отверстия в мембране Бруха остается стабильной, глубина экскавации несколько увеличивается, не достигая, однако, статистически значимого уровня, а ширина экскавации заметно растет. Этот факт был подтвержден нами при проведении ОСТ-исследования ДЗН у пациентов до и после вакуум-компрессионной пробы. То есть наиболее опасным при повышении ВГД является не фронтальное направление действия сил в области преламинарной части головки зрительного нерва, а боковое направление сил в области, где волокна нейроретинального пояска контактируют с жестким склеральным кольцом.

    На рисунке 2 представлены снимки ОСТ головки зрительного нерва до (а) и через 5 дней после антиглаукоматозной операции (б), когда эффект боковой компрессии был устранен. При снижении P? c 32,2 до 6,7 мм рт. ст. произошло сужение экскавации, увеличение толщины нейроретинального пояска, а сосуд, который был сдавлен до хирургического вмешательства, после операции раскрылся, и его просвет стал хорошо визуализироваться на снимках.

    Таким образом, с развитием технологии ОСТ изменяется парадигма оценки структуры ДЗН. В клинической оценке головки зрительного нерва внимание переключается с экскавации ДЗН на минимальную толщину нейроретинального пояска. Оценка динамики структурных потерь теперь может проводиться с учетом регионализации нейроретинального пояска, перипапиллярных нервных волокон и слоя ганглиозных клеток в макулярной зоне в единую секторальную нейроструктуру.

    Использование спектральной ОСТ в диагностике глаукомы: почему, как и когда?

    Clemens Vass

     Основные проблемы диагностики глаукомы известны всем офтальмологам. Во-первых, уровень внутриглазного давления не является надежным параметром при диагностике и мониторинге глаукомы. От 30 до 50% пациентов с глаукомой имеют давление, укладывающееся в пределы нормы, а до 50% людей в популяции имеют повышенное внутриглазное давление без других признаков глаукомы. Во-вторых, внешний вид ДЗН может быть достаточно вариабельным. Примерно у 5% населения ДЗН можно назвать «подозрительным». Это приводит к тому, что примерно в 50% случаев диагноз глаукомы остается неустановленным, а в 50% случаев впервые поставленный диагноз оказывается неверным. Вот почему для более уверенной диагностики глаукомы мы предлагаем использовать технологию ОСТ. Мы надеемся, что применение этого объективного метода позволит нам сократить число ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов.

    Ранее исследование ОСТ не заменяло собой проведение офтальмоскопии. В новом программном обеспечении OCT Spectralis при помощи функции Multicolor на снимках можно увидеть и бледность ДЗН, и перипапиллярные геморрагии, и степень видимой экскавации, и даже выявить клиновидные участки истончения слоя нервных волокон (рис. 3).

    Ряд параметров, определяемых при помощи ОСТ, имеет большую диагностическую ценность. При высокой специфичности (порядка 95%) чувствительность параметра толщины слоя нервных волокон достигает более 50%. Чувствительность параметра толщины слоя ганглиозных клеток сетчатки в макулярной зоне еще выше и составляет 73,2% (рис. 4). Другой вид анализа позволяет изучить суммарную толщину слоя ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя сетчатки в макулярной зоне.

    Толщина нейроретинального пояска ранее измерялась в горизонтальной плоскости. Новое программное обеспечение позволяет определять минимальную толщину нейроретинального пояска, измеряемую от края отверстия в мембране Бруха до внутренней пограничной мембраны (рис. 5). Качество диагностики при помощи этого показателя значительно превышает качество диагностики с учетом горизонтальных измерений. Чувствительность этого параметра достигает 81%. Например, у пациента 15 лет с ювенильной глаукомой и величиной ВГД около 30 мм рт. ст. толщина слоя нервных волокон находится в пределах нормы, в то время как минимальная ширина нейроретинального пояска уже становится значительно сниженной (рис. 6).

    Определение вышеперечисленных показателей особенно важно для диагностики глаукомы на допериметрической стадии, поскольку при наличии дефектов в поле зрения диагноз глаукомы может не нуждаться в подтверждении.

    Как работает ОСТ Spectralis? Прибор выполняет 24 радиальных скана через центр ДЗН, формируя 48 точек для измерения, и 3 циркулярных скана. Центр ДЗН и центр фовеа определяются при помощи специальной системы автоматического позиционирования. Она позволяет получать качественное изображение даже при нистагме (рис. 7).

    Когда применима технология ОСТ Spectralis? Можно ли применять ее при скрининге, для подтверждения диагноза или при мониторинге прогрессирования? Дело в том, что изменения ДЗН на ОСТ, не укладывающиеся в нормативную базу данных, не всегда являются признаком патологии, особенно у пациентов с высокой миопией, гиперметропией или косым вхождением зрительного нерва. Диагноз глаукомы можно поставить, только имея совокупность данных, полученных при различных методиках исследования. Мы часто переоцениваем изолированные результаты ОСТ, поэтому этот метод не применим для скрининга. В то же время он идеален для подтверждения диагноза, также как и для мониторинга прогрессирования глаукомного процесса. При этом наиболее надежный результат будет в том случае, когда данные различных исследований будут соответствовать друг другу: офтальмоскопическая картина ДЗН, поле зрения, внутриглазное давление (этот параметр имеет лишь относительное значение), толщина слоя нервных волокон, морфология ДЗН, ширина нейроретинального пояска и толщина слоя ганглиозных клеток в макуле.

    Клинические особенности глаукомы при высокой миопии

    Мачехин В.А.

     Проблема сочетания миопии и глаукомы интересует офтальмологов уже давно. К.И. Ноишевский считал прогрессирующую близорукость одной из патологических форм глаукомы. Г.Ф. Малиновский, Tomilsen и Phillips указывали на необходимость применения при миопии капель, снижающих внутриглазное давление, чтобы предупредить увеличение длины оси глаза.

    К основным факторам развития высокой миопии и ее прогрессирования относят ослабленную аккомодацию и напряженную зрительную работу на близком расстоянии, синдром дисплазии соединительной ткани, приводящий к функциональной неполноценности фиброзной оболочки глаза, наследственную и генетическую обусловленность, а также нарушение функции цилиарного тела, связанное с недостаточностью его кровоснабжения.

    Причинами развития глаукомы у больных с высокой миопией принято считать трофические изменения в заднем отделе глазного яблока, увеличение ригидности роговицы и склеры в возрасте старше 40 лет, ухудшение увеосклерального оттока внутриглазной жидкости, нарушение гемодинамики на системном, церебральном и глазном уровнях. Кроме того, при диагностике и определении прогрессирования заболевания имеют значение ошибки в оценке ВГД, связанные с уменьшением толщины роговицы и увеличением оси глаза.

    Мы провели ретроспективный анализ историй болезни 103 пациентов с глаукомой и миопией высокой степени (197 глаз) в зависимости от возраста, длины оси глаза, величины миопии и стадии глаукомы. Проанализировав истории болезни, мы пришли к выводу, что появление глаукомы при высокой миопии не связано ни с длиной оси глаза, ни с величиной рефракции, ни с возрастом пациентов.

    Главной причиной сложностей в диагностике и мониторинге глаукомы у пациентов с миопией является ошибочная оценка величины истинного давления у данной категории больных. Для пациента с высокой степенью миопии и 1-2 стадией глаукомы вряд ли можно считать нормальным истинное ВГД равное, к примеру, 20,4 мм рт. ст. Поэтому в своей практике мы все чаще ориентируемся на уровень толерантного истинного ВГД, который рассчитывается индивидуально в зависимости от возраста, длины оси глаза, центральной толщины роговицы и уровня диастолического артериального давления (рис. 8).

    В заключение можно отметить, что всем пациентам с высокой миопией должно проводиться регулярное полное обследование на глаукому не позднее 30-летнего возраста с использованием компьютерной периметрии, а тактика лечения пациентов с сочетанием глаукомы и миопии должна определяться не по сложившимся стандартным границам истинного ВГД, а по величине индивидуального толерантного давления.

    Новости по ОСТ-изображению ДЗН

    Christian K Brinkmann

     Признаки глаукомной атрофии зрительного нерва нам хорошо известны. Однако при анализе атипичных дисков зрительного нерва бывает очень сложно оценить наличие или отсутствие глаукомных изменений.

    Если вокруг головки зрительного нерва имеется выраженная перипапиллярная атрофия, как например, при близорукости высокой степени, то определить его границу довольно сложно. При проведении HRT-диагностики границы ДЗН устанавливаются вручную, и качество обследования во многом зависит от исследователя. В клиническом случае, представленном на рисунке 9, по результатам методики HRT патология отсутствует. Однако изменения поля зрения говорят об обратном, и проведение исследования по более современной методике ОСТ показало, что у пациента действительно имеется глаукома. Дело в том, что если края ДЗН визуально определить достаточно сложно, то при проведении ОСТ это происходит автоматически. Томограф фиксирует анатомическую границу ДЗН – край отверстия в мембране Бруха, которая является высокорефлективной структурой, и отлично видна на снимках (рис. 10).

    Для диагностики и мониторинга глаукомы предлагается еще один точный параметр – минимальная толщина нейроретинального пояска. Оценивая величину экскавации ДЗН, ранее мы обращали внимание на толщину нейроретинального пояска в горизонтальной плоскости. Однако в зависимости от направления хода нервных волокон (пологое направление или более отвесное) этот показатель может варьировать, искажая представление о степени глаукомного поражения. Минимальная толщина нейроретинального пояска представляет собой расстояние от внутренней пограничной мембраны до границы отверстия в мембране Бруха, измеренное в перпендикулярной плоскости. В диагностике глаукомы предпочтительнее использовать показатель минимальной ширины нейроретинального пояска, который является более высокочувствительным параметром, нежели показатель его горизонтальной ширины. Кроме того, параметр минимальной ширины нейроретинального пояска отличается очень хорошей воспроизводимостью. В нашем исследовании мы проводили измерения дважды с интервалом 15 минут, и получили высокий коэффициент корреляции: R global=0,99, p<0,01. Профиль минимальной ширины нейроретинального пояска не является двугорбым, как профиль толщины слоя нервных волокон.

    ОСТ Spectralis обладает системой автоматического позиционирования, которая учитывает расположение центра фовеа и центра ДЗН при каждом последующем скане. Во-первых, это позволяет получать воспроизводимые результаты исследования и проводить более точную оценку прогрессирования глаукомного процесса в динамике. Во-вторых, благодаря системе автоматического позиционирования зона диска делится на сектора с учетом того, где располагается ДЗН – выше, ниже или на одном уровне с фовеа.

    Таким образом, в нашем распоряжении появились очень интересные высокочувствительные методы исследования, которые позволяют проследить анатомические границы ДЗН, не полагаясь на субъективную оценку. Тем не менее, при оценке атипичных дисков необходимо учитывать как можно большее количество параметров. Новое программное обеспечение OCT Spectralis помогает диагностировать глаукому на ранней стадии, позволяет получать воспроизводимые результаты и проводить длительное наблюдение в динамике.

    Первые результаты применения новой программы диагностики глаукомы в ОСТ Spectralis

    Гапонько О.В.

     На сегодняшний день в современной глаукоматологии остается актуальным поиск новой методики, востребованной при диагностике начальной стадии глаукомы. Сложная архитектура строения ДЗН требует изучения новых показателей, имеющих значение для своевременного обнаружения и оценки динамики прогрессирования глаукомы. Исследования современного этапа установили возможность использования нового морфометрического параметра – самого короткого расстояния от края отверстия в мембране Бруха до ближайшей точки внутренней пограничной мембраны.

    Целью нашего исследования стало изучение морфометрических параметров ДЗН – толщины слоя нервных волокон и минимальной ширины нейроретинального пояска – у лиц с начальной стадией глаукомы и у здоровых лиц.

    Исследование проводилось с апреля по сентябрь 2015 года. В него вошли 35 больных с начальной стадией глаукомы и 20 здоровых лиц. При анализе учитывались данные возраста, анамнеза, стадии заболевания, статической автоматической периметрии, сканирующей лазерной конфокальной микроскопии и спектральной ОСТ с программным обеспечением для исследования мембраны Бруха.

    Были установлены достоверные различия показателя толщины слоя нервных волокон в верхне-височном и нижне-височном секторах между группами здоровых лиц и пациентов с глаукомой. Различия между группами по показателю минимальной ширины нейроретинального пояска были на грани достоверности. Возможно, это связано с тем, что возрастные группы были неоднородны, а количество пациентов небольшое, поэтому исследование будет продолжено.