Синдром Аксенфельда – Ригера. Семейный клинический случай

    Актуальность

    Впервые Т. Аксенфельд в 1920 г. описал изолированный периферический дисгенез роговицы, сочетание заднего эмбриотоксона (наблюдается в 90% случаев) с мезодермальными перемычками от прикорневой зоны радужки к нему (в 77% случаев), а также комплекс наследственных аномалий органа зрения, обусловленный мезодермальной дисплазией переднего сегмента глаза (мегалокорнеа, катаракта, аниридия, колобомы радужной оболочки, гиперметропия, иридогониодисгенез, включающий гипоплазию радужки, аномалии радужко-роговичного угла и часто глаукому и т.д.). Этот комплекс в 1935 г. дополнил Х. Ригер, заметив, что тяжелая степень дисгенеза угла передней камеры нередко сочетается с системными аномалиями (к ним относятся пороки развития зубов, костей черепа и внутренних органов и т.д.). В 90-х годах XX века были обнаружены гены FOXC1 и PITX2, непосредственно отвечающие за развитие данного синдрома, были отмечен семейные случаи заболевания [1–3].

    Синдром Аксенфельда – Ригера (Axenfeld – Rieger syndrome) – наследственное заболевание органа зрения, характеризующееся преимущественно аутосомно-доминантным типом наследования с множеством врожденных аномалий радужки, таких как ее гипоплазия, корэктопия (смещение зрачка в сторону ее периферического тяжа, при выраженной деформации нередко требующее хирургической коррекции) или поликория (наличие в радужной оболочке нескольких зрачковых отверстий), реже – ее эктропион. Последние нередко сочетаются с системными нарушениями в виде небольшого прогнатизма (характерный профиль с выступающими челюстями), дефектов костей лица (гипоплазия верхней челюсти) и зубов (гиподонтия – уменьшение числа зубов, адентия – их отсутствие или олигодентия – частичное их отсутствие, микродонтия – уменьшение размеров коронки и т.д.), грыжи околопупочной области, наличия гипертелоризма (увеличение расстояния между внутренними углами глаз), телеканта (латеральное смещение внутренних углов глаз), широкого плоского носа, пороков сердца, глухоты, умственной отсталости и пр.

    Однако наиболее частое системное нарушение – это желтуха новорожденных. При ее наличии почти наверняка у ребенка можно диагностировать синдром Алажилля или артериопеченочную дисплазию с аутосомно-доминантным типом наследования (внутрипеченочный холестаз, периферический стеноз легочных артерий, характерный дефект дуг позвонков – по типу «бабочки») [2].

    Надо отметить, что глазные изменения при данном синдроме могут включать, помимо аномалий радужки, и косоглазие, отслойку сетчатки, макулярную дегенерацию, хориоретинальные колобомы и гипоплазию сосудистой оболочки и даже патологию заднего отдела, например дистрофию Штаргардта [3].

    Данный синдром наблюдается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, а встречается примерно у 1 из 200 000 новорожденных. Большинство его случаев диагностируется в младенчестве или раннем детстве. При синдроме Аксенфельда – Ригера рефрактерная глаукома возникает часто (рано или поздно примерно в 60% случаев) в результате недоразвития дренажной системы, а также сращения радужки с кольцом Швальбе, что приводит к снижению оттока внутриглазной жидкости.

    Она манифистирует, как правило, в детском или молодом возрасте и крайне редко проявляется в зрелом. Синдром Аксенфельда – Ригера приводит к слепоте от глаукомы приблизительно у ½ пациентов [4].

    Медикаментозное лечение при синдроме Аксенфельда – Ригера обычно симптоматическое. Лечение данного синдромального заболевания зависит от развившихся на фоне имеющихся структурных аномалий осложнений, которые, как например, рефрактерная глаукома, нередко требуют хирургического лечения. Трабекулэктомия с применением антиметаболитов или использование различных дренажей представляет в таких случаях операцию выбора у пациентов с некомпенсированной рефрактерной глаукомой на фоне синдрома Аксенфельда – Ригера [2, 3]. Выраженное сужение зрачка, требует нередко его пластики, причем в ряде случаев даже только комбинированное лазерное воздействие (ИАГ- и диод-лазер) могут обеспечить отличный оптико-реконструктивный результат [5]. Для лечения тяжелой корэктопии и амблиопии целесообразна окклюзионная терапия лучше видящего глаза, конечно, при условии отсутствия выраженного стеноза.

    Лечение пациентов с синдромом Аксенфельда – Ригера носит симптоматическую направленность – гипотензивная, нейропротективная и витаминотерапия. Прогноз в целом благоприятный, если, конечно, повышенный и некомпенсированный при глаукоме офтальмотонус не приведет к слабовидению и слепоте от глаукомы (что наблюдается примерно у ½ пациентов). Профилактические меры направлены на проведение медико-генетического консультирования и на предупреждение данной наследственной патологии у ребенка [1, 2].

    В связи с редкостью этого заболевания оно вызывает закономерный интерес у офтальмологов. Представилось целесообразным привести семейный клинический случай синдрома Аксенфельда – Ригера.

    Клинический случай

    Во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии ФГБУ ВО БГМУ Минздрава России в отделении детской офтальмологии под нашим наблюдением находился ребенок с аномалией Аксенфельда – Ригера.

    Из анамнеза: 09 августа 2021 г. в ВЦГПХ на прием к врачу-офтальмологу детской поликлиники обратился мальчик М., 6 лет, с жалобами на слепоту, светобоязнь в правом глазу и боли в нем.

    Со слов сопровождавшего ребенка отца выяснилось, что мальчик родился доношенным, от 2-й беременности, протекавшей без особенностей. При рождении масса тела ребенка составляяла 3360 г, длина – 53 см. До настоящего времени ребенок рос и развивался в соответствии с возрастом. На диспансерном учете он состоит у стоматолога с диагнозом: частичная адентия (отсутствие зачатков коренных зубов на верхней челюсти).

    С рождения родители заметили небольшое, но заметное невооруженным глазом помутнение на роговице правого глаза. Поскольку у близких родственников, а именно у бабушки по линии матери и у самой мамы была диагностирована аномалия Аксенфельда – Ригера, то мальчик был более детально обследован, и ему выставлен тот же диагноз. До 4-летнего возраста ребенок только раз в год наблюдался у офтальмолога по месту жительства и никакого лечения не получал. Но со временем помутнение на роговице увеличивалось, а зрение снижалось. В связи с этим, в июле 2016 г. без осложнений была проведена сквозная кератопластика правого глаза. В течение первых месяцев пересаженный трансплантат оставался прозрачным, но через 3 месяца после операции он начал мутнеть, оперированный глаз покраснел, в нем появились боли. Была назначена интенсивная противовоспалительная и гипотензивная терапия в виде β-блокаторов (т.к. диагностировано повышенное внутриглазное давление – ВГД). К сожалению, на фоне противовоспалительной и гипотензивной терапии оперированный глаз при, казалось бы, «нормальном» офтальмотонусе визуально начал увеличиваться в размерах (ВГД контролировалось пальпаторно). Выставлен диагноз: OD – вторичная глаукома, болезнь трансплантата, OS – сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия слабой степени. Синдром Аксенфельда – Ригера. Ребенок получал медикаментозное лечение, при этом уже через полгода после развития болезни трансплантата и глаукомы хирургическое вмешательство сочли нецелесообразным ввиду развития неовакуляризации роговицы (к этому времени сформировалось тотальное помутнение трансплантата) и радужки. При этом глаз практически ослеп (видел только свет).

    Через 1,5 года в связи с вторичной некомпенсированной, неоваскулярной терминальной глаукомой и болевым синдромом (пальпаторно ВГД OD Tn +++) была проведена транссклеральная циклофотокоагуляция абсолютно слепого правого глаза (порог возникновения фосфена OD – 600 мкА, критическая частота слияния электрофосфена – не определяется).

    Офтальмологический статус пациента перед циклодеструктивной операцией правого глаза: Vis OD – «0», глазное яблоко, движения которого в полном объеме, значительно увеличено в размерах (буфтальм), визуализируется существенно увеличенная в диаметре роговица – мегалокорнеа (рис. 1). Конъюнктива склеры умеренно инъецирована, тотальное помутнение трансплантата роговицы с поверхностной, интенсивной неоваскуляризацией по всей его поверхности. Также васкуляризация диагностируется в области лимба и в меньшей степени – в виде единичных, но крупных сосудов на радужке (едва просматриваются через периферическую полупрозрачную часть роговицы), глубжележащие оптические среды не офтальмоскопируются. Vis OS – 0,5 дпр с корр. +1,0 дптр = 0,6–0,7; ВГД – 17 мм рт.ст. Авторефрактометрия: OS sph +0,75 дптр cyl +4,75 дптр ax 72о Порог возникновения фосфена OS – 60 мкА, критическая частота слияния электрофосфена – 37 Гц.

    Передне-задняя ось – 22,2 мм, ультразвуковое исследование – без особенностей. При гониоскопии угол передней камеры открыт с высоким прикреплением радужки к задней части трабекулярной сети.

    OS – движения глазного яблока в полном объеме, конъюнктива его слегка инъецирована, роговица прозрачная, визуализируется эмбриотоксон, в нижне-наружном секторе роговицы с 3 до 7 часов имеется помутнение – иридокорнеальное сращение, гипоплазия радужки (в виде струны), зрачок смешен книзу и кнаружи (рис. 2), реакция его на свет живая, передняя камера мелковата, хрусталик и стекловидное тело прозрачные.

    Рефлекс с глазного дна розовый, детали хорошо просматриваются, сетчатка и диск зрительного нерва – без особенностей.

    После проведения циклофотокоагуляции на фоне постоянной гипотензивной терапии ВГД правого глаза снизилось до умеренно повышенного, боли исчезли, глаз был практически спокоен. Однако через несколько месяцев офтальмотонус вновь повысился, и пациента периодически стали опять беспокоить боли в глазу.

    Более того, примерно через год ребенка стала беспокоить невыраженная светобоязнь. Поэтому был проведен консилиум о дальнейшей тактике лечения данного пациента, который рекомендовал энуклеацию правого глаза. После проведения разъяснительной беседы с пациентом и родителями, их согласие на проведение операции энуклеации правого глаза было получено.

    Энуклеация правого глаза была проведена с одномоментным формированием культи и протезированием. При выписке из стационара: OD – косметический эффект удовлетворительный, протез – состоятельный.

    Ребенок выписан с рекомендациями закапывания противовоспалительных и антибактериальных капель в течение месяца с контролем ВГД на левом глазу по месту жительства.

    Контроль через 3 месяца: OD – глазная щель широкая, небольшое слизисто-гнойное отделяемое, конъюнктива умеренно гиперемирована, культя хорошо подвижна, стандартный протез состоятельный. Ребенку подобраны индивидуальный протез и назначено постоянное ношение очков для OS (в них острота зрения = 0,7– 0,8). Еще через 3 месяца – ВГД в норме (16 мм рт.ст.), острота зрения OS стабильно сохранена, назначенные очки носит постоянно, жалоб на дискомфорт при ношении протеза не предъявляет, косметический эффект – полный (рис. 3). Интересно, что со слов сопровождавшей мальчика на контрольный осмотр 58-летней бабушки, у которой также был, как уже упоминалось выше, синдром Аксенфельда – Ригера и которую год назад прооперировали по поводу осложненной катаракты (рис. 4), после проведенной энуклеации и протезирования психоэмоциональное состояние и успеваемость ребенка кардинально изменились в лучшую сторону.

    Помимо регулярного ношения индивидуального протеза и мониторинга у офтальмолога по месту жительства, рекомендовано 1 раз в год наблюдаться в отделе протезирования и 2 раза в год проходить плановые осмотры у офтальмолога в детской поликлинике ВЦГПХ с обязательным измерением ВГД, проведением биомикроскопии, периметрии, офтальмоскопии и оптической когерентной томографии. С родителями проведена беседа и рекомендовано в случае третьей беременности, с учетом наличия в семье и у кровных родственников синдрома Аксенфельда – Ригера, проведение пренатального генетического исследования (секвенирование генов FOXC1 и PITX2).

    Заключение

    Мы полагаем, что приведенный случай будет интересен, так как аномалии при синдроме Аксенфельда – Ригера весьма разнообразны, а ребенок с подтвержденным диагнозом в первую очередь попадает под наблюдение врача-офтальмолога и по показаниям – к другим специалистам. Офтальмопатология при синдроме Аксенфельда – Ригера требует индивидуального подхода к определению цели, показаний и оптимальных сроков реконструктивной офтальмохирургии у детей. Данный случай демонстрирует необходимость регулярного мониторинга таких пациентов, чтобы своевременно провести коррекцию лечения, не доводя до слепоты и удаления глаза. Если все же это произошло, то для реабилитации психоэмоционального состояния ребенка необходимы качественное проведение энуклеации и индивидуальное протезирование.

    Информация об авторах

    Оксана Рашидовна Балгазина, врач-офтальмолог ВЦГПХ ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, mulyukova_o@mail.ru, https://orcid.org/0009-0004-0186-9055

    Алия Халиловна Дисбиянова, врач-ординатор ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, aliyadis@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002- 1044-2190

    Ольга Ивановна Оренбуркина, д.м.н., директор ВЦГПХ ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, linza7@yandex.ru, https://orcid.org/0000- 0001-6815-8208

    Александр Эдуардович Бабушкин, д.м.н., зав. отделом организации научных исследований и разработок Уфимского НИИ глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, virologicdep@mail.ru, https://orcid.org/ 0000-0001-6700-0812

    Information about the authors

    Oksana R. Balgazina, ophthalmologist of Russian Center for Eye and Plastic Surgery Bashkir State Medical University, mulyukova_o@mail.ru, https://orcid.org/0009-0004-0186-9055

    Aliya Kh. Disbiyanova, resident doctor, Bashkir State Medical University, aliyadis@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-1044-2190

    Olga I. Orenburkina, doctor of Science, Director of Russian Center for Eye and Plastic Surgery Bashkir State Medical University, linza7@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-6815-8208

    Aleksandr E. Babushkin, doctor of Science, head of the department of research and development organisation Ufa Eye Research Institute Bashkir State Medical University, virologicdep@mail.ru, https://orcid. org/ 0000-0001-6700-0812

    Вклад авторов в работу:

    О.Р. Балгазина: написание текста, обработка материала.

    А.Х. Дисбиянова: написание текста, сбор материала.

    О.И. Оренбуркина: концепция и дизайн исследования, консультирование.

    А.Э. Бабушкин: написание текста, редактирование.

    Author’s contribution:

    O.R. Balgazina: writing and processing.

    А.К. Disbiyanova: writing, data collection.

    O.I. Orenburkina: conceptualization and design, consulting.

    A.E. Babushkin: writing, editing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 01.03.2024

    Переработана: 15.03.2024

    Принята к печати: 28.03.2024

    Originally received: 01.03.2024

    Final revision: 15.03.2024

    Accepted: 28.03.2024