21 августа 2025 г. прошел вебинар для врачей-офтальмологов под интригующим названием «Синдром дисфункционального хрусталика – что-то новое или взгляд сквозь время». Спикерами выступили руководитель отделения офтальмологии, д.м.н., заведующий кафедрой офтальмологии и оптометрии МОНИКИ им. Владимирского Игорь Анатольевич Лоскутов и врач-офтальмолог высшей квалификационной категории Клиники профессора Калинченко Сентяева Наталья Викторовна. Данное научное сообщение было посвящено превентивным подходам к сохранению зрения в перспективных направлениях в офтальмологии.
Сентяева Н.В.:
– Превентивным подходом в медицине называется направление, которое фокусируется на предупреждении заболеваний и их раннем выявлении. Если обратиться к истории, то известно, что в XIX веке главной задачей врача было спасение жизни, в частности от инфекционных заболеваний. В ХХ веке приоритетным направлением стало продление жизни пациентов с хроническими заболеваниями. В XХI веке сохранение качества жизни и профилактика инфекционных и хронических заболеваний вышли на первый план.
Для передачи межклеточной информации существуют 3 главные системы: нервная, эндокринная, иммунная, каждая из которых дистантно управляет жизнедеятельностью. В организме они взаимодействуют по принципу взаимной регуляции, осуществляемой нейромедиаторами, нейропептидами, трофическими факторами, гормонами, лимфокинами через рецепторный аппарат. Следовательно, любое заболевание требует применения системного, а не изолированного подхода к лечению.
В Клинике профессора Калинченко медицина базируется на «7П»: позитивная («все лечится»), патогенетическая (знание о том, что происходит и чем можно помочь), пациентововлеченная (полная информированность пациента о происходящем со здоровьем и этапах лечения), предиктивная (прогнозирование и своевременное предупреждение развития заболевания), персонализированная (фармакогенетическая), профилактическая (необходимость регулярных осмотров), преемственная. Также в клинике разработан «квартет здоровья». Эта концепция основана на том, что основой патогенеза многих возраст-ассоциированных заболеваний у большинства современных больных определяется дефицитом омега-3 ПНЖК, витамина D, йода и магния, а также железа и витамина В12. Для сохранения и поддержания здоровья важно не только восполнять эти дефициты, но и нормализовать сон для правильной секреции гормона роста и мелатонина, отказаться от приемов КОК и статинов, нормализовать уровень ферритина и В12, а также ликвидировать дисбиоз кишечника.
Орган зрения также неотделимо связан со всем организмом. Для того чтобы зрительный образ возник, необходимо чтобы луч света прошел через оптически прозрачные преломляющие среды и сфокусировался на сетчатке. Далее энергия света преобразуется в нервный импульс и передается в затылочную долю больших полушарий головного мозга, где располагается зрительный центр, далее происходит обработка информации. И сегодня основное внимание будет уделено хрусталику как важнейшей структуре оптической системе глаза.
Хрусталик является уникальной структурой глаза с индивидуальными физиологическим свойствами? такими как прозрачность, что обеспечивает светопроведение и светопреломление, особыми механическими свойствами (эластичность, упругость, вязкость, обеспечивает динамичность рефракции и фокусировку изображения на сетчатке, защиту от вредного УФА-излучения), а также имеет анатомические особенности (отсутствуют лимфатические и кровеносные сосуды, питание осуществляется путем диффузии и активного транспорта). При гистологическом исследовании хрусталик состоит из капсулы, под которой располагаются однослойный эпителий и хрусталиковые волокна. Каждая из этих структур имеет свои уникальные особенности. Так, например, однослойный эпителий содержит органеллы и обеспечивает активный транспорт веществ, генерирует АТФ, обладает высокой митотической способностью. Дифференцирующиеся клетки эпителия обеспечивают рост хрусталика и превращаются в хрусталиковые волокна. А зрелые хрусталиковые волокна не имеют органелл, но богаты белком и, плотно прилегая друг к другу, образуют ядро хрусталика.
Лоскутов И.А.:
– К сожалению, к настоящему времени все мы привыкли, что хирургия катаракты является достаточно обыденной и стандартной операцией. При этом необходимо понимать, что такое вмешательство приводит к удалению совершенно уникальной структуры, которая даже закладывается до начала формирования иммунной системы. Поэтому мнение, что от хрусталика, который претерпел изменения, необходимо избавиться, не всегда оправданы. Такая уникальная система, как хрусталик, является живой и способной к самоподдержанию и функционированию.
Сентяева Н.В.:
– Полностью согласна с данными фактами. Благодаря особенностям строения хрусталика человек в течение всей жизни имеет возможность видеть, получать богатейшую зрительную информации, что обеспечивает порядка 90% информации, полученную органами чувств от окружающего нас мира.
Вновь обратимся к уникальному строению хрусталика. Основу зрелых хрусталиковых волокон составляют водорастворимые белки, находящиеся в цитоплазме клеток. Это альфа-, бета- и гамма-кристаллины, которые составляют 80–90% сухой массы. Именно они обеспечивают высокую рефракционную способность хрусталика за счет высокой концентрации филаментов, прозрачность структуры – за счет строгой пространственной организации волокон и небольшим объемом межклеточного пространства, способствуют самовосстановлению структуры волокон. На мембране каждого волокна располагают водонерастворимые белки. На их долю приходится 10–20%. Белки аквапорины AQP0 и AQP1 участвуют в водном гомеостазе хрусталика, что обеспечивает быстроту акта аккомодации. Коннексины обеспечивают внутреннюю систему циркуляции, которая обеспечивает доставку ионов и питательных веществ, поток глутатиона, удаление продуктов метаболизма.
Лоскутов И.А.:
– Еще раз хочу обратить внимание нашей аудитории на тот момент, что несмотря на внешнюю изолированность хрусталика, отсутствие кровеносных сосудов, непосредственно внутри хрусталика происходит активный обмен веществ. Поэтому оказавшееся во внутриглазной влаге вещество может проникнуть вглубь хрусталика. Следовательно, и воздействовать на него возможно и нужно превентивно, т.е. до того, как развиваются необратимые последствия.
Сентяева Н.В.:
– Коннексины и аквапорины связаны между собой, образуя адгезию. При нарушении этой связи нарушается структура мембраны клетки, что ведет к потере барьерной функции, а значит, к помутнению хрусталика.
Несмотря на отсутствие прямой иннервации, хрусталик все-таки снабжен нейрорегуляцией. На поверхности эпителиальных клеток и волокон обнаружено присутствие большого количества рецепторов: Н1-гистаминовые, М1-холиновые, Р2Н-пуриновые, α-адренорецепторы, минералкортикоидные, глюкокортикоидные, рецепторы к половым гормонам. Таким образом, можно согласиться с предположением о наличии в хрусталике безнейронной диффузной нейромедиации (Duncan G, et al, 2003).
Возрастные измен
Рис. 3. Теории возникновения катаракты и роль пиреноксина
Рис. 4. Механизм действия пиреноксина для профилактики возрастных изменений хрусталика
Пресбиопией называется класс нарушений рефракции и аккомодации, который представляет собой постепенное, естественное, обусловленное возрастом необратимое снижение аккомодационной способности глаза, выражающееся в медленно прогрессирующем ухудшении остроты зрения при работе на близком расстоянии. Сформулированы 2 классические теории пресбиопии, в основе которых лежат изменения функциональной активности ресничной мышцы и изменение упругости хрусталика.
Согласно проведенным исследованиям, возраст манифестации пресбиопии зависит от географического проживания пациента. Так, например, в Индии в 37 лет у людей развиваются признаки пресбиопии (Ranbo VC, 1960), в Южной Африке этот возраст составляет 40 лет (Coates WR, 1955), а в США в штате Кливленд – 50 лет (Allen DG, 1961). В 2015 г. в мире насчитывалось более 1,8 млрд человек с пресбиопией.
Современные реалии жизни способствуют тому, что быстрее наступает аккомодационное напряжение. Это может стать причиной более раннего начала пресбиопии.
С возрастом в хрусталике снижается способность кристаллинов к восстановлению, снижается активность антиоксидантных ферментов, накапливаются окислительные повреждения структур, теряется мембранный потенциал клеток (увеличивается содержание в клетке ионов натрия и кальция и уменьшается уровень калия), образовываются высокомолекулярные белковые комплексы, ковалентно связанных дисульфидными связями. Чем больше таких связей, тем больше выражено помутнение и больше снижается острота зрения. Дальнейшие изменения в хрусталике обуславливают развитие катаракты.
Катаракта является патологическим состоянием, связанным с помутнением хрусталика глаза и вызывающее различной степени расстройства зрения вплоть до полной его утраты. Распространенность заболевания в РФ: 3,36% у городского населения и 3,63% у сельского населения. Катарактой страдает каждый шестой человек в мире старше 40 лет. У 20 млн человек в мире катаракта стала причиной слепоты. Следовательно, превентивные мероприятия при этом становятся очень важными и целесообразными.
В свете превентивной медицины хочется отметить, что вследствие возрастной физиологической инволюции происходят склерозирование хрусталика и изменение его гистохимических свойств, что и ведет к неспособности хрусталика к трансформации. Именно поэтому такие состояния, как пресбиопия и катаракта, являются своеобразным маркером биологического возраста и общего состояния организма человека.
К настоящему времени выделен синдром дисфункционального хрусталика (СДХ), который объединяет в себе и пресбиопию, и катаракту. И возраст начала этого состояния – 35–40 лет. При этом задача врача – замедлить патогенез этих изменений.
Лоскутов И.А.:
– Термин СДХ – это такое состояние, когда функции хрусталика снижены (рис. 1). Причем первичным является нарушение эластичных свойств хрусталика, а потом формируются помутнения. Говоря о сохранении структуры органа и его функции, необходимо помнить о моменте дисфункции. Зрительные функции являются важным фактором, влияющими на качество жизни: снижается повседневная активность, не выполняются повседневные функции, возможна потеря независимости и работы, повышается риск травм, депрессий и эмоциональных расстройств. Кроме того, слепота и слабовидение связаны с повышенным риском смерти вследствие снижения аллостатической нагрузки, увеличения травматизации, нарушения питания и самообслуживания, снижения приверженности к лечению общесоматических заболеваний.
На государственном уровне создаются все условия для укрепления здоровья и повышения благополучия людей. В РФ действует целый ряд национальных проектов, в числе которых продолжительная и активная жизнь. Результатом должно стать увеличение ожидаемой продолжительности жизни и рост показателей качества ожидаемой продолжительности здоровой жизни. А это возможно только при условии хорошего зрения.
Скрининг возрастной катаракты необходим для раннего выявления первых признаков ее развития и предотвращения дальнейшего ухудшения зрения, для сохранения качества жизни и отсрочки оперативного вмешательства, сохранения профессиональной пригодности. Ранняя диагностика проводится у пациентов старше 40 лет, впервые испытывающих нарушения зрительных функций, такие как размытость изображения, затруднения при работе с мелким текстом, изменение диоптрийности очков не улучшает качество зрения.
К проблемам скрининга возрастной катаракты относятся трудность раннего выявления помутнений при профилактических осмотрах населения и сложность изучения динамики патологического процесса; отсутствие быстрого, доступного, высокоинформативного, объективного теста для оценки возрастных изменений хрусталика; неоднозначность клинико-морфологической картины (неоднородность помутнений, различная их локализация и выраженность помутнений у разных пациентов); длительный временной интервал развития возрастных помутнений хрусталика. Следовательно, выявление катаракты требует высокого уровня настороженности со стороны врача в отношении всех лиц старше 40 лет.
Несмотря на все достижения современной хирургии катаракты, хирургические риски тем не менее существуют. В настоящее время острота зрения как показатель необходимости проведения хирургического лечения является ве
Рис. 5. Физиологическое значение и функции таурина
Рис. 6. Терапевтическое окно применения пиреноксина
Для организации оперативного лечения катаракты требуются большие ресурсы. При этом потребность покрывается лишь на 1/3–1/4. Вероятность предоставления операции ФЭК составляет 33%. Всего в год проводится до полумиллиона операций. очередь на оперативное вмешательство по поводу катаракты в рамках ОМС составляет 6,8 мес. Нельзя забывать и про возможные негативные последствия в течение периода ожидания операции: развиваются аметропии, хрусталиковый астигматизм, дистрофические процессы в радужке, изменяется экскурсия зрачка, происходит дисперсия пигмента и развивается глаукома. Такая пролонгация в лечении грозит повышенным травматизмом для пациента, а для врача – необходимостью выбора более агрессивной хирургической техники, применения УЗ-энергии большей мощности, увеличение времени операции и соответствующих осложнений.
Нередко возникают ситуации, когда имеются противопоказания к хирургическому лечению катаракты. Например, уровень остроты зрения на больном глазу соответствует потребностям пациента, или имеется сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации, или отсутствуют условия для адекватного послеоперационного ухода за пациентом и т.д. К абсолютным противопоказаниям относятся ситуации, когда не ожидается улучшение зрительных функций в результате лечения при условии отсутствия других медицинских показаний к хирургии (факогенная патология). Нельзя не принимать во внимание мысли и опасения пациентов, которые нередко испытывают боязнь перед оперативным лечением. Выбор хирургической тактики лечения еще более затруднителен при катаракте на единственном глазу.
В настоящее время вопросы профилактики развития катаракты и медикаментозного лечения остаются дискутабельными. Кроме того, сложность состоит в том, что нет объективных критериев или методов диагностики, которые помогли бы оценить динамику процесса помутнения хрусталика. Ориентироваться при этом на остроту зрения не совсем верно, особенно если помутнения располагаются в области экватора.
Сентяева Н.В.:
– В свете превентивной медицины очень важно предвидеть те факторы, которые могут привести к развитию помутнений, и не допустить перехода пресбиопических изменений хрусталика в катарактальные. Для этого необходимо вспомнить о теориях катарактогенеза. Обратимся к хиноидной теории. Она была предложена в 60-х гг. прошлого века. В обширной серии экспериментальных исследований катаракт было доказано действие хиноидных веществ в качестве катарактогенных. Механизм помутнений тесно связан с аномальным метаболизмом тирозина. Авторы теории показали, что начало старческой катаракты тесно связано с аномальным метаболизмом триптофана, т.к. хинонимин карбоновая кислота (один из метаболитов триптофана) может появляться в моче пациентов при катаракте. В 70-е гг. было установлено, что хрусталик играет роль светофильтра, поглощая излучение в ближнем ультрафиолетовом диапазоне (315–400 нм). Кинуренин, промежуточный продукт распада триптофана, способен поглощать излучение в УФ-А-диапазоне. Это сложный биохимический процесс, в котором происходит каскад реакций. Так, при дефиците в потребляемой пище незаменимой аминокислоты триптофана, а также при недостатке витаминов В6, В2 и железа синтез кинуренина будет недостаточным для выполнения защитных функций и может привести к развитию катаракты.
Еще одна теория развития катаракты – это полиоловый путь превращения глюкозы. Доказано, что при гипергликемии происходит повышение концентрации глюкозы во внутриглазной жидкости и в хрусталике. Хрусталик является инсулин-независимой структурой, и по градиенту концентрации вся глюкоза поступает внутрь клетки. Та глюкоза, которая требуется для обеспечения жизнедеятельности клетки, расходуется по естественному пути превращения. Избыточная глюкоза активируется фермент альдозоредуктазу, которая способствует переходу глюкозы в сорбитол. Синтезируемое вещество является осмотическим и самостоятельно клетку покинуть не может, что провоцирует неправильное перераспределение жидкости в хрусталике, хрусталиковые волокна разжижаются и дегенерируют, образуя помутнения. Таким образом, любое повышение сахара в крови может приводить к повреждению волокон хрусталика.
Одной из наиболее распространенных теорий формирования катаракты является теория окислительного стресса. Недостаточность антиоксидантов в организме приводит к появлению свободных радикалов в клетке и активирует перекисное окисление, приводя к повреждению мембраны клеток и нарушению их барьерных свойств. Следствием данного патологического процесса является увеличение оводненности цитоплазмы волокон с формированием областей помутнения в хрусталике, что приводит к снижению качества зрения. Окислительный стресс проявляется на организменном уровне в виде различных заболеваний.
Для защиты хрусталика от помутнений действуют система антиоксидантов: аскорбиновая кислота (при достаточном количестве в организме способствует переходу кинурениновой кислоты в восстановленное состояние) и глутатион (предотвращает выпадение белков кристаллинов в осадок). Важность витамина С сложно переоценить. Это полностью экзогенный продукт, который поступает в организм с пищей (преимущественно с овощами и фруктами), а в хрусталик – из камерной влаги, где его содержание в несколько раз выше, чем в плазме крови. Глутатион является представителем эндогенной ферментативной системы. При недостаточном поступлении аминокислоты метионин с пищей нарушается синтез глутатиона и, как следствие, нарушаются его антиоксидантные свойства. Это может произойти при недостаточности фолиевой кислоты, витамина В12, В6, цинка.
Основными причинами метаболических нарушений в хрусталике являются эндокринные нарушения, физические и химические воздействия, недостаток витаминов, изменения профиля ферментов, накопление токсинов.
Можем мы лечить катаракту медикаментозно? Терапевтическое ведение пациентов с катарактой имеет смысл только на стадии созревающей катаракты. Его задача – приостановить помутнение структур хрусталика. Это имеет смысл с целью контроля развития процесса помутнения хрусталика, при невозможности проведения оперативного вмешательства, а также в случаях обострения любого хронического заболевания. Итогом такого воздействия будет восстановление, улучшение обменных процессов в тканях глаза, торможение помутнений хрусталика, сохранение уровня зрения и качества жизни.
Лоскутов И.А.:
– Многие врачи считают медикаментозное лечение катаракты бесполезной тратой времени и не рекомендуют проводить его пациентам. Однако это лишь способствует бесконтрольному распространению недостоверной информации, которую современные пациенты получают из интернета. Поэтому есть все основания назначить пациенту препарат, который окажется проверенным и полезным.
В настоящее время зарегистрировано средство для лечения катаракты Каталин® (рис. 2). Препарат одобрен в 17 странах мира, в том числе в России. Клинический опыт применения насчитывает уже 60 лет. Не содержит консервантов и БАХ, а значит не провоцируется развитие сухости глазной поверхности.
Механизм действия Каталина обусловлен тем, что действующее вещество пиреноксин предотвращает превращение водорастворимых белков хрусталика в непрозрачные субстанции, тем самым сохраняя его прозрачность и замедляя развитие катаракты.
Сентяева Н.В.:
– Пиреноксин оказывает влияние на звенья патогенеза практических всех теорий катарактогенеза (рис. 3): замедляет образование хиноидных соединений и денатурацию белка, способствует повышению уровня антиоксидантов хрусталика (глутатиона), снижению уровня сорбитола и нормализация жидкости в хрусталике, замедляет деградацию белка-кристаллина. Своевременное применение патогенетически направленных препаратов является лучшей профилактикой развития патологии, в частности пресбиопии и катаракты (рис. 4).
Кроме переноксина в состав каталина входит янтарная кислота (сукцинат). В организме она синтезируется в митохондриях и отвечает за энергетический обмен. При возрастании нагрузки на любую систему организма, в том числе хрусталик, поддержание его работы обеспечивается за счет окисления янтарной кислоты.
В качестве вспомогательного вещества в состав каталина входит 62 мг таурина. Он стимулирует процессы репарации и регенерации. Таурин является условно незаменимой аминокислотой и активно участвует в обмене веществ (рис. 5).
Лоскутов И.А.:
– Проведенные клинические исследования (Полунин Г.С. и соавт., 2010 г.), которые были посвящены сравнительному исследованию эффективности влияния глазных капель Каталин® и Таурин на прозрачность хрусталика, однозначно указывают на то, что медикаментозное воздействие имеет смысл: интенсивность помутнений снизалась на 4% у пациентов, применявших Каталин®.
Двойное слепое клиническое исследование эффективности применения глазных капель Каталин®, проведенное M. Tadahiko, выявило, что применение пиреноксина 0,005% имеет более высокие результаты в препятствовании развитию старческой катаракты.
В 2020 г. И.А. Ильинская и С.Ю. Копаев опубликовали результаты собственного исследования о возможностях сохранения зрительных функций у пациентов, ожидающих плановое хирургическое лечение катаракты. Авторы пришли к выводу, что применение препарата Каталин® уменьшает образование новых помутнений в кортикальных слоях и замедляет развитие изменений рефракции у пациентов с начальной катарактой.
Интерес представляет исследование, посвященное применению каталина в том числе и у пациентов молодого возраста с превентивной целью. Так, J. Kociecki показал, что в возрастной группе 40–59 лет спустя 18 мес после начала исследования средняя степень помутнения хрусталика в группе применения пиреноксина 0,005% оказалась в 6 раз ниже по сравнению с аналогичными показателями группы плацебо. Никаких побочных эффектов при применении капель в процессе исследования отмечено не было.
В рандомизированном клиническом и экспериментальном исследовании эффективности пиреноксина в подавлении прогрессирования пресбиопии показано, что он достоверно снижает уровень помутнений в хрусталике, а также сделан вывод о возможностях пиреноксина предотвращать ранние проявления пресбиопии (Tsuneyoshi Y, et al., 2017).
В 2024 г. мы опубликовали результаты собственных исследований о дисфункциональных изменениях хрусталика в реальной клинической практике. Нашей целью было изучение влияния возрастных изменений хрусталика на аккомодацию и рассмотрение современных подходов к профилактике и лечению пресбиопии. Эффективность применения капель оценивали на основании исследования объема аккомодации и сохранения качества работы на близком расстоянии. При его сохранении регистрировалось тормозящее воздействие капель на возрастные изменения хрусталика. Согласно инструкции, Каталин® может быть назначен в качестве профилактического средства для лечения катаракты. Пресбиопия в этой ситуации является маркером для оценки эффективности применения капель. Выводом к данной работе стало то, что на фоне применения каталина расстояние до ближайшей точки ясного зрения достоверно уменьшилось, что свидетельствует об отсутствии значительного прогрессирования пресбиопии. Сохранение запаса аккомодации на фоне использования пиреноксина подтверждает эффективность каталина для сохранения эластических свойств хрусталика и сохранение аккомодационных возможностей в исследованной возрастной группе.
Широко обсуждается парадокс применения антикатарактальных препаратов, которые в лабораторных исследованиях демонстрируют высокую эффективность, но при широком использовании в клинике оказываются бесполезны. Причиной этого является слишком позднее начало применения препаратов с указанной целью. Окном максимальных возможностей пиреноксина является период развития синдрома дисфункционального хрусталика, т.е. в возрасте с 35–55 лет (рис. 6).
Сентяева Н.В.:
– Мы подробно рассмотрели портрет пациента, которому показано применение препарата Каталин®. И мы, врачи-офтальмологи, должны менять свое видение пациентов, которым показано применение глазных капель с превентивной целью. Это не тот пожилой пациент с нарушениями зрения, который готовится к операции, а оптимальный возраст того пациента значительно моложе. Т.е. если на прием обратился пациент с любым из представленных заболеваний (рис. 7), то он уже испытывает окислительный стресс, а значит, есть повышенный риск развития дегенеративной ретинопатии и раннего каратактогенеза. И тогда наши превентивные назначения до развития клинической картины заболевания являются оправданными.
Подводя итоги беседы, хочется отметить, что пресбиопия является маркером начала возрастных изменений, связанных со снижением оптической плотности хрусталика. Катаракта является потенциальной маской метаболических нарушений, достоверно ассоциированных с окислительным стрессом. Вовремя недиагностированные и некорригированные нарушения, связанные с патологическим окислительным стрессом, приводят к развитию возраст-ассоциированных заболевания. Применение пиреноксина способствует замедлению развития необратимых изменений в хрусталике.
