Синдром Ирвина-Гасса – частота и лечение в условиях амбулаторной хирургии катаракты

     Кистоидный макулярный отек впервые был описан в 1953 г. Irvine S.R. как послеоперационное осложнение после внутриглазных операций, в том числе после экстракции катаракты [1].

    Хирургическая травма радужки и цилиарного тела или эпителиальных клеток хрусталика индуцирует синтез простагландинов, а также повышает интенсивность окислительных реакций. Свободные радикалы и продукты перекисного окисления липидов являются одним из главных повреждающих факторов, вызывающих деструкцию тканей глаза при воспалении. Их количество, возможно, зависит от мощности и длительности воздействия ультразвука (УЗ) во время факоэмульсификации катаракты (ФЭК) и/или разных видов и моделей факоэмульсификаторов.

    Одной из возможных причин развития данного синдрома рассматривается воздействие УЗ-энергии на внутриглазные структуры, в частности, на элементы наружных слоев сетчатки и пигментный эпителий. Современные технологии энергетической хирургии катаракты не исключают такого воздействия [2]. В 2004 г. Галоян Н.С. доказала, что применение УЗ-факоэмульсификации приводит к изменениям морфологического состояния центральной зоны сетчатки в глазах без сопутствующей глазной патологии, в 1-11% случаев развитие макулярного отека наблюдается при экстракапсулярной экстракции катаракты. По данным других авторов, синдром Ирвина-Гасса возникает в 2-6,7% случаев в сроки от 2-3 недель до 3 мес. после ФЭК [3, 4].

    Учитывая высокую распространенность ФЭК, прогнозирование и профилактика синдрома Ирвина-Гасса являются актуальной проблемой современной офтальмологии. Широкое внедрение стационарзамещающих технологий в хирургии катаракты обосновывает необходимость разработки мер профилактики и лечения в условиях дневного стационара, создании алгоритма дальнейшего наблюдения таких пациентов по месту жительства.

    Клинический случай. Пациентка Ч., 1939 г.р., поступила в дневной стационар с диагнозом: OU – катаракта возрастная незрелая. Предъявляла жалобы на ухудшение зрения на обоих глазах, больше – слева. Пациентке проведены стандартные клинико-инструментальные исследования: определение остроты зрения, тонометрия, кераторефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, эхография с расчетом ИОЛ (IOLmaster 500 Carl Zeiss). Соматических заболеваний отмечено не было. Острота зрения при поступлении на левом глазу – 0,02 н/к, ВГД (б/к) – 14 мм рт.ст.

    Для хирургического вмешательства использовалась микрохирургическая система «Infinity» c рукояткой «Ozil». Параметры ультразвука: US – 30-50%, Торс – 100%, A – 300, J – 10-20 в 1 минуту, Т – 60 секунд. Роговичный разрез выполнялся с помощью одноразового кератома 2,0 мм. Для имплантации использовалась интраокулярная линза (+23,5 D AcrySof® IQ). Операция и послеоперационный период протекали без особенностей.

    Состояние при выписке: острота зрения составляла 0,6 н/к. Глаз спокоен, отделяемого нет, легкая послеоперационная инъекция. На глазном дне в макулярной зоне отека на момент выписки офтальмоскопически не выявлялось. Оптическая когерентная томография (ОСТ) сетчатки в ранние сроки после операции не проводилась ввиду удовлетворенности пациентки оптическим эффектом хирургического лечения и отсутствием патологических изменений на глазном дне.

    Послеоперационное наблюдение пациентки проводилось в поликлинике по месту жительства. Через 2 мес. после операции пациентка обратилась повторно с жалобами на постепенное, безболезненное ухудшение зрения в течение 1 мес. на оперированном глазу. При осмотре выявлено: острота зрения OS=0,2 н/к; ВГД OS=13 (б/к). Передний отрезок – без особенностей, положение ИОЛ правильное; в стекловидном теле – плавающие помутнения. На глазном дне: ДЗН – бледно-розовый, границы четкие, сосуды сужены, ход не изменен, в макулярной зоне – выраженный отек. Пациентке назначено дополнительное обследование – ОСТ сетчатки (Cirrus HD OCT 400; Carl Zeiss). Данные представлены на рис. 1.

    Как видно на снимке, толщина сетчатки в центральной зоне составляет 752 мкн, в парамакулярной зоне – от 481 до 547 мкн. Выставлен диагноз: синдром Ирвина-Гасса, назначено медикаментозное лечение: парабульбарные инъекции дексаметазона в течение 7 дней, далее парабульбарно 1 инъекция дипроспана. На фоне местной кортикостероидной терапии была отмечена положительная динамика в виде повышения остроты зрения левого глаза до 0,4 н.к., ВГД – 14 мм рт.ст. После лечения по данным ОСТ наблюдалось уменьшение отека в макулярной зоне до 208 мкн. Через 3 мес. после проведенного лечения острота зрения достигала 0,6 н/к, ВГД – 12 мм рт.ст.

    Следует также отметить, что из 2287 пациентов, прооперированных методом ФЭК с января 2014 г. по июнь 2015 г. в условиях дневного стационара КазНИИ ГБ, синдром Ирвина-Гасса выявлен в 12 случаях, что составило 0,52%.

    Таким образом, появление у пациента в поздний послеоперационный период жалоб на заметное снижение зрения, «затуманивание», искажение предметов при отсутствии воспалительных явлений, изменений в переднем отрезке и нормальных показателях ВГД, в первую очередь, должно насторожить врача поликлиники в отношении развития макулярного отека.

    В рекомендациях после операции у таких пациентов указывается на необходимость проведения ОСТ и регулярных осмотров через 1-3 мес. и далее – 1-2 раза в год при наличии показаний.

    Задача врача поликлиники – вовремя отреагировать на появление характерных жалоб, направить больного на ОСТ и назначить местную кортикостероидную терапию. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют купировать развитие макулярного отека, повысить функциональные исходы хирургического лечения пациентов с катарактой и сопутствующей ВМД.