Рис. 1. Интраоперационный СКБ; разрыв задней капсулы, люксация хрусталика во время гидродиссекции: а) BSS вводится под капсулу хрусталика; б) ядро хрусталика закрывает отверстие переднего капсулорексиса, растягивается капсульный мешок, передняя камера мельчает, в некоторых случаях происходит разрыв задней капсулы с люксацией ядра хрусталика в витреальную полость (Miyake, 1998)
Рис. 2. СКБ в раннем послеоперационном периоде: передняя поверхность ИОЛ закрывает вход в капсульный мешок, остатки вискоэластика в капсульном мешке становятся заблокированы, по осмотическому градиенту водянистая влага через заднюю капсулу проникает в капсульный мешок (Sugiura, 2000)
Данное осложнение катарактальной хирургии встречается редко. По данным Kim и Shin, СКБ в послеоперационном периоде развивался в 0,73% случаев (срок наблюдения 37 мес.) [10].
Капсульный блок связан с накоплением различного типа жидкого материала в закрытой камере внутри капсульного мешка, образующейся в результате окклюзии отверстия переднего непрерывного кругового капсулорексиса (НКК) ядром хрусталика (интраоперационно) или оптической частью ИОЛ (в послеоперационном периоде), вследствие чего капсульный мешок растягивается.
Ряд авторов утверждают о связи данного явления с НКК [4, 6, 13], но некоторые хирурги описывали данное осложнение и при использовании техники капсулотомии по типу консервной банки (can-opener) [25].
При имплантации ИОЛ в цилиарную борозду также наблюдали развитие СКБ в раннем послеоперационном периоде, при этом в результате адгезии передней капсулы к задней поверхности ИОЛ происходила блокада капсульного мешка снаружи, жидкое содержимое скапливалось в капсульном мешке [8, 14, 17].
В случаях, описанных Davison и Holtz, прозрачная жидкость с включениями скапливалась между ИОЛ и задней капсулой хрусталика в короткие сроки после операции (1 день – 2 недели) [4, 9]. Содержимое молочного цвета c включениями впервые описал Eifrig, он дал название описанному явлению lacteocrumenasia (лат. lacteo – «содержать в себе молоко», crumena – «денежный мешочек, кошелёк»), Miyake предложил своё название (liquified aftercataract), а также разработал классификацию СКБ по времени возникновения (табл. 1) [7, 15, 16].
Kim и Shin в 2008 г. предложили свою классификацию послеоперационного СКБ в зависимости от определённых клинических характеристик (табл. 2) [10].
Интраоперационно СКБ вызван стремительной гидродиссекцией с большим объемом ирригационной жидкости (BSS). Глаз становится особенно уязвим, когда перед гидродиссекцией в переднюю камеру вводится вискоэластик высокой вязкости, или хирург выполняет капсулорексис малого диаметра. Ядро вызывает окклюзию отверстия переднего НКК, в результате чего нагнетаемый BSS оказывается запертым, растягивает капсульный мешок, в связи с этим передняя камера становится мельче, ВГД возрастает. При продолжении гидродиссекции происходит разрыв задней капсулы и падение ядра в витреальную полость. Излившийся в витреальную полость BSS также способствует смещению капсульного мешка вперёд (рис. 1) [16].
Описанное осложнение более характерно для глаз с задней полярной или зрелой катарактой и в глазах с длинной зрительной осью [19]. В глазах с задней полярной катарактой имеется плотное помутнение в центре заднего хрусталикового шва, прочно спаянное с задней капсулой и кортикальными слоями, в связи с чем нагнетаемый BSS не отслаивает кортикальные массы от капсулы, а разрывает заднюю капсулу [18].
Описано развитие интраоперационного капсульного блока при факоэмульсификации катаракты с фемтосекундным сопровождением. Известно, что при фемтолазерной факофрагментации образуются пузырьки газа внутри хрусталиковых масс, происходит увеличение объёма содержимого капсульного мешка, что также может привести к разрыву задней капсулы с люксацией хрусталика в витреальную полость [22].
СКБ в раннем послеоперационном периоде описан Davison и Holtz [4, 9]. Он обычно возникает через 1 день – 2 недели после операции и, вероятно, вызван остатками вискоэластика позади ИОЛ. При данном типе капсульного блока прозрачная субстанция скапливается в закрытой камере внутри капсульного мешка в связи с блокадой оптической частью ИОЛ отверстия переднего НКК (рис. 2). Данное осложнение чаще встречается в случаях, когда имплантируется ИОЛ с гибкой гаптической частью (flexible-loop IOL): оптическая часть сдвигается вперёд, вызывая миопический сдвиг, обмельчание передней камеры и подъём ВГД [16].
Ряд авторов считает, что развитие СКБ не зависит от дизайна линзы и материала [5].
Sugiura и соавт. предполагают, что СКБ в раннем послеоперационном периоде может возникнуть при имплантации любой заднекамерной ИОЛ, если диаметр непрерывного кругового капсулорексиса меньше диаметра оптической части ИОЛ и в капсульном мешке осталось какое-либо количество вискоэластика [24].
Описан случай развития СКБ после имплантации аккомодирующей линзы. При фокусировке на близкое расстояние происходит сокращение цилиарной мышцы, оптическая часть ИОЛ сдвигается вперёд, что и запускает механизм капсульного блока [1].
Рис. 3. СКБ в позднем послеоперационном периоде. Пациент У. обратился в клинику с жалобами на снижение остроты зрения через 7 лет после экстракции cataracta nigra методом факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок (собственное наблюдение, 2015 г.): а) биомикроскопическая картина: отмечается растяжение задней капсулы хрусталика, наличие мутного неоднородного содержимого между задней поверхностью ИОЛ и задней капсулой хрусталика; б) данные оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза того же пациента: визуализируется ИОЛ и растянутый капсульный мешок с неоднородным содержимым
Таблица 1 Классификация СКБ (Miyake K. и соавт., 1998 г.)
В некоторых случаях ранний послеоперационный блок разрешается спонтанно в течение первого месяца после операции. Если этого не происходит, YAG-лазерная передняя капсулотомия или YAG-лазерная задняя капсулотомия предлагается большинством авторов клинических случаев [4, 24, 26]. При отсутствии YAG-лазера Mardelli описана методика ревизии иглой капсульного мешка за щелевой лампой, которую автор рекомендует использовать в первый послеоперационный день при развитии СКБ [12].
СКБ в позднем послеоперационном периоде включает описанные Miyake случаи liquefied aftercataract, и описанная Eifrig капсулорексис-ассоциированная lacteocrumenasia [7, 15].
Miyake выделяет новый вид вторичной катаракты, развивающейся в случае НКК и имплантации ИОЛ в капсульный мешок, при этом происходит прочная адгезия края капсулорексиса на всём протяжении к ИОЛ, формируется закрытая полость между ИОЛ и задней капсулой хрусталика, где и скапливается жидкая молочного цвета субстанция. Miyake полагает, что для развития этого особого вида вторичной катаракты (liquefied aftercataract) необходима полная адгезия края капсулорексиса с ИОЛ. Данное осложнение он наблюдал в 41 случае, осложнение развивалось через 2 мес. – 6 лет после операции (в среднем 3,8+1,7 года). В ряде случаев liquefied aftercataract сочеталась с другими видами вторичных катаракт (фиброзной, «жемчужинами» Elschnig, кольцом Soemmering). В трёх случаях вторичная катаракта разрешилась спонтанно, что, вероятно, связано с прогрессированием фиброзный изменений передней капсулы и формированием маленького туннеля, через который субстанция вышла из капсульного мешка в водянистую влагу. Это наблюдение может говорить о том, что недопущение адгезии края капсулорексиса с ИОЛ предупреждает накопление этой субстанции [15].
Ряд авторов в описании содержимого капсульного мешка при СКБ в позднем послеоперационном периоде указывают на неоднородное мутное густое содержимое с включениями (рис. 3) [6, 23].
Имеется предположение о роли Propionibacterium acnes в развитии данного осложнения. Kollias и соавт. описали микробиологическое исследование содержимого капсульного мешка, полученного хирургическим путём от пациента, у которого развился СКБ через 6 лет после ФЭК+ИОЛ, в результате была найдена Propionbacterium acnes [11]. Выделение данного возбудителя описано ещё в двух случаях [6].
В отличие от ранее описанных видов СКБ, для этого осложнения не характерно обмельчание передней камеры и повышение ВГД, что можно объяснить фиброзными изменениями передней капсулы, которые препятствуют смещению ИОЛ [20].
В своей классификации Kim и Shin называют данный вид СКБ фиброзным [10].
При позднем послеоперационном капсульном блоке чаще не происходит изменения рефракции, хотя описан клинический случай с гиперметропическим сдвигом. Авторы данного случая считают, что гиперметропический сдвиг или редукция ранее наблюдавшейся миопической рефракции при развитии СКБ в позднем послеоперационном периоде связана с минимальным смещением ИОЛ вперёд и эффектом вогнутой линзы (concave lens effect), возникающим в связи с накоплением молочного цвета жидкости с клеточным детритом [23].
СКБ в позднем послеоперационном периоде может протекать субклинически на ранних стадиях и оставаться недиагностированным до развития помутнения задней капсулы [21]. Происхождение накопленной субстанции, вероятно, связано с метаплазией и пролиферацией резидуальных эпителиальных клеток хрусталика, продуцирующих различные типы коллагена и экстрацеллюлярный матрикс, которые в конечном счёте накапливаются в капсульном мешке. Eifrig провёл электрофорез молочно-белой сжиженной субстанции и подтвердил наличие альфа-кристаллина в большом количестве и альбумина в небольшом количестве, но не было гамма-глобулинов, что поддерживает происхождение этой субстанции из самих хрусталиковых масс или эпителиальных клеток хрусталика и отвергает связь с реакцией «антиген-антитело» внутри капсулы хрусталика [7].
Bao и соавт. также проводили биохимическое исследование молочно-белого жидкого содержимого. Они обнаружили, что концентрация кристаллина и Ca++ было выше, чем в водянистой влаге, что может свидетельствовать о разности осмотического давления по обе стороны капсульного мешка, что приводит к постепенному накоплению жидкого содержимого [2].
Для лечения позднего послеоперационного СКБ более безопасна YAG -лазерная задняя капсулотомия, так как это снизит риск повышения ВГД и рецидива капсульного блока, наблюдаемого при передней YAG-лазерной капсулотомии, а также характерное для последней неполное опорожнении капсульного мешка. Если YAG-лазерная капсулотомия невыполнима по техническим причинам (невозможность фокусировки лазерного луча на задней капсуле в связи с интенсивным помутнением содержимого капсульного мешка, невозможность расширения зрачка, достаточного для периферической передней капсулотомии), рекомендуется хирургическая аспирация мутного содержимого с последующей задней капсулотомией [3, 11].
Сведения об авторах:
Малюгин Борис Эдуардович, докт. мед. наук, профессор, зам. ген. директора по научной работе;
Верзин Александр Александрович, канд. мед. наук, зав. отделом клинических исследований;
Власенко Анна Владимировна, ординатор
ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России
Поступила 18.02.2015
