Рис. 1. Биомикроскопическая картина СКБ в позднем послеоперационном периоде: а) полость за линзой с неоднородным содержимым; б) фиброз задней капсулы, шары Эльшнига, трансиллюминационные дефекты радужки
Рис. 2. Данные УБМ: а) левый глаз. Расстояние между задней поверхностью ИОЛ и задней капсулой 0,58 мм. Выражено кольцо Земмеринга, контактирующее с радужной оболочкой. Края капсулорексиса плотно прилежат к передней поверхности ИОЛ. б) правый глаз. Край капсулорексиса не фиксирован к оптической части ИОЛ, кольцо Земмеринга слабо выражено
Синдром капсульного блока (СКБ)- редкое осложнение катарактальной хирургии, при развитии которого отверстие капсулорексиса закрывается оптической частью интраокулярной линзы (в послеоперационном периоде) либо ядром хрусталика (интраоперационно), в связи с чем капсульный мешок растягивается, в нём скапливается разного рода жидкое содержимое.
Впервые клинический случай растяжение задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок опубликовал Davison в 1990 году. Он описал накопление в капсульном мешке прозрачного содержимого, что сопровождалось смещением ИОЛ кпереди, уменьшением глубины передней камеры, гипертензией, сдвигом рефракции в сторону миопии [3]. Это состояние наблюдалось в ранние сроки после операции и было названо Masket синдромом капсульного блока [11] .
Скопление за линзой «молокообразного» содержимого c включениями в позднем послеоперационном периоде впервые описал Eifrig (1997 г.) и дал этому феномену своё название lacteocrumenasia (лат. lacteo- "содержать в себе молоко", crumena-"денежный мешочек, кошелёк") [4]. Miyake (1998 г.) расценил данное явление как особый вид вторичной катаракты - liquified aftercataract ("разжиженная вторичная катаракта"). Он также предложил классифицировать СКБ по времени возникновения: интраоперационный (во время гидродисекции), ранний послеоперационный (1 день-2 недели после операции) и поздний (месяцы-годы после операции). Для СКБ в позднем послеоперационном периоде не характерны описанные для раннего послеоперационного блока смещение ИОЛ кпереди, изменение рефракции, повышение внутриглазного давления, значимое изменение глубины передней камеры [14, 15].
Разработанные для нивелирования дефекта волокон цинновой связки внутрикапсульные устройства (экваториальные кольца, внутрикапсульные кольца (ВКК)-capsular tension ring) проявили себя как факторы, сдерживающие развитие вторичной катаракты за счёт контактного ингибирования пролиферации и миграции эпителиальных клеток экваториальной зоны. Для профилактики вторичной катаракты стали разрабатываться специальные модели внутрикапсульных колец (capsule bending ring, capsular adhesion-preventing ring) [7-9, 13, 16, 17],а также особые модели ИОЛ, обеспечивающие равномерное растяжение капсульного мешка и препятствующие соприкосновению края капсулорексиса с ИОЛ, переднего и заднего листков капсульного мешка между собой. Поддержание капсульного мешка "открытым" способствует свободной циркуляции водянистой влаги в капсульном мешке, которая содержит факторы, ингибирующие трансформацию и последующую пролиферацию эпителиальных клеток хрусталика [1, 5, 6, 10].
Цель
Представить описание клинического случая развития СКБ в позднем послеоперационном периоде, предположить его причины, оценить значение ВКК в профилактике СКБ и других видов вторичных катаракт.
Материал и методы
Проведено обследование пациента У., 60 лет, который обратился с жалобами на снижение зрения левого глаза.
Визометрия: OD с коррекцией 0,95, OS 0,5 не корригирует.
ВГД: в пределах нормы (капает в OU тимолол 0,5% 2 р.д.)
Из анамнеза: 7 лет назад на оба глаза с интервалом 2 месяца одним и тем же хирургом произведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ AcrySof IQ SN60WF (Alcon Laboratories, Inc). Во время операции выявлена слабость волокон цинновой связки, в OD имплантировано ВКК. Острота зрения корригировалась до 1,0 на оба глаза. Зрительные функции были стабильны в течение 2 лет, далее пациент не наблюдался. Сопутствующая патология: OU Первичная открытоугольная глаукома IIa, оперированная. Миопия высокой степени.
Данные биомикроскопии: OD –глаз спокоен, ИОЛ в капсульном мешке, оптические среды прозрачны. OS (рис. 1а)- глаз спокоен, ИОЛ в капсульном мешке, помутнение ЗК хрусталика, белесоватая неоднородная жидкость за линзой в капсульном мешке. При биомикроскопии OS на фоне розового рефлекса (рис. 1б) при медикаментозном мидриазе выявлена адгезия участка пигментного листка радужки к передней капсуле хрусталика, трансиллюминационные дефекты радужки.
Дополнительные методы обследования (оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего сегмента, Pentacam, ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) (рис.2) подтвердили наличие полости позади линзы с неоднородным содержимым, похожие на шары Эльшнига (Elschnig) конгломераты. Расстояние между задней поверхностью ИОЛ и задней капсулой составило, по данным УБМ, 0,58 мм. УБМ также позволила определить адгезию краёв капсулорексиса к оптической части ИОЛ слева и отсутствие плотного прилегания справа, сравнить кольцо Земмеринга (Soemmering) на OD и OS, оценить контакт капсульного мешка с радужкой. ОКТ макулярной зоны- без особенностей.
Таким образом, у пациента выявлен СКБ в позднем послеоперационном периоде слева, проведена YAG- лазерная дисцизия задней капсулы. При выполнении пункции задней капсулы хрусталика наблюдалось истечение жидкого содержимого в стекловидное тело и опорожнение полости позади линзы, далее капсулотомия продолжалась как обычно.
Результаты
Сразу после операции пациент отметил улучшение зрения. Через неделю острота зрения OS с коррекцией 0,9-1,0. Оптическая прозрачность сред восстановлена. По данным дополнительного исследования (ОКТ переднего отрезка, УБМ) подтверждено разрешение СКБ, передняя камера незначительно углубилась. Несмотря на попадание содержимого капсульного мешка в витреальную полость реактивных изменений со стороны сетчатки не выявлено.
Обсуждение
Сочетание СКБ в позднем послеоперационном периоде с другими видами вторичных катаракт (фиброзной, "жемчужинами" Elschnig, кольцом Soemmering) было описано в литературе [14]. В нашем случае все виды вторичной катаракты, в том числе СКБ, сочетались в одном глазу.
Ряд авторов предполагают,что СКБ в позднем послеоперационном периоде может протекать субклинически на ранних стадиях и оставаться недиагностированным до развития помутнения задней капсулы [18], поэтому факт обращения пациента через 7 лет после операции может быть как связан с развитием СКБ так и фиброзом задней капсулы.
Происхождение накопленной субстанции вероятно связано с метаплазией и пролиферацией резидуальных эпителиальных клеток хрусталика, продуцирующих различные типы коллагена и экстрацеллюлярный матрикс, которые в конечном счёте накапливаются в капсульном мешке. Eifrig провёл электрофорез молочно-белой сжиженной субстанции и подтвердил наличие альфа-кристаллина в большом количестве и альбумина в небольшом количестве, но не было гамма-глобулинов, что поддерживает происхождение этой субстанции из самих хрусталиковых масс или эпителиальных клеток хрусталика и отвергает связь с реакцией антиген-антитело внутри капсулы хрусталика [4].
При биохимическом исследовании было обнаружено, что концентрация кристаллина и Ca++ было выше, чем в водянистой влаге, что может свидетельствовать о разности осмотического давления по обе стороны капсульного мешка, что приводит к постепенному накоплению жидкого содержимого[2].
В трёх случаях, описанных Miyake, из 41 СКБ разрешился спонтанно, что, вероятно, связано с прогрессированием фиброзный изменений передней капсулы и формированием маленького туннеля, через который субстанция вышла из капсульного мешка в водянистую влагу. Это наблюдение может говорить о том, что недопущение адгезии края капсулорексиса с ИОЛ предупреждает накопление этой субстанции [14].
Описано, что имплантация внутрикапсульного кольца не только уменьшает нагрузку на волокна цинновой связки, но и является профилактикой вторичной катаракты, предупреждая образование складок задней капсулы, ингибируя миграцию и пролиферацию эпителиальных клеток экваториальной зоны[12], что мы наблюдали на OD (не было помутнения задней капсулы, значительно меньше кольцо Земмеринга).
Выводы. У описаного пациента выявлен СКБ слева через 7 лет после ФЭК с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок, сопровождавшийся фиброзом задней капсулы, выраженным кольцом Земмеринга, шарами Эльшнига. YAG-лазерная капсулотомия показала эффективость и безопасность в лечении данной патологии.
В основе развития данного осложнения лежит пролиферация остаточных эпителиальных клеток хрусталика в "запечатанном" оптической частью ИОЛ капсульном мешке.
Мы предполагаем, что имплантация ВКК на парном глазу могла послужить профилактикой СКБ и других видов вторичной катаракты. ВКК не только препятствует миграции и пролиферации экваториальных эпителиальных клеток, натягивает заднюю капсулу, но и , по нашему предположению, изменяет биомеханические свойства и конфигурацию капсульного мешка. В результате, при наличии ВКК либо не происходит полной или прочной адгезии края капсулорексиса к ИОЛ, либо в позднем послеоперационном периоде, когда повышается внутрикапсульное давление в связи с накоплением клеточного материала и жидкости, край капсулорексиса легко смещается вперёд. В обоих случаях обеспечивается сообщение его содержимого с камерной влагой, которая способствует рассасыванию резидуальных и регенераторных элементов хрусталика.
