Синдром «сухого глаза»: диагностика, патогенез, лечение

  ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа
  
  Синдром сухого глаза (ССГ) вышел за рамки отдельной нозологической формы и получил широкое распространение, этой патологией страдает от 5 % до 17 % населения высокоразвитых стран мира [4–6]. В РФ распространенность ССГ среди населения составляет 2 %, у лиц старше 65 лет — 17,3 % [13–15]. Значительный рост числа пациентов с ССГ и недостаточная эффективность существующих методов лечения позволяет считать ССГ социально значимой проблемой [5,20].
  Диагностика. Для ССГ характерны следующие патогномоничные признаки: негативная реакция больных на закапывание в конъюнктивальную полость индифферентных капель, уменьшение или полное отсутствие у краев век слезных менисков (СМ), появление разнообразных «засоряющих» включений в прекорнеальной слезной пленке (ПСП), характерное нитчатое отделяемое из конъюнктивальной полости, локализация ксеротических изменений в так называемой экспонируемой зоне поверхности глазного яблока.
  Существует клиническая классификация ССГ [20], выделяющая четыре основных его форм, одна из них — блефароконъюнктивальная. Эта форма ССГ составляет наибольшее число клинических случаев среди пациентов с данной офтальмопатологией, при этом гиполакримия сочетается с воспалительными процессами век и конъюнктивы [11].
  Мадридская классификация ССГ охватывает весь спектр причин появления этого заболевания по трем критериям: этиопатогенез, поражение желез и тяжесть заболевания. Выделяют три степени тяжести течения синдрома сухого глаза [4].
  Диагностический процесс в отношении пациентов с ССГ включает: выяснение анамнеза заболевания, стандартный осмотр органа зрения, биомикроскопию роговицы, конъюнктивы и свободных краев век. При определении поверхностных эрозий роговицы и ксероза конъюнктивы, измерении высоты СМ используют окрашивание витальными красителями (флюоресцеином натрия 0,1 %, бенгальским розовым 3 % и лиссамином зеленым 1 %). Функциональные исследования включают определение стабильности ПСП с помощью пробы по M. S. Norn, величины основной и рефлекторной слезопродукции путем последовательно проведенных проб по O. Schirmer и L. T. Jones, а также индекса нижнего СМ путем вычисления отношения вертикальной его части к горизонтальной. Вертикальный размер тем выше, чем стабильнее ПСП и менее выражены клинические проявления ССГ [7]. Состояние слезопродукции можно оценить по времени смачивания отрезка гидрофильной (поливиниловой, хлопчатобумажной и др.) нити, помещенной одним концом за нижнее веко обследуемого [4–6].
  Для оценки стабильности ПСП рекомендуется использовать микрообъемы (6–7 мкл) флуоресцеина натрия 0,1 %. Тест Ширмера наиболее информативен в случае постоянной недостаточности выработки слезной жидкости (СЖ) при синдроме Съегрена [15].
  Состояние липидного слоя ПСП оценивают путем исследования мейбомиевых желез (МЖ), их дисфункция может быть причиной гипериспаряемой разновидности ССГ. Отсутствие выделений из отверстий МЖ свидетельствует об их повреждении, наличие кремообразных выделений из 50 % отверстий МЖ — об изменениях средней степени, гнойные выделения из 25 % их отверстий — о значительных.
  К другим видам диагностики ССГ относятся определение параллельности конъюнктивальных складок век и степени изнашиваемости ПСП, измерение толщины липидного слоя, уровня испаряемости, осмометрия слезы. При ССГ возникает трение между веками и поверхностью глаза, из-за чего уменьшается натяжение конъюнктивы и образуются параллельные векам ее складки. Выраженность складок хорошо коррелирует со степенью тяжести ССГ. Метод Lipcof (lid-parallel conjunctival fold — параллельная веку конъюнктивальная складка) является достаточно простым для быстрой диагностики ССГ. Показатель осмолярности слезной жидкости (СЖ) определяют с помощью прибора TearLab Osmolarity System (TearLab Corp., США). Эта методика неинвазивна, рассчитана на минимальный объем СЖ (менее 50 нл). Повышение показателей осмомолярности происходит вследствие дефицита СЖ. При дисфункции МЖ и хроническом блефароконъюнктивите в группе больных с ССГ на фоне гормональных нарушений они колебались в пределах от 343 до 367 мОсм/л (в норме 275–316 мОсм/л), коррелируя с результатами проб Ширмера, Норна [15].
  Патогенез некоторых клинических форм. В патогенезе ССГ при конъюнктивитах установлена значительная роль воспалительных реакций, приводящих к пролиферативным врастаниям в субэпителий с образованием сосочков и кистовидных полостей. У больных с затяжным течением аденовирусного и хламидийного конъюнктивита (ХК) они носят более глубокий характер и смещаются в сторону тарзального слоя, а инфильтративные процессы между МЖ приводят к их кистовидному перерождению и деструкции [16]. По данным Завьяловой Н. А. (1977) при ХК новообразованная соединительная ткань может замещаться рубцовой с явлениями гиалинизации и занимать место аденоидного слоя [цит. 21,22].
  При хроническом блефароконъюнктивите наиболее частой причиной ССГ является демодекоз, при этом нередко у пожилых женщин и детей до 10 лет отмечается гипосекреция МЖ [22]. При демодекозном блефароконъюнктивите происходит разрушение железистого эпителия, сальных и МЖ, нарушается их функция, уменьшается липидный слой прекорнеальной слезной пленки (ПСП), усиливается ее испаряемость, что способствует развитию ССГ [1].
  В патогенезе ССГ доказано участие клеток Лангерганса (КЛГ) и лейкоцитов. Происходит увеличение содержания КЛГ в центре эпителия роговицы с 89,8 кл/мм² до 127,9 кл/мм², лейкоцитов — до 49,0 кл/мм² и на периферии — до 84,2 кл/мм². Плотность КЛГ и лейкоцитов коррелирует с тяжестью клинического течения ССГ, что имеет диагностическое значение и обосновывает новые подходы для лечения [33].
  При использовании контактных линз, структура ПСП разделяется на две части: пре- и подлинзовую [Enon N., 1999; цит. Киваев А. А., Лапина Л . А.]. В результате истончаются липидный и муциновый ее слои. МКЛ, раздражая рефлексогенные зоны роговицы и конъюнктивы, увеличивает объем слезопродукции. Повышается секреция липидов и муцина, что уменьшает стабильность ПСП. Одновременно увеличивается испаряемость влаги из водного слоя, возрастает ее осмолярность, и рН слезы отклоняется в щелочную сторону, что способствует развитию вторичной дегидратации клеток эпителия роговицы и конъюнктивы, а также снижению влагосодержания в МКЛ (Marguardt R., 1986).
  Лечение. К базовой терапии ССГ относят препараты слезозаместительной терапии, которые увеличивают вязкость СЖ, стабильность ПСП, адгезивность к поверхности роговицы, уменьшают ее испарение и осуществляют смазку трущихся поверхностей глаза [28,31]. Для пролонгирования их действия они создаются на основе геля, целлюлозы и минеральных масел. Препараты на основе карбомера показаны при состояниях, сопровождающихся изменением свойств муцина, а именно острых респираторных заболеваниях, бактериальных и грибковых офтальмоинфекциях и других воспалительных заболеваний глаз, при травмах и эрозиях роговицы, уменьшении секреции СЖ [38]. Наиболее широко используются препараты искусственной слезы (слеза натуральная, видисик, корнерегель, лакривит, офтагель, солкосерил и т. д.), включающие в качестве основы гидрофильные полимеры [5].
  Препараты искусственной слезы условно можно разделить на 2 группы: с высокой вязкостью — Офтагель (Santen), Видисик (Bausch & Lomb), Систейн (Alcon), Визмед гель (TRB Chemedica) или низкой — Офтолик (Promad Exports Pvt. Ltd.), Оксиал (Santen), Хило-Комод и Вид-Комод (Ursapharm), Слеза натуральная (Alcon), Лакрисифи (Sifi), Гипромелоза П (Unimed Pharma), Дефислез (ОАО «Синтез», г. Курган), Визмед и Визмед лайт (TRB Chemedica).
  Препараты с высокой вязкостью. К препаратам этой группы относится Видисик (гидрогель), который, благодаря миганию век, переходит из гелеобразного состояния в жидкое. Видисик удерживается в ПСП в 7 раз дольше, чем обычные заменители слезы [17]. Его биоадгезия к поверхности роговицы обеспечивает длительное увлажнение. Используется 3–4 раза в сутки. Рекомендуется тем, кто страдает выраженной или тяжелой формой ССГ, когда использование капель не дает необходимого эффекта.
  При лечении эрозий и повреждений роговицы, нитчатом кератите при ССГ используется Корнерегель [10]. Он содержит 5 % декспантенол, карбомер 0,3 % полиакриловую кислоту и консервант цетримид, имеет более высокую вязкость (4500 сРА) и рН (7,0), низкую осмомерность (250 mosmol) по сравнению с Солкосерилом (соответственно 1200 сРА, рН6,5 и 460 mosmol). Увлажняющие свойства карбомерного геля сочетаются с регенерирующими свойствами пантенола. Гель, закрывая эрозию роговицы, продлевает время контакта декспантенола с поверхностью глаза. При мигательных движениях век, гель, обладающий высокой вязкостью, переходит в жидкую фазу, после периода покоя полимерная структура восстанавливается. Препарат искусственно создает контактную линзу на длительный срок. Корнерегель и Видисик рекомендуется использовать в качестве обязательных препаратов в комплексном лечении ожогов глаз 1–2 раза в день [3].
  Систейн — стерильный раствор, содержащий: полиэтиленгликоль (ПЭГ) 400, пропилен гликоль, гидроксипропилгуар, поликвад (консервант) 0,001 %. Систейн и Систейн Ультра применяются при различной степени тяжести ССГ. В зависимости от рН слезы они способны изменять вязкость путем образования обратных связей между молекулярными цепями гидроксипропил-гуара. ПЭГ 400 и пропилен гликоль, фиксируются на гелевом матриксе и равномерно покрывают поверхность глаза, повышая стабильность ПСП, при этом коэффициент трения по сравнению с существующими средствами наименьший [26]. Препарат Систейн эффективно купирует симптомы ССГ и хорошо переносится [36], повышает комфортность ношения контактных линз [27], дольше продлял время разрыва ПСП по сравнению с «Рифреш Тиерз» и «Рифреш Индьюра» [35]. После прекращения терапии Систейном жалобы и симптомы, свойственные умеренно выраженному ССГ, возобновлялись в среднем через 3,5 недели [24].
  Офтагель (Santen) содержит акриловый полимер карбомер 974Р (2,5 мг/г), схожий с муцином слезы по структуре, химически инертен, нерастворим и нетоксичен. Его полимерные цепи взаимодействуют со слоем муцина на эпителии роговицы, а ионизированные участки удерживают воду вокруг молекулы за счет электростатических сил.
  Препараты низкой вязкости. Офтолик не только заменитель слезы, но и препарат, способствующий регенерации роговицы, используется при дефиците всех слоев ПСП. Входящий в его состав повидон связывает влагу, а поливиниловый спирт способствует регенерации, временно обтурирует слезоотводящие пути. Обладая адгезивными свойствами к роговице, он повышает смачиваемость гидрофобного эпителия роговицы и конъюнктивы. Применяется Офтолик в лечении больных ССГ на почве снижения продукции основных компонентов слезной пленки (перименопауза), патологии ее липидного слоя (мейбомиевый блефарит) и при синдроме Съегрена [9]. Офтолик достоверно снижает риск развития ССГ у пациентов после эксимерлазерных вмешательств [19], при офисном синдроме он дает более выраженный и стабильный терапевтический эффект, лучше переносится пациентами, чем препараты сравнения — Дефислез и Офтагель [15].
  Другой препарат — Оксиал — содержит 0,15 % р-р гиалуроната натрия и консервант Оксид, подвергающийся биодеструкции. Зарекомендовал себя лучше, чем «Слеза натуральная» при терапии ССГ на почве мейбомиевого блефарита и синдрома Съегрена [8]. В слезе натуральной действующей субстанцией является оригинальная композиция — дуасорб, водорастворимая полимерная система, которая закапывается от 3 до 8 раз в день или их комбинации (2–3 раза) с какой-либо гелевой композицией (2 раза).
  Лечение пациентов со средними и тяжелыми формами ССГ раствором гидроксипропил метилцеллюлозы — Lacrisert (Aton Pharma) 1–2 раза в день увеличивает объем СЖ, приводит к купированию клинических признаков кератита или конъюнктивита.
  В арсенале офтальмологов имеется эффективный отечественный препарат — глазные капли Дефислез (гипромеллоза 3 %). Частоту инстилляций от 4 до 8 раз в сутки подбирают в зависимости от степени недостаточности выработки СЖ. Учитывая целесообразность выбора на первом этапе лечения более переносимого, эффективного и менее дорогого препарата можно рекомендовать первым использовать Дефислез.
  О консервантах слезозаместительных препаратов. В качестве консервантов используются бензалкония хлорид (Дефислез и Слеза натуральная), цетримид (Видисик), хлорид полидрония — «поликвад» (Систейн). Обладая токсичностью, они вызывают слабовыраженные аллергические реакции (блефарит, экзема век), развитие псевдопемфигоида, гиперемию конъюнктивы, конъюнктивит (иногда со слабовыраженной фолликулярной или сосочковой реакцией), нестабильность ПСП ввиду разрушения ее липидного слоя и появления быстрого разрыва ПСП, поверхностный точечный кератит, диффузную эпителиопатию и по данным импрессионной цитологии конъюнктивы — дефицит бокаловидных клеток, участвующих в формировании ПСП [25]. Консерванты могут проявлять антимикробную активность [18]. В препарате Оксиал ее обеспечивает консервирующая система «оксид», а в ХилоКомод — металлические части и клапаны контейнера, покрытые тонким слоем серебра, контактирующие с раствором.
  Средства, использующиеся для профилактики и лечения ССГ, в идеале не должны содержать консерванты. В препаратах, содержащих гиалуроновую кислоту (ГК) — Визмед, Хило-Комод, ХилозарКомод — они отсутствуют. Раствор Хило-Комода обладает оптимальной вязкостью и высокими адгезивными свойствами, за счет чего образуется длительно сохраняющаяся ПСП. Используется он местно по 1 капле 3 раза в день в рефракционной хирургии, при ношении мягких и жестких контактных линз. ХилоКомод и Вид-Комод — увлажняющие офтальмологические средства, первый из которых представляет собой комбинацию натрия гиалуроната и декспантенола, а второй — водный раствор повидана — высокомолекулярного полимера. Оба снимают раздражение глаз и усталость при зрительной нагрузке, их можно закапывать без снятия линз 3–5 раз в день. Хило-Комод превосходят глазные капли Оптив при их применении не менее 3 раз в сутки в течение месяца у пациентов с ССГ [30]. Другие препараты без консервантов и содержащие 0,15 % или 0,18 % гиалуронат натрия — Хилабак, Абак, Vismed, применяются по 1–2 капле 3–6 раз в день [37].
  Отсутствуют консерванты в препарате Вит А-ПОС — нежном маслообразном смазывающем средстве для естественного восстановления и защиты передней поверхности глаза (Урсафарм Арцнаймиттель ГмбХ и Ко. КГ, Германия). Оно содержит витамин А — один из естественных компонентов ПСП, который длительно удерживается на роговице. Рекомендуется использовать на ночь (после снятия линз), закладывая полоску средства длиной 1 см в конъюнктивальную полость. Препарат улучшает состояние ПСП, нарушенной вследствие климатических факторов и интенсивной зрительной нагрузки.
  При лечении больных с легким и среднетяжелым клиническим течением ССГ применяют препараты искусственной слезы и смазки, а с более тяжелыми формами заболевания [7] — трансплантацию амниотической мембраны, донорской роговицы или аутоконъюнктивы, окклюзию слезных точек, инстилляции искусственных слез без консервантов, противоферментных (Гордокс), антибактериальных и метаболических препаратов, осуществляют патогенетическую терапию основного системного заболевания [7].
  Противовоспалительная терапия при ССГ включает использование кортикостероидов, Циклоспорина, иммуномодуляторов. Доказана эффективность и безопасность 0,05 % эмульсии Циклоспорина [32]. Увеличение частоты его инстилляций до 3–4 при длительном (не менее 4 месяцев) местном применении у пациентов с тяжелой формой ССГ приводит к клиническому улучшению более чем в 70 % случаев [29].
  При ССГ применять препарат Полинадим можно только в стадии гиперсекреции СЖ, так как кроме водорастворимой метилцеллюлозы в его составе содержится дифенгидрамин, обладающий антигистаминной активностью, и нафазолин — сосудосуживающей. Его использование приводит к росту толщины липидного слоя ПСП и усилению ее муцинового каркаса и как следствие — улучшению показателей теста Норна [14].
  Короткий курс топических кортикостероидов применяют в случае периодического ухудшения клинического течения ССГ. Лечение ксероза при синдроме Съегрена успешно проводят с помощью комбинированной местной терапии 2,5 % поливиниловым спиртом в виде 2-4-кратных инстилляций в сочетании с инъекциями дексазона по 0,4 мг [1]. При выраженном блефарите (выводы МЖ блокированы, отсутствует секреция, веки гиперемированы, сухой секрет по краям) осуществляется стимуляция функций МЖ путем накладывания горячих компрессов на закрытые глаза с последующим легким массажем в направлении краев век, проводится их легкий круговой массаж ладонями рук в течение дня. Для уменьшения бактериальной популяции параллельно с гигиеной краев век местно показан короткий курс лечения антибиотиками широкого спектра. При блефароконъюнктивальной форме ССГ демодекозной этиологии используют одновременно ежедневные гигиенические процедуры для век с блефарогелями и блефаролосьеном со специфической и слезозаместительной терапией [11].
  Параллельно с приемом препаратов искусственной слезы и противовоспалительных средств в ряде случаев рекомендуется ношение терапевтических контактных линз.
  Одно из направлений в лечении больных с ССГ — создание условий для сокращения оттока СЖ из конъюнктивальной полости с помощью полимерной обтурации слезоотводящих путей, тарзоррафии, покрытия слезной точки свободным конъюнктивальным лоскутом [34].
  Итак, ССГ — это заболевание, которое сопровождает больного до конца жизни. Цель его терапии предупредить развитие таких осложнений, как инфекция, перфорация роговицы и рубцевание. Рекомендуется использовать препараты, не содержащие консервантов, периодически их менять, подбирая более эффективные. Несмотря на многообразие методов лечения больных с ССГ, необходим дальнейший поиск более эффективных лечебных средств, направленных на компенсацию нарушений слезопродукции и стабильности ПСП.