Рис. 1. Фото глазного дна: а) ретинальные и преретинальные кровоизлияния (указаны стрелками) в стадии рассасывания; б) ФАГ: в артериальную фазу видны расширенные мелкие сосуды на ДЗН (указаны стрелками), распространение флюоресценции к его краю и экранирование ретинальных и хориоидальных сосудов в местах геморрагий; в) в артерио-венозную фазу флюоресценция ДЗН становится более выраженной и частично переходит на парамакулярную зону, при этом на ФАГ более четко, чем на фото просматривается связь геморрагии с ДЗН (указано стрелками)
Рис. 2. ОКТ макулы. Преретинальное кровоизлияние в назальном секторе макулы распространяющееся в перипапиллярную зону. Перипапиллярная сетчатка рыхлая, отечная
По мнению некоторых исследователей, причиной внутриглазных кровоизлияний является просачивание крови из субарахноидального пространства в полость глаза по межоболочечным пространствам зрительного нерва через решетчатую пластинку склеры [5, 6]. В результате последующих исследований, авторы пришли к мнению, что резкое повышение внутричерепного давления приводит к венозному стазу, влекущему за собой повышение давления и в венах сетчатки с разрывом ретинальных, пери- и папиллярных капилляров. Это в конечном итоге и является причиной ретинальных, преретинальных и интравитреальных кровоизлияний. Повышенное орбитальное венозное давление передается напрямую из кавернозного синуса или возникает от сдавления глазничной вены и прилежащих ретинохориоидальных сосудов [7].
При обращении больного могут быть жалобы на головную боль и снижение зрения, причем степень его снижения зависит от локализации и объема внутриглазного кровоизлияния. Осмотр глазного дна выявляет ретинальные и преретинальные геморрагии, обычно расположенные перипапиллярно или в области заднего полюса, а также изменения со стороны диска зрительного нерва: папиллярный отек, расширение эпи- и перипапиллярных капилляров. Элементы крови могут обнаруживаться и в стекловидном теле. Другие глазные признаки, связанные с синдромом Терсона (Terson’s syndrome), включают параличи черепно-мозговых нервов, позднее развитие эпиретинальной мембраны или тракционную отслойку сетчатки [8, 9]. При флюоресцентной ангиографии (ФАГ) кровоизлияния выглядят гипофлюоресцентными. Они блокируют ретинальную и хориоидальную флюоресценцию. Определяется выраженная гиперфлюоресценция диска зрительного нерва на поздних фазах исследования.
Удивительно, но прогноз остроты зрения при данном синдроме часто благоприятный. Со временем геморрагии самопроизвольно резорбируются, что сопровождается восстановлением зрительных функций. Иногда на глазном дне они оставляют след в виде пигментации на поверхности сетчатки. Редко возникает организация кровоизлияний с формированием преретинального фиброза. Резорбция гемофтальма происходит спонтанно. В случаях двусторонних кровоизлияний в стекловидное тело или плотного нерассасывающегося гемофтальма возможно проведение витрэктомии [3, 4].
В связи с достаточной редкостью заболевания, разноречивостью мнений о механизме появления кровоизлияний в полости глаза и определенной сложностью его диагностики, мы сочли целесообразным описать наблюдавшийся нами следующий клинический случай.
В клинику обратился пациент Ш., 1950 г.р., с жалобами на снижение зрения правого глаза. Из анамнеза, по данным выписки из нейрохирургического отделения, стало известно, что он был оперирован по поводу субарахноидального кровоизлияния.
Объективно: острота зрения правого глаза – 0,3, не корригирует, левого – 1,0. Передний отрезок обоих глаз не изменен, хрусталик прозрачный, в стекловидном теле правого глаза имеется мелкодисперсная взвесь, в левом глазу – стекловидное тело прозрачное. На глазном дне правого глаза: диск зрительного нерва (ДЗН) отечен, преимущественно по краю и перипаппилярно с височной области, с продолжением распространения его в парамакулярную зону (рис. 1а). Вены расширены и извиты, множество ретинальных кровоизлияний, располагающихся в парамакулярной зоне, и преретинальных – по краю ДЗН, в местах более выраженного его отека. Большая часть кровоизлияний в стадии частичного рассасывания.
Больному была произведена флюоресцентная ангиография (ФАГ). При этом в артериальную фазу (рис. 1б) наблюдалось экранирование ретинальных и хориоидальных сосудов в местах геморрагий, на ДЗН были видны расширенные мелкие сосуды, распространение флюоресценции происходило преимущественно по краю ДЗН. На ФАГ более четко, чем на фото, просматривалась связь геморрагий с ДЗН. В артерио-венозную фазу (рис. 1в) флюоресценция ДЗН становилась более выраженной и распространялась на парамакулярную зону.
По данным оптической когерентной томографии (рис. 2, 3), в стекловидном теле имеются мелкодисперсные помутнения, полная отслойка задней гиалоидной мембраны, при этом фовеолярный контур правильный, а в фовеа имеются единичные сухие друзы, наблюдаются истончение пигментного эпителия сетчатки, преретинальное кровоизлияние в назальном секторе макулы, распространяющееся в перипапиллярную зону, скопление жидкости между оболочками ДЗН. Перипапиллярная сетчатка рыхлая, отечная, слой нервных волокон сетчатки (СНВС) утолщен за счет перипапиллярного отека.
Синдром Терсона – такой диагноз был выставлен пациенту на основании анамнеза и результатов обследования. Данные ФАГ и ОСТ говорили о распространении флюоресцеина между оболочками зрительного нерва и по его краю, примыкании массивной преретинальной геморрагии к ДЗН свидетельствовали о том, что одной из причин попадания крови из черепа (в данном случае из субарахноидального пространства) в полость глаза, а конкретно – в ретинальное и интравитреальное пространство, происходит по межоболочечным пространствам зрительного нерва. В связи с тем, что кровоизлияния уже начали рассасываться, больному была рекомендована симптоматическая терапия и наблюдение в динамике у нейрохирурга и офтальмолога.
