Синдром вегетативной дисфункции у взрослых пациентов как причина тошноты и рвоты при оперативном лечении катаракты

    Актуальность

    Хирургия катаракты составляет значительную часть деятельности современной офтальмохирургической клиники. Поскольку данные операции выполняются преимущественно пожилым людям, мы придает особое значение анестезиологическому пособию при данной хирургии [4, 6, 7, 10, 11, 21].

    Синдром вегетативной дисфункции (СВД) характеризуется нарушением регуляции вегетативной нервной системы (ВНС) [3]. Его формирование происходит в юношеском возрасте, когда высока адаптационная уязвимость в связи с гормональной перестройкой [22]. Распространенность СВД значительна: от 12,1 до 82% [1]. Так, среди пациентов психоневрологического, терапевтического и кардиологического профилей СВД встречается от 30 до 50% случаев, чаще у женщин, чем у мужчин [5, 9].

    Из клинических проявлений СВД наиболее часто встречаются: тошнота, рвота, страх, волнение, тревога, общая напряженность, склонность к дрожанию, потливость, тахикардия или брадикардия, периферическая вазоконстрикция, нарушения перистальтики кишечника [13, 14, 18].

    Ранее мы изучали данную проблему у детей при выполнении офтальмохирургических операций [12, 13, 14, 15, 17, 20, 23, 25].

    Чаще всего, клинические проявления СВД происходят в ответ на стрессовую ситуацию. Хирургическое вмешательство и послеоперационная боль являются мощнейшими триггерами стресс-ответа, активирующими вегетативную нервную систему и вызывающими различную дисфункцию органов и систем организма у подобных пациентов [8, 15, 23, 25].

    Офтальмохирургические вмешательства с позиции анестезиолога отличаются повышенным риском возникновения вегетативных реакций организма. Это обусловлено тем, что глаз является высокорефлексогенной зоной с окулоорганными реакциями вагусного происхождения: брадикардия, тошнота и рвота, затрудненное дыхание, повышенное слюноотделение, гипергидрия, диспепсические расстройства и абдоминальный болевой синдром, связанные с гиперперистальтикой кишечника.

    Тошнота и рвота как проявления СВД способны инициировать тяжелые вторичные повреждения в зоне операции (вплоть до риска выпадения оболочек глазного яблока при резком интраоперационном повышении офтальмотонуса, обусловленного внезапными рвотными позывами). Риск осложнений сохраняется и в раннем постоперационном периоде. По данным ряда авторов, от 40 до 80% офтальмохирургических операций сопровождаются послеоперационной тошнотой и рвотой (ПОТР) [2], По нашим наблюдениям, в детской офтальмохирургии это осложнение имело место в 42,8-76,1% случаев после хирургии косоглазия и склероукрепляющих вмешательств соответственно [12, 14, 15-17, 23, 25].

    Ввиду этого, вопросы предоперационной и интраоперационной профилактики проявлений СВД чрезвычайно актуальны. В нашей клинике накоплен большой опыт профилактики тошноты и рвоты при выполнении офтальмохирургических вмешательств у детей [13, 18, 19, 24]. Благодаря разработанному нами комплексу лечебно-профилактических мероприятий нам удалось снизить частоту этого осложнения у детей до 7,6% и 14,6% соответственно [12, 14, 15, 16, 17].

    Мы не нашли каких-либо исследований по изучению предоперационных факторов риска формирования клинических проявлений СВД при офтальмохирургических вмешательствах у взрослых пациентов. Поскольку в клинической практике мы часто встречаемся с данной проблемой, нам показалось целесообразным изучить ее на собственном клиническом материале.

    Цель

    Изучить частоту и вероятные причины возникновения тошноты и рвоты в периоперационном периоде оперативного лечения катаракты у взрослых пациентов.

    Материал и методы

    Проведен ретроспективный углубленный анализ выявленных 74 случаев тошноты и рвоты, возникших у взрослых пациентов при хирургии катаракты (метод сплошной выборки за 2015 г.). Эти пациенты составили основную группу. В анамнезе у них прослеживался СВД, который проявился в виде тошноты и рвоты у 21 пациента до операции и у 53 пациентов после операции. Всего в 2015 году было прооперировано 9300 взрослых пациентов по поводу катаракты, а процент частоты тошноты и рвоты у них составил 0,8%.

    Возраст пациентов варьировал от 53 до 84 лет. Среди них преобладали женщины – 69 (93,2%), мужчин оказалось лишь 5 (6,8%).

    Все пациенты перед операцией осматривались терапевтом, а при сложной сопутствующей соматической патологии дополнительно и анестезиологом. На основании критерия наличия исходной врожденной или приобретенной сопутствующей психоневрологической или соматической патологии [9, 14] анестезиолог-реаниматолог особое внимание уделял выявлению группы риска по дисфункции ВНС и вероятности развития тошноты и рвоты, что позволяло заранее планировать оптимальный вариант анестезиологического пособия.

    Во всех случаях условия для выполнения офтальмохирургического вмешательства были оптимальными. Длительность выполнения оперативных вмешательств варьировала от 10 до 30 минут.

    Всем пациентам выполнялась факоэмульсификация катаракты с имплантацией современных моделей ИОЛ через малый разрез. Все операции прошли запланировано и без интраоперационных осложнений.

    Анестезиологическое пособие всей совокупности пациентов выполнялось в виде сочетанной анестезии. Для седатации использовали сибазон или элзепам, анальгезия выполнялась фентанилом в минимальных дозировках внутривенно, а для местной анестезии – инстилляции анестетика инокаина или алкаина в коньюнктивальную полость.

    По критерию периода возникновения тошноты и рвоты (перед операцией и после операции) было сформировано две подгруппы основной группы, примерно сопоставимые по полу и возрасту.

    В 1 подгруппе (21 случай) тошнота или рвота наблюдались во время подготовки к операции в предоперационной за 10-20 мин до начала операции. Во 2 подгруппе (53 случая) тошнота или рвота возникли через 5-10 мин после окончания операции.

    В группу контроля были взяты 40 пациентов, сопоставимых с основной группой по возрасту, полу, виду офтальмохирургического вмешательства, анестезиологического пособия, но у которых отсутствовали проявления СВД.

    Выяснялись факторы риска формирования СВД по анализу отдельных клинических признаков и сравнительному анализу обеих групп.

    Результаты и обсуждение

    Мы не могли связать возникновение тошноты и рвоты с анестезиологическим пособием, поскольку внутривенная медикаментозная седатация и анальгезия, которые проводились всей совокупности пациентов, были примерно одинаковы и в минимальных дозах фракционно. Ввиду этого, мы связали данное осложнение у пациентов основной группы с сопутствующим СВД.

    Нами был произведен углубленный опрос пациентов основной и контрольной групп в послеоперационном периоде. В основной группе у 21 пациента (33,8%) в анамнезе наблюдались следующие вегетативные нарушения: вестибулярные расстройства, эмоциональная лабильность, наличие сердечно-сосудистой и эндокринной патологии. У подавляющего большинства пациентов основной группы – 53 человек (66,2%) имели место в анамнезе и на момент опроса синдром «укачивания в транспорте», или «морская болезнь».

    В то же время ни у одного из пациентов группы контроля не отмечено наличия подобных вестибулярных расстройств, эмоциональной лабильности, синдрома «укачивания в транспорте». Имелись случаи наличия сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета, но легкого течения, которые не сопровождались тошнотой и рвотой в периоперационном периоде.

    Сравнительный анализ обеих подгрупп основной группы по частоте встречаемости синдрома «укачивания в транспорте» и соматической патологии показал, что они были сопоставимы в подгруппах:

    - синдром «укачивания в транспорте» был у 14 пациентов 1 подгруппы и 35 пациентов 2 подгруппы – 66,6 и 66,0% соответственно;

    - 7 и 18 пациентов в подгруппах имели сопутствующую соматическую патологию (вегето-сосудистая или нейроциркуляторная дистонии, астеноневротические состояния, ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, патология щитовидной железы) – 33,3 и 34,0% соответственно.

    Таким образом, возможной причиной тошноты и рвоты до и после операции может быть СВД в анамнезе. Его признаками являются: вестибулярная дисфункция, синдром «укачивания в транспорте», вегето-сосудистая или нейроциркуляторная дистонии, астеноневротические состояния, кардиальная и эндокринная патологии.

    Ввиду этого очевидна необходимость своевременного выявления СВД и принятие для предупреждения тошноты и рвоты соответствующих профилактических мер, что, несомненно, должно способствовать минимизации развития данного осложнения при выполнении офтальмохирургического вмешательства.

    Выводы

    1. По нашим данным, среди 9300 пациентов, прооперированных по поводу возрастной катаракты, частота возникновения тошноты и рвоты в пред- и постоперационном периодах составила 0,8% (метод сплошной выборки).

    2. Тошноту и рвоту до и после оперативного вмешательства по поводу катаракты у взрослых пациентов следует считать вегетативной реакцией как ответ организма на хирургическую агрессию, вследствие исходной дисфункции вегетативной нервной системы.

    3. Наиболее часто встречающимся признаком СВД как основной причины тошноты и рвоты явилось наличие в анамнезе «морской болезни», или синдрома «укачивания в транспорте» (66,2% случаев).

    4. Тошнота или рвота способны отягощать проведение офтальмологического вмешательства, анестезиологического пособия и течение раннего послеоперационного периода. Применение комплексных мер по выявлению «морской болезни», или синдрома «укачивания в транспорте», и принятие соответствующих лечебно-профилактических мер, могут позволить значительно минимизировать это осложнение и другие нежелательные вегетативные реакции, улучшить качество хирургической и анестезиологической помощи, обеспечить раннюю реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде.