Система организации лечения младенцев с ретинопатией недоношенных в Хабаровском филиале

    Актуальность

    Ретинопатия недоношенных (РН) является одной из основных причин детской слепоты и слабовидения. В России частота РН составляет от 17 до 37,4% случаев. Зрительные функции у детей с РН могут быть значительно снижены даже при благоприятных исходах заболевания и отсутствии грубых изменений в центральных отделах сетчатки [14, 18].

    Хабаровский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (далее – Филиал) является одним из немногих офтальмологических учреждений страны, выполняющим весь спектр лазерного и витреоретинального хирургического лечения при РН [1-5, 7, 10-12]. С 2004 г. нами наработан значительный организационный опыт.

    Цель

    Проанализировать эффективность организационных алгоритмов диагностики и лечения РН в Хабаровском филиале.

    Материал и методы

    Показан разработанный и внедренный в клиническую практику Хабаровского филиала организационный алгоритм выявления и лечения РН у недоношенных детей в Хабаровском крае.

    Pезультаты

    Организация осмотров и проведение лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) младенцам с ретинопатией недоношенных в Филиале была основана в приказе Минздрава РФ от 25.10.2012 г. № 442н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты».

    Первоначальное выявление новорожденных недоношенных детей с риском развития РН осуществляется врачами-неонатологами отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Перинатального центра Хабаровского края, где они находятся на выхаживании. Первичный осмотр офтальмолога выполняется всем недоношенным детям в возрасте 4-5 недель жизни. При выявлении риска развития РН (незаконченная васкуляризация сетчатки) без признаков заболевания последующий осмотр проводится офтальмологом через 2 недели с момента первичного осмотра. Дальнейшие осмотры офтальмолога осуществляются с интервалом в 2 недели, вплоть до завершения васкуляризации сетчатки или до появления признаков РН. Формируется группа повышенного риска по РН (рожденные до 35 недель беременности и с массой тела менее 2000 г). Ее наблюдает офтальмолог вплоть до их выписки.

    При выявлении активных стадий РН и появления медицинских показаний к лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) дети направляются в Филиал, поскольку в Перинатальном центре отсутствует необходимое лазерное и хирургическое офтальмологическое оборудование и подготовленные врачи-офтальмологи. В Филиале осмотр ребенка проводится при максимально медикаментозно расширенном зрачке, в затемненном помещении, на пеленальном столике (обратная офтальмоскопия, ретинальная педиатрическая камера RetCam II или RetCam Schuttle, Clarity (США)). При осмотре присутствует анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист. результаты осмотра офтальмолога (описание, схематическое изображение патологических изменений глазного дна) вносятся в медицинскую карту, информируются родители или законные представители ребенка.

    В клиническую практику Филиала с 2008 г. внедрен единый протокол оказания медицинской помощи недоношенным детям группы риска раз­вития РН, утвержденный министерством здравоохранения Хабаровского края [1-4, 10]. При наличии показаний к проведению ЛКС решается вопрос о ее сроках. При наличии РН, но при отсутствии показаний для ЛКС, еженедельно осматривается глазное дно до самостоятельной стабилизации или редукции процесса либо до выявления показаний к ЛКС. При задней агрессивной форме РН осмотры осуществляются каждые 3 дня, вплоть до появления показаний к ЛКС.

    Для проведения ЛКС при РН в Филиале оборудована операционная (в анестезиологическом блоке). Состав операционной бригады: лазерный хирург, медицинская сестра отделения лазерной хирургии, врач-анестезиолог, медицинская сестра-анестезист [5, 12]. Лазерные операции осуществляются под масочным наркозом (фторотан). Его содержание в газовоздушной смеси, в зависимости от состояния ребенка, срока гестации, наличия сопутствующей патологии, колеблется от 0,9 до 2,9 объемных процентов.

    Основным методом ЛКС при пороговых стадиях РН в нашей клинике является транспупиллярная лазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки [6, 8, 9, 11-13, 15-17, 19].

    Лазерному воздействию подвергается вся аваскулярная сетчатка II и III зон глазного дна. При наличии в I зоне участков ишемии и экссудации также проводится их коагуляция. Одномоментно наносится от 960 до 2500 коагулятов. Диаметр пятна составляет от 400 до 600 мкм, плотность нанесения – от ½ до 1 диаметра коагулята. Мощность: от 0,10 до 0,25 мВт; экспозиция: от 0,08 до 0,15 сек. Критерием эффективности является получение классического коагулята II порядка по L’Esperance. Используются контактные линзы: Quad Pediatric Laser Lens фирма «Volk» (США), самостоятельно модернизированная линза «Mainster Wide Field» производства фирмы «Ocular Instruments» (США). При выполнении ЛКС ребенок располагается на специально приспособленном моторизованном столике. При проведении стандартной лазерной операции ребенок располагается на боку перед щелевой лампой.

    До 2014 г. ЛКС в Филиале выполнялась лишь с помощью аргонового лазера «Coherent Radiation» модель «Novus-2000» (США). Таким методом было выполнено более 300 лазерных коагуляций при РН. С 2014 г. стал применяться диодный лазер «Carl Zeiss» (Германия) модель VisuLas 532 (длина волны 532 нм), оснащенный компьютеризированной системой управления коагуляцией «VITE», позволяющей использовать линейный паттерн из одновременно выполняемых 6 импульсов, повторяющийся в заданном направлении до 9 раз (выполнены ЛКС в 68 глазах при РН). С 2015 г. мы дополнительно используем паттерн-технологию с помощью диодного лазера фирмы VALON (Финляндия). Это позволяет наносить на поверхность сетчатки одновременно от 4 до 25 коагулятов, расположенных в виде квадратных паттернов (87 глаз детей с РН).

    Длительность операции на одном глазу варьирует от 20 до 40 мин. Критерием эффективности выполнения ЛКС является регресс болезни: отсутствие отслойки сетчатки, снижение экссудативной и геморрагической активности, обратное развитие неоваскуляризации сетчатки, а также нормализация калибра и хода ретинальных сосудов. При необходимости осуществления ЛКС детям с РН вне нашей клиники (на выезде) мы используем налобный электрический офтальмоскоп с диодным лазером (длина волны 810 нм) «Iridex» (США) модель Oculight Slx. С помощью данного лазера ЛКС была выполнена 17 детям.

    Нами созданы следующие варианты организационных алгоритмов при планировании и выполнении ЛКС детям с РН. При нахождении ребенка в Перинатальном центре согласовывается дата его осмотра в Филиале, и ребенок доставляется в Филиал сантранспортом. После его осмотра и наличии показаний к ЛКС проводится также осмотр анестезиолога. При отсутствии противопоказаний к анестезиологическому пособию определяется дата и время проведения ЛКС с учетом, что она должна проводиться незамедлительно: не позднее 72 часов после выявления медицинских показаний. Как правило, ЛКС выполняется на следующий день. Анестезиологическое пособие и послеоперационное наблюдение в течение часа выполняется анестезиологами Филиала. После выхода ребенка из наркоза и стабилизации основных жизненных функций он сантранспортом доставляется в Перинатальный центр (отделение выхаживания недоношенных). Через 7-10 дней оценивается достаточность объема коагуляции, признаки редукции РН или, напротив, ее прогрессирования – показания к повторному сеансу ЛКС. Либо при формировании IV и V стадий РН рекомендуется проведение витреоретинального хирургического вмешательства, которое также выполняется в Филиале (выполнено 86 витреоретинальных вмешательств). При показаниях к повторной ЛКС и/или к проведению хирургического лечения организационный алгоритм прежний.

    Если ребенок уже выписан из Перинатального центра либо находится в отделениях выхаживания недоношенных детей какой-либо из больниц Дальнего Востока (инокраевых), накануне проведения ЛКС он госпитализируется в детскую краевую клиническую больницу г. Хабаровска.

    Серьезной нерешенной проблемой остается организация диспансерного офтальмологического наблюдения детей с РН после оказания им высокотехнологичной медицинской помощи.

    Консультативно-диагностические кабинеты для выявления и наблюдения детей с РН в территориях практически отсутствуют. Их наблюдение осуществляется в кабинетах охраны зрения детей, но они не имеют всего необходимого оснащения, а врачи – соответствующего опыта. Поэтому Филиал вынужден осуществлять диспансерное наблюдение этих детей после лазерных или хирургических вмешательств при РН.

    Выводы

    Несмотря на наличие данных нерешенных проблем, созданная в Филиале система лечения детей с РН доказала высокую эффективность и работоспособность. За эти годы в филиале проведено более 400 лазерных коагуляций младенцам с РН, что позволило сохранить зрение в подавляющем большинстве случаев, предотвратив развитие отслойки сетчатки.