Система прогнозирования и профилактики развития острого приступа закрытоугольной глаукомы, оценка ее эффективности в клинической практике

    Актуальность

    Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) может осложниться внезапным развитием ее острого приступа, который имеет очень тяжелые последствия вплоть до полной слепоты. Поэтому, прогнозирование риска развития острого приступа ПЗУГ имеет крайне актуальное значение. Учитывая то обстоятельство, что ПЗУГ в общей структуре первичных глауком составляет не менее 30%, количество подобных больных исчисляется сотнями и тысячами.

    В последнее десятилетие в развитых странах патогенетически обоснованной операцией выбора при ПЗУГ становится факоэмульсификация (ФЭ) хрусталика. Она направлена на устранение основной причины расстройства гидродинамики глазного яблока – блокады угла передней камеры (УПК) корнем радужки за счет смещения вперед иридо-хрусталиковой диафрагмы увеличенным с возрастом объемом хрусталика [3,4,16,18].

    К настоящему времени антиглаукомные фильтрующие операции проникающего типа, широко распространенные прежде при лечении ПЗУГ, сейчас утрачивают свое значение, как патогенетически необоснованные, имеющие высокий риск операционных и послеоперационных осложнений, приводящих к снижению исходных зрительных функций.

    Подобной патогенетической операцией все чаще становится ФЭ, поскольку большой объем хрусталика, затрудняющего гидродинамику, заменяется на несопоставимо меньший объем ИОЛ.

    Наиболее часто (60%)ПЗУГ развивается на глазах с короткой передне-задней осью (ПЗО).

    Для данных глаз характерны значительные особенности морфометрических показателей переднего отрезка глаз, создающие повышенный риск проведения ФЭ: мелкая передняя камера, крупный хрусталик, выпуклый профиль радужки, увеличенный объем задней камеры. Все это значительно повышает риск относительного зрачкового и ангулярного блоков [1,6,7,8,12,14,15,22]. Кроме того, отмечено, что гиперметропические глаза часто глубоко посажены в орбите, что еще более осложняет выполнение полостной операции. Нередко имеет место недостаточный мидриаз, повышенное внутриглазное давление (ВГД). Поэтому хирурги не торопятся выполнять ФЭ, предпочитая выжидательную тактику, особенно если хрусталик еще относительно прозрачен и зрительные функции достаточно высоки. В конце концов оттягивание сроков операции приводит к тяжелым последствиям – внезапному острому приступу ПЗУГ [1-3,5,9,10,11,13,14,16,17,18-25,26,27].

    Но, наиболее важным фактором, сдерживающим хирургов при выполнении профилактической ФЭ в глазах с короткой ПЗО, являлось отсутствие четких критериев высокого риска развития острого приступа ПЗУГ. После углубленных исследований нами были разработаны четкие критерии выявления высокого риска развития острого приступа ПЗУГ на коротких глазах.

    Поскольку в подавляющем большинстве анатомически коротких глаз имеет место утолщенная форма хрусталика (83,7%), нами была разработана математическая формула расчета высокого риска острого приступа ПЗУГ в подобных глазах. Критерий выражается в показателе критического объема хрусталика от 30,0 мм² и свыше в глазах со средним положением цилиарного тела (ЦТ), либо от 35,0 мм² и более –в глазах с задним положением ЦТ [1,3,4,11,18].

    Поскольку ФЭ является эффективным методом устранения риска острого приступа глаукомы, мы сочли целесообразным изучить на собственном материале данный постулат.

    Цель

    Изучение клинической эффективности выполнения ФЭ в глазах с короткой ПЗО при высоком риске развития острого приступа глаукомы.

    Материал и методы

    Среди пациентов с короткой ПЗО глаз (менее 22,5 мм) проведен отбор глаз с утолщенной формой хрусталика. Было отобрано 98 глаз 69 пациентов. Их возраст составил от 46 до 80 лет. ПЗО варьировала от 20,9 до 22,1 мм (в среднем 21,6±0,5мм).

    Объем хрусталика оценивался косвенно по площади его ультразвукового (УЗ) поперечного сечения хрусталика (ППСХ). Данный показатель рассчитывался на основании УЗ В-сканирования переднего отрезка глаза на УЗ приборе UD-6000 (Tomey, Япония) с частотой 20,0 мГц, разметки контуров хрусталика с помощью электронных меток с последующим подсчетом его площади с помощью специальной компьютерной программы прибора.

    При расчете риска развития острого приступа ПЗУГ мы применили собственную разработанную формулу для коротких глаз с утолщенной формой хрусталика [1]: К= 35 : ППСХ, либо К= 30: ППСХ, где К – коэффициент риска развития острого приступа ПЗУГ;35 (30) – критическая ППСХ, соответственно для заднего положения цилиарного тела (ЦТ) и среднего его положения; ПППСХ – площадь поперечного сечения хрусталика конкретного глаза с короткой ПЗО.

    При значениях К= 1,0-1,1 – риск развития острого приступа ПЗУГ считается высоким. Чем меньше значение К, тем больше риск.

    Согласно нашим расчетам, высокий риск развития ПЗУГ имел место в 38 глазах 38 пациентов (38,7%). Их возраст составил 65-79 лет, мужчин было 16, женщин – 22. Показатель ПЗО составил 21,1±0,5 мм.

    Всем отобранным пациентам проводилась офтальмоскопическая проба Ван-Герика для оценки глубины периферической части передней камеры. При этом эталоном послужила толщина оптического среза роговой оболочки, освещенной тонким лучом света под углом около 30° по отношению к поверхности роговицы. Передняя камера считалась опасно мелкой, если пространство между роговицей и радужкой было меньше толщины оптического среза роговицы. Всем отобранным пациентам выполнялась гониоскопия, в результате которой выявлялось закрытие УПК как минимум в двух квадрантах. Для гониоскопии мы использовали четырехзеркальную линзу (minigonio фирмы Ocular), особенностями которой явились портативность и наличие диаметра рабочей контактной поверхности несколько меньшей диаметра роговицы исследуемого глаза. Проводилась проба Форбса. Оптическое состояние хрусталика оценивалось по классификации Буратто.

    Таким образом, было отобрано 69 пациентов (98 глаз). Возраст составил 46-80 лет, ПЗО – 20,9-22,1 мм (21,6±0,5 мм). Острота зрения глаз пациентов варьировала от 0,05 до 0,8, уровень ВГД – 23-26 мм рт.ст., коэффициент С – от 0,03 до 0,07 мм³/мин. Центральное поле зрения соответствовало норме у всех пациентов. Следует отметить, что большинство пациентов не предъявляло каких-либо жалоб на зрение.

    Проба Ван-Герика косвенно указывала на возможно закрытый УПК, гониоскопия подтверждала закрытие УПК в 1-2-х квадрантах, проба Форбса была всегда положительной.

    Оптическое состояние хрусталиков соответствовало 0-1 степени помутнения.

    Поскольку у всех пациентов был выявлен высокий риск развития острого приступа ПЗУГ, им было предложено безотлагательное выполнение ФЭ сцелью его профилактики. Со всеми была проведена разъяснительная беседа о высокой опасности данного тяжелого осложнения. Были также оценены и обговорены риски хирургического вмешательства и условия его проведения (оптимальные, возможные).

    На выполнение данной операции согласились 18 чел. (1-я группа). Категорически отказались 20 пациентов ввиду наличия высоких зрительных функций и непонимания цели предложенного лечения (2-я группа).

    Обе группы были примерно сопоставимыми по полу, возрасту, значениям К, ПЗО и ППСХ.

    Всем пациентам 1-й группы была выполнена ФЭ по стандартной технологии (малый роговичныйразрез 2,0 мм, факоэмульсификатор Infiniti фирмы Alcon, мощность ультразвука – 0-20% в зависимости от плотности ядра хрусталика, вакуум до 300 мм рт.ст., поток 30-60,0 мл). Эластичные модели ИОЛ имплантировались внутрикапсульно.

    Особенностями выполнения операции явилось то, что у 12 из 18 пациентов имелась глубокая посадка глаза в орбите. Это значительно ухудшало доступ хирурга к нему, визуальный контроль за работой инструментов внутри глаза, особенно при наличии слоя жидкости в конъюнктивальной полости. Ведь из-за глубокого положения глаза в орбите создавалась своего рода дополнительная оптическая линза из жидкости перед передней поверхностью глаза, затрудняющая визуализацию.

    В такой ситуации мы предпочитаем предварительно накладывать провизорный шов на верхнюю прямую мышцу, с его помощью подтягивать глазное яблоко кверхуи фиксировать зажимом к операционному белью, чтобы зона лимба оказаласьв одной плоскости с наружным краем орбиты.

    Проведение тоннельного роговичного разреза не представляло технических трудностей, оно выполнялось согласно предпочтениям хирурга. Однако, всегда выполнялось основное требование к разрезу: он формировался не слишком коротким, иначе внего могла выпасть радужка с вытекающими из этого проблемами (ее травмирование, непланируемые колобомы радужки, иридодиализ, геморрагии из сосудов радужки и т.д.). Поэтому, перед введением ультразвукового наконечника в переднюю камеру глаза мы вводили в разрез небольшую порцию когезивного вискоэластика для того, чтобы отодвинуть корень радужки от факоилгы. Мы используем обычно вискоэластик Дисковиск (Алкон). Эта манипуляция значительно облегчает введениеинструментов в переднюю камеру, учитывая ее исходно более мелкое пространство. Это также способствует хорошей иммобилизации корня радужки в проекции основного разреза.

    Проведение капсулорексиса выполнялось исключительно под защитой когезивных вискоэластиков. Это позволяло осуществлять манипуляцию на максимально глубокой передней камере, что способствует равномерному натяжению передней капсулы, снижает риск «убегания» капсулорексиса, минимизируя вероятность разрыва задней капсулы хрусталика.

    Вскрытие передней капсулы хрусталика в коротких глазах мы осуществляли в центральной зонехрусталика, дистанцируясь от его экватора. Для этого использовали цистотом. Вначале формировали треугольный лоскут, затем с осторожностью с помощью капсульного пинцета постепенно выполняли капсулорексис. Стремились, чтобы его диаметр не превышал 5,0-5,5 мм, поскольку чрезмерно большой его диаметр создает риск его незапланированного «убегания» за экватор, под радужку. Это чревато разрывом задней капсулы хрусталика со всеми вытекающими негативными последствиями.

    Особенностями выполнения этапов гидродиссекции и гидродиленизации в коротких глазах является то, что мы используем лишь небольшой объем жидкости (ВSS не более 0,3-0,5 мл). Она вводится под переднюю капсулу хрусталика очень плавно, небольшими порциями, для снижения риска избыточного растяжения и возможного разрыва капсульного мешка.

    Этап эмульсификации хрусталика в коротких глазах также имеет свои нюансы. Ядро хрусталика, как правило, имеет небольшой объем идостаточно легко разрушается приминимальной мощности ультразвука, обычно не представляя каких-либо затруднений. А вот аспирация кортикальных масс требует максимальной осторожности из-за тесного их прилегания к задней капсуле хрусталика, риска ее повреждения.

    На этапе имплантации ИОЛ иногда требуется расширение основного разреза на 0,1 мм (поскольку в такие глаза имплантируются более толстые ИОЛ с большой диоптрийностью). Затем выполняется обычная методика тщательной гидроадаптации краев корнеальных разрезов.

    Защита эндотелиального слоя роговицы – важнейшая составляющая успеха ФЭ в условиях мелкой передней камеры. Мы предпочитаем использовать когезивные вискоэластики: Дисковиск, Мультивиск (Алкон) на всех этапах операции. Применение более «жидкого» вискоэластика возможно, но менее эффективно из-за постоянного его вытекания из передней камеры, что требует периодического дополнительного его введения для поддержания безопасного объема передней камеры.

    На завершающем этапеоперации мы тщательно вымываем вискоэластик из передней камеры. Мы предпочитаем технику вымывания вискоэластика «push-push».

    Всем были имплантированы эластичные модели ИОЛ внутрикапсульно.

    Используя наработанные нами технические особенности выполнения ФЭ, все операции пациентам 1-й группы нам удалось выполнить запланировано, без осложнений. Степень постоперационной реакции глаз соответствовала 0-1 по С.Н. Федорову и Э.В. Егоровой. Лечение в постоперационном периоде было стандартным.

    На 3-5 сутки после ФЭ острота зрения без коррекции в 1-й группе повысилась и без дополнительной оптической коррекции составила 0,5-0,9. Несмотря на исходно нормальный уровень ВГД, после операции он на всех глазах снизился, составив в среднем 19,0±1,0 мм рт.ст., против исходного 23±2,0 мм рт.ст. Глубина передней камеры во всех глазах значительно углубилась, составив в среднем 3,45 мм против 2,8 исходных. Во всех 18 глазах УПК открылся (3-4 ст.), его профиль стал широким.

    Спустя 24-36 мес. уровень ВГД во всех 18 глазах оставался стабильным и соответствовал значениям 17,0-21,0 мм рт.ст. (в среднем 19,0±2,0 мм рт.ст.). Острота зрения без дополнительной оптической коррекции была высокой и составила 0,75-1,0. Глубина передней камеры оставалась глубокой (3,5±0,15 мм).

    Состояние нейрорецепторного аппарата всех 18 глаз не обнаружило отклонений от возрастных значений (оценка светочувствительности сетчатки, программа компьютерной периметрии Central 30\2, Humphry Field Analyzer II, модель 750i). Состояние диска зрительного нерва также было в пределах возрастной нормы.

    Во 2-й группе у 14 пациентов в течение 18-24 месяцев развилась ПЗУГ (выявлена стойкая субкомпенсация ВГД до 27-31 мм рт.ст., уменьшение глубины передней камеры до 2,6-2,7 мм (2,65±0,05 мм); снижение коэффициента С до 0,01-0,04 (в среднем 0,02±0,01 мм³/мин), сужение УПК до 0-1степени открытия. В 5 глазах имела место 1 стадия ПЗУГ, в 9 глазах– развитая. На всех 14 глазах с развившейся ПЗУГ за этот периодпроизошло значительное снижение остроты зрения до 0,05-0,3 (в среднем 0,15±0,05); офтальмоскопически отмечено истончение нейроретинального пояска с развитием глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва. Причем при углубленном выяснении анамнеза оказалось, что в6 из 14 глаз пациентов за этот период имели место периодические подострые приступы ПЗУГ (затуманивание, радужные круги). В этипериодыуровень ВГД повышался до 32-36 мм рт.ст.

    Всем этим пациентам было предложено срочное проведение ФЭ с гипотензивной целью. Хотя ее прогноз при данном отягощенном состоянии глаз был уже не таким оптимистичным, как 2 года тому назад.

    На остальных 6 глазах 2-й группы намине было выявлено признаков ПЗУГ. Однако, произведенные нами повторно математические расчеты риска развития острого приступа ПЗУГ показали, что он существенно возрос (снижение коэффициента К с 1,05 до 1,0 – высокий риск острого приступа ПЗУГ).

    Выводы

    1. Проведенное исследование доказало высокую эффективность разработанной скрининговой модели расчета риска развития острого приступа ПЗУГ на глазах с короткой ПЗО с точностьюпрогноза до 70%.

    2. Выполнение ФЭ с профилактической целью в глазах с высоким риском развития острого приступа ПЗУГ позволило устранить во всех глазах риск острого приступа ПЗУГ. Это подтверждено благоприятными изменениями глубиныпередней камеры, максимального открытия УПК, снижения ВГД.

    3. Выполнение ФЭ с профилактической целью в глазах с высоким риском развития острого приступа ПЗУГ позволило сохранить и даже повысить зрительные функции.