Рис. 1. Активизация капиллярной гемангиобластомы после 7 процедур лазерной коагуляции
Fig. 1. Activation of capillary haemangioblastoma after 7 sessions of laser photocoagulation
Рис. 2. Фото-контроль глазного дна до ТТТ, на следующий день после ТТТ (отек и побеление сетчатки в зоне ТТТ, тромбированы приводящий и отводящий сосуды, при этом сохранены здоровые сосуды глазного дна) и через 6 мес. после ТТТ (атрофический рубец, запустение приводящего и отводящего сосудов)
Fig. 2. Fundus imaging before TTT, one day after TTT (retinal edema in the treatment zone; thrombosis of the afferent and efferent vessels with preservation of unaffected retinal vasculature), and six months post-TTT (atrophic scar formation and obliteration of the afferent and efferent vessels)
Актуальность
Капиллярная гемангиобластома сетчатки — это доброкачественная высоковаскуляризированная опухоль, состоящая из капилляроподобных фенестрированных каналов и гистологически представленная перицитальными, эндотелиальными и вакуолизированными стромальными клетками [1–3]. В 85% случаев капиллярная гемангиобластома локализуется на периферии сетчатки, в 15% — в области диска зрительного нерва, может возникать изолированно или как раннее и наиболее частое проявление генетического полисистемного синдрома фон Гиппеля – Линдау [4]. Заболеваемость варьирует в разных популяциях от 1:36 000 до 1:91 000 [5–7], а частота встречаемости капиллярной гемангиобластомы сетчатки среди этих пациентов составляет 68–85% [8]. Манифестация болезни фон Гиппеля – Линдау чаще всего происходит в возрасте 20–35 лет [9].
На первых стадиях капиллярные гемангиобластомы сетчатки часто бывают бессимптомными, по мере прогрессирования могут развиваться осложнения, такие как экссудация, отслойка сетчатки, витреоретинальные тракции, при отсутствии адекватного лечения — неоваскулярная глаукома и фтизис глаза [10]. Высокая частота бинокулярного проявления, прогрессирующее течение заболевания, возможность полисистемного поражения приводят к инвалидизации пациентов.
На сегодняшний день предложено несколько видов классификаций капиллярных гемангиобластом сетчатки, основанных на локализации (периферические и юкстапапиллярные), морфологии (эндофитные, экзофитные и интраретинальные), отношении к системному заболеванию (ассоциированная с болезнью фон Гиппеля – Линдау и спорадическая), визуальном прогнозе [11], а также стадийности течения [12–13]. В клинической практике определение стадии заболевания играет важнейшую роль в обосновании выбора метода лечения.
В связи с этим особого внимания заслуживает классификация Д. Вейла [12], основанная на вторичных изменениях сетчатки и выделяющая 4 стадии: 1-я — дилатация питающих сосудов и формирование гемангиобластомы, 2-я — развитие экссудации и кровоизлияний, 3-я — массивная экссудация и отслойка сетчатки, 4-я — увеит, абсолютная глаукома, потеря глаза.
Основной целью лечения капиллярных гемангиобластом сетчатки является разрушение опухоли, при этом выбор метода лечения, как правило, определяется размерами, локализацией, наличием экссудативного компонента и осложнений. До сегодняшнего дня спорным является вопрос целесообразности наблюдения, поскольку выжидательная тактика нередко приводит к развитию осложнений, потере зрения и глаза.
В лечении капиллярных гемангиобластом сетчатки применяют различные технологии: лазерную хирургию (коагуляция, термотерапия, фотодинамическая терапия), криовоздействие, брахитерапию, витреоретинальное вмешательство. Несмотря на такое разнообразие технологий и подходов в современной мировой клинической практике, отсутствует целостная преемственная и последовательная система лечения капиллярных гемангиобластом сетчатки, в основе которой лежало бы адекватное, эффективное и безопасное лечение в зависимости от стадии процесса, размеров и локализации новообразования.
Цель
Систематизация подходов к лазерному и хирургическому лечению ангиоматозов сетчатки с учетом стадийности заболевания.
Материал и методы
Исследование носило проспективно-ретроспективный характер и включало 75 пациентов (107 глаз) с 268 капиллярными гемангиобластомами сетчатки различной локализации: 259 —периферической, 6 — юкстапапиллярной и 3 — парамакулярной, пролеченных в период с 2010 по 2024 г. в условиях Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. У 56 (74,7%) пациентов капиллярные гемангиобластомы сетчатки были ассоциированы с болезнью фон Гиппеля – Линдау. Окулярное поражение как первое проявление этого полисистемного заболевания диагностировали у 40 (71,4%) пациентов. В 19 (25,3%) случаях капиллярные гемангиобластомы сетчатки были отнесены к спорадическим ввиду отсутствия семейного анамнеза, других системных проявлений, характерных для болезни Гиппеля – Линдау, наличия монофокального новообразования на глазном дне.
Семьдесят капиллярных гемангиобластом соответствовали 1-й стадии по классификации Д. Вейла, превалирующее количество — 125 новообразований — были диагностированы во 2-й стадии; 73 опухоли находились на момент первичного осмотра в 3-й стадии развития заболевания.
Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) варьировала от 0,01 до 1,0, составляя в среднем 0,57±0,05.
Гендерно-возрастной состав исследуемой группы представлен 49 пациентами женского (65,3%) и 26 — мужского пола (34,7%); средний возраст на момент диагностики поражения глаз составил 23±1,5 года. Монолатеральное поражение диагностировали у 43 (57,3%) пациентов, билатеральное — у 32 (42,7%) пациентов.
В 14 глазах (13%) была выявлена терминальная стадия заболевания с развитием амавроза вследствие тотальной воронкообразной отслойки сетчатки, выраженной витреоретинальной пролиферации, катаракты и вторичной̆ глаукомы (70%) или субатрофии (30%).
Всем пациентам проводили стандартное комплексное офтальмологическое обследование. Специальные инструментальные методы исследования включали: флуоресцентную ангиографию, оптическую когерентную томографию и комплексное ультразвуковое исследование с использованием цветового допплеровского режима. Флуоресцентную ангиографию проводили части пациентов с помощью мультимодальной диагностической офтальмологической платформы Spectralis HRA+OCT Heidelberg Engeneering (Германия) в условиях максимального медикаментозного мидриаза по стандартной методике с внутривенным введением красителя — 5 мл 10% раствора флуоресцеина натрия («Новартис», Франция). Оптическую когерентную томографию проводили на приборе Spectralis HRA+OCT Heidelberg Engineering (Германия). Комплексное ультразвуковое исследование выполняли на ультразвуковом сканере экспертного класса PHILIPS Affinity 50 (Philips Ultrasound, США) линейным высокочастотным широкополосным датчиком 115–710 в рабочем диапазоне частот от 15 до 7 МГц. Исследование глазного яблока проводили в серошкальном сканировании (В-режим) для визуализации капиллярной гемангиобластомы сетчатки, определения ее размеров (проминенция, диаметр основания), локализации, характера роста, наличия вторичной отслойки сетчатки и степени ее выраженности, а также в цветовом допплеровском режиме для определения отсутствия или наличия сосудистой сети в новообразовании и степень ее васкуляризации.
Оценивали стабилизацию процесса (запустение узла, прекращение экссудативно-геморрагической активности, прилегание сетчатки) в зависимости от проведенного лечения: лазерной коагуляции (1-я группа), транспупиллярной термотерапии (ТТТ) (2-я группа) и эндовитреального вмешательства (3-я группа).
В 1-й группе был проведен анализ результатов лазерной коагуляции зеленым лазером у 32 пациентов (56 глаз), получивших лечение в Санкт-Петербургском филиале и в других клиниках. Для проведения лазерной коагуляции капиллярных гемангиобластом сетчатки в филиале использовали диодный лазер с длиной волны зеленой части спектра 532 нм (ELLEX, Австралия) со следующими параметрами: мощность — 130–1000 мВт, диаметр пятна в фокусе — 200 мкм и время экспозиции — 0,02–0,4 с. Коагуляты наносили с использованием трехзеркальной линзы типа Гольдмана вплотную к друг другу до полного закрытия всей поверхности опухолевого узла. Среднее количество процедур лазерной коагуляции в зависимости от размеров новообразования составило 1,4 (от 1 до 3) при размере не более 1,5 мм, 3,9 (от 3 до 5) при размерах до 3 мм и 11,5 (от 8 до 15) при размерах больше 3 мм.
Во 2-й группе был проведен анализ результатов ТТТ гемангиобластом у 32 пациентов (46 глаз), как впервые обратившихся, так и после проведенной ранее лазерной коагуляции. Данное вмешательство проводили одноэтапно в условиях операционной под седацией пропафолом или фентанилом с использованием налобного офтальмоскопа и отечественного диодного лазера «АЛОД 01» с длиной волны 810 нм, мощностью 0,3–1,2 Вт, диаметр пятна в фокусе составлял 1 мм. Использовали селективную ТТТ с учетом размеров капиллярной гемангиобластомы, наличия экссудативной реакции, а также пигментации глазного дна.
В 3-ю группу были включены 11 пациентов (11 глаз), которым потребовалось проведение эндохирургического вмешательства. В анамнезе у данных пациентов отмечено консервативное лечение по поводу ретинита Коатса, увеита (n=3), неоднократные процедуры лазерной коагуляции (n=4), наблюдение (n=2), позднее обращение к врачу (n=2). У всех пациентов имела место 3-я стадия заболевания: тотальная или субтотальная отслойка сетчатки, множественные капиллярные гемангиобластомы большого размера (2 мм и более). Витрэктомию 20–25G проводили по стандартной методике с отделением и удалением задней гиалоидной мембраны, выполняли замену жидкости на перфторорганические соединения (ПФОС), дренирование субретинальной жидкости и максимальное расправление сетчатки.
Обязательной частью вмешательства во всех случаях было проведение эндотермотерапии капиллярных гемангиобластом диодным лазером с длиной волны 810 нм, у 5 пациентов с последующей эндорезекцией «девитализированных» гемангиобластом.
Статистическую обработку проводили с использованием программ Exсel (Microsoft). Показатели пациентов имели нормальное распределение и приведены в формате М±σ, где М — среднее арифметическое, σ — среднеквадратическое отклонение.
Результаты
Анализ результатов лазерной коагуляции, выполненной у 32 больных (56 глаз) на 140 капиллярных гемангиобластомах, свидетельствует, что полный регресс образования с формированием рубца был достигнут только в лечении заболевания в 1-й стадии при размерах опухоли менее 1,5 мм лишь в 1/3 всех коагулированных образований. После применения лазерной коагуляции во 2-й и 3-й стадиях во всех случаях (71,2%) понадобилось дальнейшее лечение в виде криопексии (15%), ТТТ (18%) или витреоретинальной хирургии (67%), так как подавление опухоли не было достигнуто. Ретроспективный анализ анамнеза 14 случаев в терминальной стадии заболевания показал, что в 11 глазах (78,5%) осуществлялось многократное лечение зеленым лазером, после которого наблюдалось отсутствие стабилизации процесса, что повлекло за собой серию витреоретинальных вмешательств, и в дальнейшем — амавроз либо субатрофию (рис. 1).
Анализ результатов ТТТ, проведенной в один этап, у 32 пациентов (46 глаз), на 105 капиллярных гемангиобластомах, средний размер которых составлял 2,6 мм, показал полную элиминацию новообразований в 1, 2 и 3-й стадиях у 98% пациентов (в двух случаях потребовалась дополнительная процедура ТТТ). В 8 глазах (17%) наблюдали преходящую экссудативную реакцию в виде макулярного отека, экссудативной секторальной отслойки сетчатки, купируемую назначением глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов. В послеоперационном периоде в двух глазах (4%) наблюдалось кровоизлияние в стекловидное тело, рассасывание которого происходило самостоятельно спустя 1 мес. Следует отметить, что в 9 глазах (19,5%) ТТТ выполняли при отсутствии стабилизации процесса посл
Рис. 3. До витреальной хирургии: МКОЗ — движение руки. Субтотальная отслойка сетчатки, массивные отложения экссудатов, активная капиллярная гемангиобластома
Fig. 3. Fundus imaging before vitreoretinal surgery: BCVA — hand motion. Subtotal retinal detachment, retinal hard exudates (HEs) deposition, and an active capillary hemangioblastoma
Рис. 4. После витреальной хирургии: МКОЗ 0,05. Сетчатка прилежит, твердые экссудаты значимо меньше, новообразование резецировано
Fig. 4. Fundus imaging after vitreoretinal surgery: BCVA 0,05. The retina is reattached, hard exudates are significantly reduced, and the lesion has been resected
Анализ результатов лечения 11 пациентов (11 глаз), которым ввиду наличия массивной экссудации и субтотальной отслойки сетчатки (что соответствует 3-й стадии заболевания по классификации Д. Вейла) потребовалось проведение эндовитреальной хирургии, в ходе которой обязательным этапом было выполнение эндоТТТ с последующей эндорезекцией новообразований в 5 глазах, показал, что во всех случаях (100%) удалось добиться полного запустевания или резекции ангиомы, полного или почти полного прилегания сетчатки. У 70% пациентов наблюдалось улучшение зрительных функций (рис. 3, 4).
Обсуждение
Относительная редкость, разнообразие первых симптомов заболевания делают раннюю диагностику данной патологии настоящим вызовом для врачей, ранее не встречавшихся с ретинальными ангиобластомами, в том числе как проявлением болезни фон Гиппеля – Линдау. Пациенты попадают в запутанность «диагностической одиссеи», обращаясь в одно лечебное учреждение за другим в надежде установить точный диагноз, что приводит к установлению диагноза в далеко зашедших стадиях. Так, у 16% пациентов из данного исследования при обращении уже была терминальная стадия процесса. Кроме того, выжидательная тактика (наблюдение), как и проведение недостаточного для полного подавления опухоли лечения (такого, как консервативная терапия, отграничительная лазерная коагуляция, коагуляция питающих сосудов) также приводят к прогрессированию болезни. Это определяет необходимость усиления мер вторичной профилактики как среди медицинского персонала, так и среди лиц, заинтересованных в этом процессе (пациентов, членов их семей) путем просвещения, а также организации сотрудничества между научно-исследовательскими центрами, создания междисциплинарных групп врачей-экспертов, специализирующихся в лечении пациентов данного профиля.
Лазерная коагуляция является наиболее распространенным методом лечения доброкачественных новообразований сетчатки. Процесс разрушения опухолевых клеток с помощью фотокоагуляции был впервые описан Мейером-Швикератом в 1959 г. [14] При лазерной коагуляции поглощение света тканями-мишенями приводит к повышению температуры от 60 до 100 °C, что вызывает денатурацию белков и приводит к некрозу ткани опухоли [15]. Обычно для лазерной коагуляции используют зеленые 532-нм [16], иногда желтые 577- и 568-нм лазеры [17, 18].
В данном исследовании анализ результатов лазерной коагуляции 143 капиллярных гемангиобластом с помощью зеленого лазера показал хорошую эффективность данного метода лечения только в 1/3 случаев на 1-й стадии с диаметром образования менее 1 мм. Полученные данные находятся в полном соответствии как с принципами взаимодействия лазерного излучения с биотканью (глубина проникновения зеленого излучения составляет около 1 мм), так и с клиническими исследованиями А.Ю. Новиковой и соавт. (2020), в которых показано, что эффективность данной технологии ограничена размером капиллярных гемангиобластом сетчатки (частота регресса образований составляла 100% при размерах образования менее 1,5 мм и лишь 76,7% при размерах от 1,5 до 3 мм) [19]. Как правило, капиллярные гемангиобластомы сетчатки, которые не подверглись полному фиброзированию после лазерной коагуляции, продолжают сохранять жизнеспособность, расти и являться угрозой для зрения и глаза пациента.
Перспективным методом лазерного лечения гемангиобластом сетчатки является инфракрасная лазерная термотерапия — малоинвазивный метод, в котором используется диодный лазер для повышения температуры в опухолевой ткани от 55 до 60 °С и более, вызывая термоиндуцированный некроз сосудов, разрушение опухолевых клеток и в итоге регрессию новообразования [20, 21].
В классической технике этот метод показывает хорошую эффективность, однако сопряжен с угрозой интра- и послеоперационных осложнений, поскольку объем лазерного воздействия рассчитывается хирургом эмпирически в ходе операции. Это приводит к сложности в прогнозировании результатов и, как следствие, к отказу большинства врачей-офтальмологов от этого способа в пользу менее эффективных, но более щадящих методик.
Результаты нашего исследования по применению селективной ТТТ гемангиобластом сетчатки свидетельствуют о ее высокой эффективности как при проведении изолированного лечения, так и в комбинации с эндохирургическим вмешательством. Избирательность действия ТТТ определяет несомненные преимущества для использования в лечении капиллярных гемангиобластом сетчатки. Прежде всего, это возможность достижения необходимого лечебного эффекта (радикального термического разрушения новообразования) при минимальном повреждении окружающих структур, имеющих важное значение для сохранения зрительных функций.
Благодаря фокальному воздействию и достаточно большой проникающей способности диодного лазера с длиной волны 810 нм применение ТТТ возможно как при малых опухолях (до 1 мм), так и при средних (1,5–3 мм в диаметре) и крупных (>3 мм) размеров, а также при капиллярных гемангиобластомах как периферической, так и центральной локализации.
Продолжающийся рост опухоли и прогрессирование течения болезни до 3-й стадии требуют уже хирургического лечения. Хирургическое лечение отслойки сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией, вызванной осложнениями капиллярных гемангиобластом, в большинстве случаев дает удовлетворительные анатомические результаты (полное или частичное прилегание сетчатки), однако оптимальный объем витреоретинального вмешательства остается предметом обсуждений [22–25]. Как показали наши исследования, применение ТТТ в ходе эндовитреального вмешательства оправдано при размерах до 5 мм, поскольку обеспечивает полный регресс новообразований, снижение рисков рецидивирования отслойки сетчатки и, в ряде случаев, может являться альтернативой эндорезекции капиллярных гемангиобластом — более инвазивного метода, требующего выполнения ретинотомии. Преимуществами эндотермотерапии являются: возможность предварительного дренирования субретинальной жидкости, работа в среде ПФОС на прилежащей сетчатке, большие возможности работы на крайней периферии с применением склеропрессии, отсутствие потери мощности при прямом воздействии на новообразование.
Применение таких методов лечения капиллярных гемангиобластом, как криотерапия и брахитерапия, не противоречит лазерной термотерапии, а является вариантами лечения в соответствующих стадиях, эти методы могут быть с успехом применены для подавления жизнеспособности ангиом. В то же время, на наш взгляд, их применение ограничивается недостаточностью прецизионности воздействия и обширностью повреждения окружающих тканей с формированием рубцов, развитием воспалительных и пролиферативных реакций в послеоперационном периоде [26–28].
Заключение
Предложена система, которая, по сути, строится на принципе управляемого ведения пациентов, что означает, во-первых, проактивную диагностику с быстрым переходом от верификации диагноза к адекватному стадии результативному лечению капиллярных гемангиобластом сетчатки с подавлением активности процесса, и, во-вторых, регулярное наблюдение с целью надежного подавления новообразований при их появлении на самой ранней стадии, что обеспечивает максимальное сохранение структур и функций глаза.
Инфракрасная лазерная ТТТ позволяет добиться полного рубцевания капиллярных гемангиобластом сетчатки в 1, 2 и 3-й стадиях заболевания как в изолированном, так и в эндовитреальном варианте и является предпочтительным методом лечения (что не исключает возможность применения лазерной коагуляции в лечении новообразований, размеры которых не превышают 1 мм, а также криопексии, брахитерапии и других методов).
Информация об авторах
Эрнест Витальевич Бойко, д.м.н., профессор, директор Санкт-Петербургского филиала ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова, boiko111@list.ru, https://orcid.org/0000-0002-7413-7478
Ирина Евгеньевна Панова, д.м.н., профессор, зам. директора СанктПетербургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по научной работе, eyeren@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7443-4555
Тамрико Годерзиевна Закараия, врач-офтальмолог Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, tamriko.zakaraiia@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-3503-6009
Information about the authors
Ernest V. Boiko, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, Director of the Saint Petersburg branch, boiko111@list.ru, https://orcid.org/0000-0002-7413-7478
Irina E. Panova, Doctor of Science in Medicine, Professor, Deputy Director of Saint Petersburg branch, eyeren@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7443-4555
Tamriko G. Zakaraiia, Ophthalmologist, tamriko.zakaraiia@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-3503-6009
Вклад авторов в работу:
Э.В. Бойко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
И.Е. Панова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.
Т.Г. Закараия: сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование.
Authors’ contribution:
E.V. Boiko: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.
I.E. Panova: significant contribution to the concept and design of the work, editing.
T.G. Zakaraiia: collection, analysis and processing of the material, writing, editing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Patient consent for publications: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
Поступила: 13.04.2025
Переработана: 12.05.2025
Принята к печати: 22.07.2025
Originally received: 13.04.2025
Final revision: 12.05.2025
Accepted: 22.07.2025
