Систематизация и анализ методов склеральной фиксации ИОЛ

    Актуальность

     Хирургическое вмешательство при несостоятельности или отсутствии связочно-капсулярного аппарата хрусталика требует от хирурга дифференцированного подхода к выбору метода операции, конструкции и способа фиксации ИОЛ. Необходимо выбрать минимально травматичную технику операции с целью профилактики специфических осложнений, которые могут возникнуть в ходе фиксации ИОЛ [5].

    Среди известных методов всё больший интерес проявляется к методу склеральной фиксации заднекамерных ИОЛ в цилиарной борозде. Это обусловлено наиболее физиологичным расположением линзы в задней камере, что исключает контакт с эндотелием роговицы, структурами угла передней камеры, радужкой и позволяет сохранить диафрагмальную функцию радужки [4].

    Впервые техника шовной транссклеральной фиксации ИОЛ описана и успешно апробирована в начале восьмидесятых годов прошлого столетия [12, 14]. В настоящее время как в России, так и за рубежом данный метод получил широкое распространение при отсроченной имплантации на фоне афакии, удалении подвывихнутого хрусталика, обширных повреждениях капсулы во время операции, при частичной или полной люксации ИОЛ в стекловидное тело. Для реализации метода используются различные модели заднекамерных ИОЛ, предназначенных для капсульной фиксации. Также в арсенале хирургов есть специально разработанные ИОЛ с отверстиями в опорных дужках для проведения нити.

    В современной литературе рассматривается два варианта склеральной фиксации: шовная транссклеральная и бесшовная интрасклеральная фиксация. При шовной фиксации, в свою очередь, используется две техники проведения иглы для подшивания ИОЛ – ab interno (с подходом изнутри) и ab externo (с подходом снаружи) [1, 11, 15]. В качестве шовного материала чаще всего используется полипропиленовая (реже Гортекс) биологически инертная мононить 9/0 или 10/0. Поскольку проведение иглы со стороны передней камеры (ab interno) производится без прямого визуального контроля, то данный подход сопряжен с большой вероятностью таких осложнений, как гемофтальм, отслойка сетчатки, неправильное расположение гаптических элементов с формированием наклона ИОЛ.

    Техника ab externo реализуется с помощью иглы-проводника и широко используется хирургами, так как позволяет более точно выйти на проекцию цилиарной борозды, провести начальные манипуляции с фиксирующими швами на закрытом глазном яблоке.

    На начальном этапе развития техники шовной фиксации узлы из жесткого пролена формировались на поверхности склеры, что создавало проблему протрузии шва через конъюнктиву с постоянным воспалением и риском развития эндофтальмита. В последующем разработка новых способов подшивания была направлена на профилактику подобных осложнений.

    Джеймс Льюис в 1991 г. предложил широко применяемый в настоящее время способ с формированием склеральных лоскутов для прикрытия узлов [11]. С этой же целью был разработан вариант подшивания на основе склеральных карманов, которые формируются от лимба в сторону экватора с помощью расслаивателя в меридиане склеральной фиксации. При данном способе концы нити выводятся крючком из кармана и сформированный узел прячется под крышей тоннеля [10].

    Также заслуживает внимания одна из наиболее распространенных техник под названием Z-шов, в ходе которой шовная нить короткими стежками зигзагообразно проводится в толще склеры без завязывания узла [16]. Альтернативным способом изоляции узлов без выкраивания склеральных клапанов служит техника формирования несквозных надрезов склеры в зоне наложения швов, в просвет которых завязывается узел [2].

    Группой авторов предложен необычный вариант транссклеральной шовной фиксации, который заключается в создании из 2-х параллельно натянутых нитей позади смещенного комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» эластичной конструкции, напоминающей гамак. Это позволяет за счет натяжения нитей стабилизировать и центрировать ИОЛ [6]. Такие же швы, но в большем количестве (4-6 натянутых нитей), были предложны для удержания силикона в витреальной полости и препятствия выхода его в переднюю камеру [9]. Эти швы были названы «разграничивающими» или «бандажными». Еще позднее эти швы стали применяться как для удержания смещенного комплекса «капсульный мешок + ИОЛ», так и для удержания ИОЛ без капсульного мешка [17].

    Современные тенденции в хирургической технике транссклеральной шовной фиксации демонстрируют стремление хирурга полностью отказаться от техники с формированием узлов. Разработан способ фиксации жесткой ИОЛ с наличием отверстий для подшивания в гаптических элементах с помощью более толстой полипропиленовой нити 5/0. С помощью коагулятора расплавляют концы нити сначала со стороны гаптики и далее на склере с формированием расширений, которые становятся ограничителями для предотвращения соскальзывания нити, и заменяют узлы. Авторы ведут поиск мягкой модели ИОЛ для повышения микроинвазивности вмешательства [8].

    Активное использование в хирургии осложненных катаракт трехчастных ИОЛ привело к появлению целого ряда способов бесшовного крепления опорных элементов из ПММА в слоях склеры. Пионером в разработке метода интрасклеральной фиксации считается Габор Шариот, предложивший в 2007 г. технику фиксации гаптики в толще склеральных тоннелей, сформированных стилетом 23 калибра [13]. Позже были описаны модификации данного способа. Одна из них предполагает выполнение склеростом и фиксацию гаптики под склеральным лоскутом, который в завершение операции крепится к ложу с помощью фибринового клея, дополнительно препятствуя смещению опорного элемента [7].

    Современный способ интрасклеральной фиксации включает в себя использование двух игл-проводников 30 калибра, которые поочередно вводятся под косым углом к поверхности глаза в 2 мм от лимба сначала через конъюнктиву, затем через склеру в заднюю камеру, где в их полость продевается гаптический элемент. Выведение обеих игл наружу вместе с гаптическими элементами проводится одновременно. Далее коагулятором добиваются расплавления кончика гаптики и его расширения, что препятствует ее обратному прохождению через склеру. Гаптика погружается в толщу склеры с обеих сторон. Автор назвал эту технику «Double-Needle Technique» [18].

    Стремление к сокращению объема операции и минимизации хирургической травмы за счет отсутствия разрезов конъюнктивы и склеры привело к созданию техники склерокорнеальной фиксации ИОЛ. Разработка данного метода также была клинически оправдана в случаях сублюксации или люксации моноблочных моделей заднекамерных ИОЛ, для репозиции которых рассматривается только шовная фиксация. Суть данного способа заключается в проведении нитей через склеру и фиксации швов в просвете парацентезов роговицы, расположенных на одном меридиане с точками выхода нитей из склеры [3].

    Очень большой арсенал новых способов и различных модификаций склеральной фиксации ИОЛ в настоящее время выходит за рамки рассматриваемой в литературе классификации. Поэтому на современном этапе требуется проведение новой систематизации.

    Цель

    Сравнительный анализ результатов хирургического лечения и систематизация различных методов склеральной фиксации ИОЛ.

    Материал и методы

    На основании анализа литературных данных и собственного хирургического опыта предложена новая систематизация методов склеральной фиксации интраокулярной линзы (табл.).

    Под нашим наблюдением находилось 80 пациентов в возрасте от 61 до 87 лет с дислокацией комплекса «ИОЛ – капсульный мешок». Мужчин среди них было 48, женщин – 32. В анамнезе у 77 пациентов была выполнена факоэмульсификация, у 3 – экстракапсулярная экстракция катаракты. Из сопутствующих заболеваний у 25 больных встречалась открытоугольная глаукома различных стадий, у 7 – осложненная миопия высокой степени, у 28 – сухая форма возрастной макулярной дегенерации. У 5 пациентов выявлена вторичная офтальмогипертензия.

    Сроки возникновения дислокации ИОЛ после экстракции катаракты варьировали от 1 дня до 5 лет и зависели от причин нарушения связочного аппарата, среди которых можно отметить контузию глазного яблока – 15 чел., сотрясения и удары головой в результате падения – 8 пациентов, прогрессирование дистрофических изменений на фоне глаукомы и псевдоэксфолиативного синдрома – 57 чел.

    В 42 глазах дислокация произошла в пределах задней камеры со смещением комплекса книзу за радужкой, в 28 глазах – книзу в передние отделы стекловидного тела, в 10 – в витреальную полость с локализацией на глазном дне. У 45 пациентов определялся фиброз капсульного мешка, в 23 случаях смещенный комплекс включал в себя внутрикапсульное кольцо.

    По анамнезу и данным клинического обследования пациентам в ходе первичной операции были имплантированы следующие типы ИОЛ: жесткие ПММА (Т-26, Appalens-207) – 3, мягкие  моноблочные (Acrysof IQ, Aspira-a AY, Ocuflex RYCF, Rayne aspheric, Akreos AO) – 59, мягкие трехчастные (Acry Sof Multi-Piece) – 18.

    Острота зрения до операции составляла от 0,01 до 0,8 с афакической коррекцией. Офтальмотонус составил от 13 до 23 мм рт.ст., при этом медикаментозная компенсация была у 25 пациентов с сопутствующей глаукомой и в 5 случаях – с офтальмогипертензией.

    Исходя из предложенной систематизации пациенты были разделены на 3 группы. Срок наблюдения составил от 1 года до 3 лет.

    В первую группу вошли 42 пациента, которым проведена репозиция ИОЛ методом транссклеральной шовной фиксации техникой ab externo четырьмя способами: с формированием склеральных лоскутов – 9 пациентов, склеральных карманов – 7, зигзагообразного шва – 12, наложением бандажных швов – 14.

    Во вторую группу вошли 18 пациентов с трехчастной ИОЛ, которым проведена репозиция методом интрасклеральной бесшовной фиксации двумя способами: с фиксацией гаптических элементов в склеральных тоннелях – 10 пациентов, с использованием двух игл-проводников («Double-Needle Technique») без разрезов конъюнктивы и склеры – 8.

    В третью группу вошли 20 пациентов, которым выполнено подшивание методом склерокорнеальной шовной фиксации техникой ab externo, реализуемой на сегодняшний день одним способом с проведением нитей через склеру и фиксацией узлов в просвете парацентезов роговицы («Sclerocorneal IOL Fixation Technique») без разрезов конъюнктивы и склеры.

    У 9 пациентов с наличием выраженного фиброза капсульного мешка и деформацией гаптических элементов мешок удалялся полностью с помощью витреотома, в остальных случаях мешок оставляли. При наличии внутрикапсульного кольца последнее подшивалось вместе с ИОЛ к склере одним комплексом. В случаях полной люксации комплекса на глазное дно предварительно проводилась трехпортовая субтотальная витрэктомия по технологии 23 и 25G с захватом ИОЛ пинцетом и выведением ее в зону подшивания.

    Результаты и обсуждение

    Все пациенты после хирургического вмешательства отмечали повышение остроты зрения без коррекции, что было связано с центральным положением ИОЛ. В 1 и 3 группах в одном случае, а во 2 группе у двух пациентов во время операции развилось кровотечение из зоны склеротомии, которое было быстро купировано интраоперационным подъемом внутриглазного давления и не повлияло на зрительные функции в послеоперационном периоде. В 7 случаях наблюдалась транзиторная гипертензия, которая была компенсирована назначением гипотензивных препаратов в течение недели.

    Пациенты 1 и 2 групп, в лечении которых были использованы техники с разрезами конъюнктивы и наложением швов, в течение недели после операции активно предъявляли жалобы на чувство инородного тела в глазу, слезотечение. Данные симптомы купировались назначением 5% декспантенола.

    Течение послеоперационного периода у пациентов 2 и 3 групп, которым не проводились дополнительные манипуляции на конъюнктиве и склере, было ареактивным.

    Во 2 группу в соответствии с требованием метода были отобраны пациенты с трехчастной ИОЛ, в то время как в 1 и 3 группах подшивались ИОЛ различных типов.

    Послеоперационное наблюдение в срок от 1 года до 3 лет показало стабильность полученного анатомического, функционального и рефракционного результата во всех группах.

    Выводы

    1. Предложенная систематизация методов склеральной фиксации ИОЛ максимально отражает спектр существующих хирургических подходов и техник при разных способах подшивания и позволяет дифференцировать различия между ними.

    2. Рассмотренные в работе методы склеральной фиксации позволяют достигнуть стабильных рефракционных результатов при отработанной технике исполнения.

    3. Метод склерокорнеальной фиксации является универсальным для любых типов ИОЛ и позволяет уменьшить травматичность и сократить время хирургического вмешательства за счет отсутствия разрезов конъюнктивы и склеры.