Рис. 1. Имплантация искусственной радужки в капсульный мешок за собственную радужку пациента с использованием внутрикапсульных крючков: а) глаз пациента до операции; б) использование внутрикапсульный крючков; в) глаз пациента в конце операции
Fig. 1. Implantation of artificial iris into a capsule bag behind the patient’s own iris with the use of iris retractors: a) patient’s eye before surgery; б) the use of capsular retention hooks; в) patient’s eye at the end of surgery
Рис. 2. Глаза пациента до (а) и после (б) имплантации искусственной радужки
Fig. 2. Patient’s eyes before (а) and after (б) artificial iris implantation
Актуальность
Радужка — кольцевая структура в переднем отделе глаза, регулирующая количество света, попадающего на сетчатку, и отвечающая за цвет глаз.
Она обеспечивает световую адаптацию, защиту от яркого света и формирование четкого изображения, а также участвует в регуляции камерной влаги [1]. Нарушение или утрата основных функций может привести к таким нарушениям зрения, как светобоязнь, засветы, трудности при чтении, изменение контрастной чувствительности и усиление аберраций более высокого порядка.
Кроме того, внешний вид глаз играет важную роль в том, как мы различаем и интерпретируем человеческие лица, а глаза выполняют основную роль в передаче социальных сигналов, таких как направление взгляда и эмоции.
Человеческий взгляд очень чувствителен к малейшим изменениям внешнего вида глаз, поэтому даже незначительные видимые дефекты в радужке могут привести к социальной стигматизации и негативному психологическому воздействию. Ежегодно в мире регистрируется около 55 млн случаев травматических повреждений органа зрения [2, 3].
Травматический мидриаз — один из видов травматических повреждений радужки, при котором происходит стойкое расширение зрачка, чаще всего возникающее вследствие тяжелых травм глаза, в особенности после контузий. Среди всех посттравматических повреждений радужки мидриаз встречается в 14,6% случаев [4].
Наличие широкого зрачка приводит к вынужденному засвету сетчатки, пациенты предъявляют жалобы на светобоязнь, снижение остроты зрения, искажение цветов и контуров объектов, двоение предметов. При обширном мидриазе возникает ощущение ослепления даже при нормальном освещении. Постоянно расширенный зрачок одного глаза приводит к ярко выраженному косметическому дефекту, влияя на психоэмоциональное состояние человека.
Разновидностью травматического мидриаза является паралитический мидриаз, возникающий после ряда офтальмологических операций. Большинство исследователей полагают, что такое состояние является результатом косвенного повреждения сфинктера радужной оболочки, возможно, вызванного воспалением, токсинами, повышенным уровнем внутриглазного давления (ВГД) или ишемией. Также в литературе описываются случаи развития паралича сфинктера в результате использования неправильной концентрация веществ, вводимых в переднюю камеру во время операции, а также нейрогенных причин, которые могут возникнуть из-за повреждения ресничного нервного узла при ретробульбарной инъекции [5, 6].
Кроме того, в послеоперационном периоде у ряда пациентов может наблюдаться паралитический мидриаз, вызванный развитием синдрома Урретс — Завалия.
Пациенты с таким редким и серьезным осложнением обычно имеют атонический зрачок, который не реагирует на свет, аккомодацию или инстилляцию 2% или 4% пилокарпина, атрофичную строму радужки и тенденцию к повышению ВГД с возможным последующим развитием вторичной глаукомы [7]. Такое состояние также сопровождается жалобами на блики, ореолы и светобоязнь, что приводит к необходимости поисков его методов устранения.
В случае небольшого по диаметру мидриаза для его закрытия возможно использование косметических контактных линз, которые имитируют цвет радужки и ограничивают попадание избыточного света в глаз. Эти линзы могут частично компенсировать дефект, улучшая внешний вид глаза и снижая светобоязнь. Однако они не устраняют основной дефект и не всегда хорошо переносятся пациентами, в связи с чем обусловливается необходимость поиска возможных путей для устранения такого повреждения.
Цель
На основе клинического материала обобщить опыт лечения пациентов с травматическим и паралитическим мидриазом для оптимизации хирургической тактики и результатов лечения таких пациентов.
Материал и методы
В исследование включены 19 пациентов (19 глаз) с травматическим (15 глаз) и послеоперационным паралитическим мидриазом (4 глаза), которым было проведено хирургическое лечение на предмет устранения дефекта радужки на базе ФГАУ МНИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова в период с 2018 по 2024 г. В общей когорте пациентов мужчины составили 78,9% (n=15), женщины — 21,1% (n=4).
Возраст больных колебался в диапазоне от 19 до 67 лет (в среднем 38,1±7,4 года). Срок послеоперационного наблюдения составил от 6 до 48 месяцев.
При обследовании при поступлении некорригированная острота зрения (НКОЗ) и максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) составляли соответственно 0,26±0,13 (от 0,01 до 0,6) и 0,46±0,18 (от 0,01 до 0,8), показатели ВГД были в пределах нормативных значений — 19±1,8 мм рт.ст.
Всем пациентам выполнены стандартные диагностические обследования, включающие визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, определение передне-задней оси глаза и глубины передней камеры, а также проведены подсчет эндотелиальных клеток и ультразвуковая биомикроскопия.
Клинический случай № 1
Пациент Ш., 29 лет, обратился в 2024 г. с жалобами на снижение остроты зрения, отсутствие четкости, туман в левом глазу. В анамнезе в 2013 г. — контузия левого глаза хоккейной шайбой, после чего зрачок на левом глазу расширился и больше не сужался.
Visus OD=1,0, OS=0,4 sph +1,0 cyl –3,5 ax 155=0,6. ВГД OD=17 мм рт.ст., OS=20 мм рт.ст. Подсчет эндотелиальных клеток (ПЭК) OD=3161 клеток/мм², OS=3045 клеток/мм².
Status localis OS: Роговица прозрачна. Передняя камера неравномерная. Радужка атрофична. Зрачок 8 мм в диаметре, реакция на свет отсутствует. Хрусталик — помутнение в кортикальных слоях и ядре, факодонез.
Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Макулярная область не просматривается.
По данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ)
OS: Угол передней камеры (УПК) во всех сегментах открыт, мидриаз, прямой профиль радужки, с 4 часов 30 минут до 6 часов условного циферблата — частичный лизис волокон Цинновой связки, оставшиеся волокна растянуты, локально акустически уплотнены. С 7 часов до 8 часов 30 минут визуализируются единичные волокна, которые растянуты, складчаты, истончены. Выставлен диагноз: OS Травматическая катаракта. Травматический мидриаз. Подвывих хрусталика 1-й степени.
Учитывая обширный мидриаз, а также длительный период после травмы, когда ткань радужки имеет выраженную атрофию, а диметр зрачка составляет 8 мм, сопоставить ее края не представлялось возможным, поэтому пациенту была проведена факоэмульсификация травматический катаракты с последовательной имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и ис
Рис. 3. Глаз пациента до операции
Fig. 3. Patient’s eye before surgery
Рис. 4. Глаз пациента до (а) и после (б) иридопластики
Fig. 4. Patient’s eye before (а) and after (б) iridoplasty
На 3-и сутки после операции: Visus OS=0,7 cyl –1,0 ax 130=0,8. ВГД OS=14 мм рт.ст. Через 6 месяцев после операции: OS=0,9 cyl –0,5 ax 130=1,0. ВГД OS=16 мм рт.ст.
Клинический случай № 2
Пациент Б., 42 года, обратился в августе 2024 г. с жалобами на косметический дефект, дискомфорт от яркого света на левом глазу. В анамнезе: близорукость с детства, всю жизнь пользовался очками. В 2003 году — OU LASIK, в январе 2024 — OS факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ по месту жительства. Со слов пациента, на 1-й день после операции по удалению катаракты острота зрения значительно повысилась, однако на прооперированном глазу зрачок оставался расширенным и не реагировал на свет. Пациенту были назначены инстилляции пилокарпина 4 раза в день на протяжении 7 месяцев, что не привело даже к небольшому сужению зрачка.
Visus OD=0,35 sph –1,0 cyl –1,0 ax 120=1,0, OS=0,5 sph +0,5 cyl +0,5 ax 60=1,0. ВГД OD=12 мм рт.ст., OS=11 мм рт.ст. ПЭК OD=2272 клеток/мм², OS=2091 клеток/мм².
При биомикроскопии на себя обращал внимание зрачок 7,0 мм, не реагирующий на свет. ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении. В остальном без особенностей.
По данным УБМ: OS УПК во всех сегментах открыт, прямой профиль радужки, мидриаз, цилиарная борозда в нижнем и темпоральном сегментах глубокая, на 12 и 3 часах — добавочный цилиарный отросток в зоне цилиарной борозды. ИОЛ в капсульном мешке. Во всех сегментах визуализируются единичные волокна передней и задней порции Цинновых связок, которые растянуты, локально акустически уплотнены.
Учитывая длительный период после развития мидриаза, атрофичную радужку и зрачок 7,0 мм, данному пациенту провели имплантацию ИР производства «Репер F0» без оптики. ИР имплантировалась в цилиарную борозду за собственную радужку пациента без применения швов.
На 3-и сутки после операции: Visus OS=0,7 shp +0,5 cyl +0,5 ax 170=1,0. ВГД=13 мм рт.ст. Жалобы пациента исчезли, он получил полную косметическую удовлетворенность (рис. 2).
Клинический случай № 3
В мае 2020 г. пациент П., 31 год, получил удар мячом в область левого глаза при игре в пейнтбол без защитной маски. Пациент сразу заметил резкое снижение остроты зрения, но к врачу обратился только через 3 недели.
Visus OD=1,0, OS=pr. certae. ВГД OD=18 мм рт.ст., OS=22 мм рт.ст. ПЭК OD=2512 клеток/мм², OS=2287 клеток/мм².
Status localis OS: Глаз спокоен. Роговица прозрачна.
Передняя камера мелкая. Иридодиализ с 10 до 4 часов.
Травматический мидриаз. На 4 часах визуализируются волокна стекловидного тела. Хрусталик помутнен во всех слоях, смещен книзу и кнутри. Глазное дно не офтальмоскопируется (рис. 3).
УБМ OS: Дислокация хрусталика книзу кнутри.
Связочный аппарат частично сохранен. Волокна Цинновых связок лизированы в наружном сегменте. Осложненная грыжа стекловодного тела.
В-сканирование: OU оболочки прилежат.
Пациенту выставлен диагноз: OS Травматическая катаракта. Подвывих хрусталика 2-й степени. Иридодиализ.
Травматический мидриаз.
Данному пациенту было проведено удаление набухающего хрусталика, с последующей имплантацией внутрикапсульного кольца Ционни в модификации Малюгина с подшиванием к склере для стабилизации капсульного мешка, имплантация ИОЛ в капсульный мешок и пластика радужки с ушиванием иридодиализа и с последующей пупиллопластикой с формированием физиологического по размеру зрачка (рис. 4).
Visus на 3-и сутки после операции: OS=0,2 cyl +1,5 ax 80=0,4, н/к.
Недостаточно высокая острота зрения в послеоперационном периоде была обусловлена изменениями в центральной зоне сетчатки. При офтальмоскопии выявлялись признаки контузионного повреждения левого глаза: в центре и парацентральном отделе — дистрофические очаги с перераспределением пигмента с частичной атрофией слоя нервных волокон, без отека. В нижних отделах — остаточный гемофтальм без видимых тракций. Незначительное побледнение диска зрительного нерва (рис. 5).
Клинический случай № 4
Пациентка Д., 63 лет. Поступила с жалобами на расширение зрачка правого глаза, возникшее сразу после проведения факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ по месту жительства. В течение 1,5 месяца проходила консервативное лечение с использованием капель, сужающих зрачок, без положительного эффекта.
Visus OD=0,6 cyl –0,5 ax 130=0,7, OS=0,4 sph –0,5 cyl –1,0 ax 140=0,6. ВГД OD=14 мм рт.ст., OS=17 мм рт.ст.
ПЭК OD=1106 клеток/мм², OS=2035 клеток/мм².
Status localis OD: Роговица прозрачна. Передняя камера средней глубины. Радужка структурна. Зрачок 6,0 мм, на свет не реагирует. ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении. В остальном без особенностей.
УБМ: OD Мидриаз, радужка неоднородной эхоструктуры, с участками локального акустического уплотнения в верхнем сегменте, на всем протяжении неравномерно утолщена, выраженнее в верхнем и темпоральном сегментах (0,65–0,8 мм), радужка ближе к зрачковому краю максимально неравномерно утолщена (0,75–1,0 мм).
Данной пациентке была проведена иридопластика с формированием зрачка с наложением швов на зрачковый край, поскольку структура радужки была сохранна и имела достаточное количество ее ткани для обеспечения адекватного сопоставления краев (рис. 6).
На 3-й день после операции: Visus OD=0,9, н/к. ВГД=OD 16 мм рт.ст. Пациентка была полностью удовлетворена косметическим и функциональным результатом.
Результаты
В результате хирургического лечения зрительные функции у всех пациентов повысились и к 3-м суткам после операции составили: НКОЗ — 0,54±0,17 (от 0,2 до 1,0), МКОЗ — 0,7±0,25 (от 0,4 до 1,0). ВГД после операции было стабильным и составляло в среднем 16,3±2,12 мм рт.ст. Жалобы пациентов на нежелательные оптические феномены, светобоязнь, слезотечение уменьшились, был достигнут желаемый косметический результат. В раннем послеоперационном периоде у 2 пациентов наблюдался транзиторный отек стромы роговицы в течение 2 дней, который купировался с помощью консервативного лечения.
Обсуждение
Развитие паралитического мидриаза после офтальмологических операций было впервые описано в 1963 г.
Урретс — Завалия после сквозной кератопластики по поводу кератоконуса у пациентов, получавших атропин. У них наблюдался послеоперационный расширенный зрачок, не реагирующий на свет, атрофия радужки, задние синехии и вторичная глаукома. В настоящее время широко распространено мнение, что данный синдром может возникать как осложнение других хирургических вмешательств, включая трабекулэктомию, периферическую аргон-лазерную иридопластику, имплантацию факичной ИОЛ, транссклеральную циклофотокоагуляцию, различные виды кератопластик и др. [8–12]. Общая заболеваемость после стандартной операции по удалению катаракты, по данным литературы, составляет до 8,2% [13].
Хотя этиология данного заболевания до конца не изучена, считается, что в его развитии участвуют несколько потенциальных факторов риска: повышенное интраоперационное или послеоперационное ВГД, чрезмерное использование мидриатиков во время или после хирургического вмешательства, наличие кератоконуса, скопление вискоэластика в УПК, введение воздуха или газа в переднюю камеру, послеоперационное воспаление [14]. В патогенезе заболевания ключевая рол
Рис. 5. Офтальмоскопическая картина контузионного повреждения глаза
Fig. 5. Fundus photo of the eye contusion
Рис. 6. Этапы хирургического устранения травматического мидриаза: а) глаз пациента до хирургии; б) формирование зрачка с помощью наложения швов; в) глаз пациента в конце операции
Fig. 6. Steps of surgical reconstruction of traumatic mydriasis: a) patient’s eye before surgery; б) pupil formation by suturing; в) patient’s eye at the end of the surgery
Помимо этого, имеются данные о развитии заболевания через 3 недели после операции по удалению катаракты с использованием фемтосекундного лазера [17].
Повышенное ВГД у таких пациентов наблюдается не во всех случаях [18, 19].
По данным литературы, примерно у 30–70% пациентов с синдромом Урретс — Завалия в той или иной форме восстанавливается реакция зрачка на свет в течение 18 недель после начала заболевания [20]. Однако примерно в 30% случаев паралич так и не проходит [21]. В таких случаях рекомендуется выполнение иридопластики или других хирургических вмешательств, если пациент испытывает жалобы [22, 23].
Таким образом, хирургическое лечение травматического и паралитического мидриаза все еще остается актуальным вопросом современной офтальмохирургии.
Существуют различные методики устранения дефекта, однако выбор тактики лечения должен зависеть от каждого конкретного пациента.
В соответствии с представленными клиническими случаями, базируясь на оценке клинического материала, мы предлагаем систематизированный подход к лечению такого типа повреждений. Если у пациента при биомикроскопии выявляется «прозрачная», атрофичная радужка, плоскостные протяженные задние синехии, диаметр зрачка составляет 7 мм и более и/или по данным УБМ толщина радужки составляет меньше 250 мкм, а после травматизации прошло больше 4–5 месяцев, пластика радужки в данном случае является необоснованной ввиду риска прорезывания швов в послеоперационном периоде и, в таком случае, лучше прибегнуть к имплантации ИР.
Также, основываясь на результатах хирургического лечения на примере клинических случаев №2 и № 4, рекомендуется всегда добиваться зрачка, не превышающего 3,5 мм в диаметре, у пациентов с артифакией, так как это существенно повышает остроту зрения даже без замены ИОЛ.
Помимо этого, откладывать хирургическое лечение таких пациентов не рекомендуется, особенно с паралитическим мидриазом после офтальмохирургических операций, ассоциированных с развитием синдрома Урретс — Завалия, если зрачок не реагирует на попытки консервативного лечения. Устранение дефекта в таком случае лучше производить в первые 2–3 месяца после его возникновения.
Заключение.
Травматический мидриаз значительно снижает качество зрения пациентов. Хирургическое вмешательство по его устранению не только улучшает остроту зрения, но и уменьшает проявления таких симптомов, как двоение, размытость и засветы. Кроме того, успешное восстановление мидриаза приводит к высокой степени удовлетворенности косметическими результатами, что особенно важно для пациентов.
Для выбора оптимального и малотравматичного метода устранения мидриаза необходима комплексная оценка состояния радужки. Хирургическое восстановление дефекта радужки при травматическом и паралитическом мидриазе зависит от множества факторов: размеров дефекта, степени сохранности оставшейся части радужки, наличия сопутствующих заболеваний глаз, состояния хрусталика и его капсулы, давности травмы, а также косметических пожеланий пациента и предпочтений хирурга. Стоит помнить, что хирургическое вмешательство рекомендуется проводить до появления атрофии стромы радужки для уменьшения операционной травмы, достижения наилучших показателей остроты зрения и более оптимального косметического результата.
Информация об авторах
Николай Петрович Соболев, д.м.н., главный врач ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, viko67@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-3413-1458 Виктория Вячеславовна Тепловодская, к.м.н., врач-офтальмохирург, v.teplovodskaya@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0546-8433
Судакова Екатерина Павловна, врач-аспирант, sudakovaekp@gmail. com, https://orcid.org/0000-0001-5654-5411 Information about the authors
Nikolai P. Sobolev, Doctor of Sciences in Medicine, Chief Doctor, viko67@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-3413-1458
Viktoriya V. Teplovodskaya, PhD in Medicine, Ophthalmologist, v.teplovodskaya@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0546-8433
Ekaterina P. Sudakova, PhD Student, Ophthalmologist, sudakovaekp@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5654-5411
Вклад авторов в работу:
Н.П. Соболев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
В.В. Тепловодская: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Е.П. Судакова: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.
Authors’ contribution:
N.P. Sobolev: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, editing, final approval of the version to be published.
V.V. Teplovodskaya: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing, editing, final approval of the version to be published.
E.P. Sudakova: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
Поступила: 25.11.2024
Переработана: 27.01.2025
Принята к печати: 29.01.2025
Originally received: 25.11.2024
Final revision: 27.01.2025
Accepted: 29.01.2025
