Рис. 1. Репрезентативные фотографии скуловых мешков и прискулового отека. Фотографии пациента (А) с билатеральными скуловыми мешками и (B) с билатеральным прискуловым отеком (отмечено синими точками). Характерный паттерн накопления жидкости по всей вероятности связан с нарушением лимфооттока
Рис. 2. Лечение скуловых мешков. Фотография пациентки со скуловыми мешками до (А) и через 3 месяца после (B) билатеральной инъекции 1 мл доксициклина гиклата 10мг/мл
Лечение идиопатических скуловых мешков и прискуловых отеков может быть консервативным и хирургическим. Консервативный подход включает инъекции тетрациклина, гиалуронидазы и дезоксихолиевой кислоты, лазерные или химические пилинги, а также применение пероральных диуретиков (Perry J.D. et al., 2015; Iverson S.M. et al., 2017; Asaadi M., 2018). Хирургический подход включает иссечение скуловых мешков, блефаропластику нижних век и лифтинг средней части лица с освобождением орбикулярных поддерживающих связок (Asaadi M. et al., 2018; Kpodzo D.S. et al., 2014). Хирургические методы отличаются по степени эффективности, технически сложны и обладают различными побочными эффектами.
Учитывая слабость фиксации кожи и наличие лимфостаза при скуловых мешках, логично предположить, что облитерация потенциальных полостей уменьшит степень накопления жидкости под кожей. Доксициклина гиклат представляет собой антибиотик тетрациклинового ряда, который применяется в качестве склерозирующего агента при абдоминальных лимфатических мальформациях, а также при подкожных отеках после закрытых скальпирующих травм кожи (Zoumalan C.I., 2019; Bansal A. et al., 2013). В отличие от тетрациклина, применение которого при скуловых мешках описано в литературе (Perry J.D. et al., 2015), доксициклин коммерчески доступен в форме для внутривенного введения.
Цель данного исследования – изучить эффективность и безопасность прямого введения доксициклина гиклата в очаги поражения при скуловых мешках и прискуловых отеках.
Авторы сравнивали фотографии пациентов со скуловыми мешками и прискуловыми отеками до и после инъекций доксициклина. Два независимых исследователя определяли степень выраженности скуловых мешков (0 – отсутствие скуловых мешков; 1 – маленькие скуловые мешки, 2 – средние скуловые мешки, 3 – большие скуловые мешки). Фотографии выполнялись без вспышки в стандартном положении пациента.
Для инъекций использовался лиофилизированный порошок doxycycline hyclate 100 мг (Fresenius Kabi, Lake Zurich, IL, USA), разведенный стерильным 0,9% солевым раствором до концентрации 10 мг/мл. Приготовленный раствор хранился при температуре 25°С в темном месте и использовался в течение 48 часов после приготовления.
Инъекции выполнялись в операционной или в кабинете врача шприцем объемом 1,0 мл иглой калибра 30 gauge. Объем вводимого препарата зависел от степени выраженности скуловых мешков и прискуловых отеков. Инъекции выполнялись непосредственно в зону скуловых мешков; препарат вводили по разным плоскостям – подкожно, внутримышечно, под мышцы. При сохранении отеков в течение 3-6 месяцев выполняли второй курс инъекций. В исследование были включены 11 пациентов: 9 пациентам проводилось билатеральное лечение, 2 пациентам – монолатеральное. Период наблюдения составил в среднем 22,5 недели (от 3 до 104 недель).
Средняя степень выраженности скуловых мешков до лечения составила 2,5 ± 0,58. После лечения средняя степень выраженности скуловых мешков составила 0,9 ± 0,82 (p<0,001) (рис. 2, рис. 3). Среднее количество потребовавшихся инъекций составило 1,4 (от 1 до 2). Средний объем введенного препарата составил 0,72 мл (от 0,15 до 2,0 мл).
Типичными жалобами пациентов были ощущение жжения, боль в месте инъекции, гематома и эритема. Других дерматологических жалоб или жалоб на зрение зарегистрировано не было.
В 2015 году Perry et al описали выполнение инъекций тетрациклина при скуловых мешках и прискуловых отеках. В основе их работы лежало успешное применение тетрациклина при хроническом бульбарном хемозе после операций на веках (Moesen I. et al., 2008). Идея использовать доксициклин для лечения прискуловых мешков возникла на основании опыта применения тетрациклина. Однако раствор тетрациклина для инъекций необходимо готовить из пероральной формы тетрациклина путем фильтрации, а готовый раствор можно хранить в течение 2 часов.
Доксициклин является еще одним антибиотиком тетрациклинового ряда. Он выпускается в форме для внутривенного введения и широко применяется в медицине в качестве склерозирурющего агента (Gerike K.R., 1992). Механизм его действия при склеротерапии точно не известен, но предполагается, что он связан с ингибированием матриксных металлопротеиназ, клеточной пролиферацией и подавлением факторов роста эндотелия сосудов (Han L. et al., 2014). Доказано, что он индуцирует депонирование коллагена и фибрина, создавая прочные адгезии и фиброз (Hurewitz A.N. et al., 1994).
Доксициклин часто используется при лечении различных состояний, связанных с формированием полостей в организме, заполненных жидкостью, например, при злокачественном плевральном выпоте, послеоперационном лимфоцеле, венозных мальформациях и лимфангиомах (Kitamura S. et al., 1981; Zoumalan C.I., 2019; Caliendo M.V. et al., 2001; Molitch H.I. et al., 1995; Burrows P.E. et al., 2008). Сообщается, что пероральный прием доксициклина эффективен при лечении блефарохалязиса за счет ингибирования матриксных металлопротеиназ (Karaconji T. et al., 2012). Использованная в данном исследовании концентрация доксициклина 20 мг/мл соответствует концентрации, используемой для лечения очагов в области живота, груди, головы и шеи. Описано использование доксициклина в разведении с 0,9% солевым раствором, а также с 1% лидокаином или с растворами низкой вязкости (Caliendo MV et al., 2001; Chaudry G et al., 2011). Вязкие растворы обычно используются при лечении крупных полостей, поскольку обычный раствор имеет тенденцию к вытеканию из зоны инъекции (Chaudry G. et al., 2011). В то же время анатомическая структура скуловых мешков в большей степени напоминает губку, чем объемную полость, и вытекания раствора из места инъекции авторы не наблюдали. Модификации предложенной методики могут включать компрессию после инъекции использование других концентраций доксициклина и добавление лидокаина для большего комфорта пациентов.
Инъекции доксициклина гиклата в концентрации 10 мг/мл непосредственно в зону скуловых мешков и прискулового отека могут стать эффективным вариантом лечения этих состояний.
Kyle J. Godfrey, Peter Kally, Kristen E. Dunbar et al. Doxycycline injection for sclerotherapy of lower eyelid festoons and malar edema: preliminary results. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 2019;35/5(9/10): 474-477.
