Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.713

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2018-3-26-32

Сквозная кератопластика у детей: результаты хирургического лечения


    Актуальность

     Сквозная кератопластика (СКП) у детей – сложная и многогранная проблема [2-4, 7, 8, 10, 15, 19, 20]. При всей её радикальности и при всём её лечебном потенциале большинство офтальмохирургов предпочитают все же отказываться от пересадки роговицы в детском возрасте и переносить ее на более поздние сроки, особенно у детей грудного возраста (до года) [2-4, 5-8, 10, 15-20]. Применение кератопластики у детей имеет давнюю историю. Начиналась она с оптимизмом, питавшимся успехами пересадок у взрослых, затем его сменило стойкое разочарование, порожденное первым неудачным опытом. Как бы то ни было, в отсутствии альтернативы интерес к этой операции не угасал, практика пересадок роговицы у детей постоянно продолжалась и совершенствовалась.

    В настоящее время уже не обсуждается как таковая целесообразность СКП при помутнениях роговицы (ПР) у детей. На повестке дня стоит иной вопрос: как сделать эту операцию по-настоящему эффективным способом лечения? Задача эта сама по себе не простая, упирающаяся в многочисленные проблемы. Среди них – сложность общения с малолетним пациентом, особая пластичность тканей детского глаза, тяжелый, как правило, сочетанный характер патологии, предрасположенность к бурным воспалительным реакциям, пр. [2-4, 6-9, 11, 18, 20, 21]. В многолетней практике по большей части методом проб и ошибок эти проблемы постепенно находят свое решение. Осмыслению проблемы и поискам ее решения всегда предшествует эмпирический опыт, каким бы безуспешным он ни казался в самом начале. Обобщению такого опыта, собственно, и посвящена настоящая работа.

    Цель

    Оценить ближайшие и отдаленные результаты сквозной кератопластики у детей.

    Материал и методы

    Ретроспективно и проспективно проанализированы истории болезни и амбулаторные карты детей, оперированных в отделе патологии глаз у детей МНИИГБ им. Гельмгольца в период с 1997 по 2017 гг. Среди них отобраны случаи, удовлетворяющие следующим условиям: а) выполнена сквозная кератопластика; б) использован не консервированный донорский материал; в) возраст пациента на момент пересадки не превышал 14 лет; г) судьба трансплантата прослежена минимум в течение 3 мес. после операции.

    Объем выборки составил 208 случаев СКП, выполненных у 185 детей на 208 глазах.

    По характеру заболевания все наблюдения были разделены на врожденные и приобретенные ПР. Среди последних различали помутнения травматической и нетравматической природы. 85 (45%) пациентов перенесли СКП в связи с врожденными помутнениями роговицы (ВПР): аномалия Петерса 1 и 2 типа, склерокорнеа, стафилома роговицы, сочетание глаукомы с ПР. 62 (31%) ребенка перенесли операцию по поводу центральных рубцов. Оставшаяся часть наблюдений 48 детей (24%) была представлена кератоконусом, поствоспалительными ПР и другими отеками роговицы (болезнь трансплантата). Нозологический состав в этих группах представлен в табл. 1.

    120 детей перенесли кератопластику на одном глазу однократно, 38 детей на одном и том же глазу – дважды, и 6 детей – трижды. У 18 пациентов ПР сочеталось с глаукомой, в связи с чем кератопластике предшествовала трабекулэктомия, из них в 6 – для стабилизации ВГД потребовалось 2 и более хирургических вмешательств. В 23 наблюдениях кератопластику выполнили на единственном глазу. 92 ребенка были прооперированы на 1-м году жизни, самому младшему из них на момент первой операции было 3 мес. Основная масса пациентов перенесла хирургическое вмешательство в возрасте от 3 до 5 лет. Средний возраст составил 4,3±1,1 года. Срок послеоперационного наблюдения колебался от 3 мес. до 17 лет и составил в среднем 26,8±18,7 мес.

    Донорами, как правило, были лица молодого и зрелого возраста (до 50 лет), причиной смерти которых в большинстве был несчастный случай или острая сердечная недостаточность. Энуклеированный глаз в ожидании результатов серологических исследований хранили en block в сухом стерильном контейнере при t –4 С°. Донорскую роговицу выкраивали обычно на 0,1 мм больше ложа реципиента, эпителий удаляли. Диаметр трансплантатов колебался от 5 до 11 мм. Время от смерти донора до пересадки составляло обычно от 11 до 56 часов (в среднем 22±9 ч).

    Все операции проведены в условиях эндотрахеального наркоза. Объем хирургического вмешательства зависел от наличия сопутствующей патологии. Так, в дополнение к СКП, выполнены иридопластика (62 случая), иссечение передних и задних синехий (113 случаев), экстракция катаракты (88 случаев), витрэктомия (88 случаев), 3 пациентам имплантирована заднекамерная ИОЛ. Донорскую роговицу фиксировали в ложе реципиента 8-ю узловыми швами 8.00 и непрерывным обвивным швом 10.00.

    После операции назначали инстилляции антибиотиков, противовоспалительных и кератотрофических препаратов. В первые 5 суток, как правило, назначали ингибиторы карбоангидразы, мидриатики – по показаниям. У детей с нормальным риском отторжения трансплантата назначали стероиды по капле в глаз каждые 4 часа первую неделю, каждые 6 часов – вторую неделю и каждые 12 часов – первые 3 мес. после кератопластики. В группе высокого риска отторжения стандартом ведения были инстилляции стероидов по капле в глаз первую неделю после операции ежечасно. В последующем дозу стероидов снижали каждые 2 недели по капле, доводя ее до поддерживающей (по капле 2 раза в сутки) к концу первого полугодия после операции. Оперированный глаз закрывали монокулярной повязкой первый месяц после операции. Осмотры офтальмолога проводили первый месяц после выписки еженедельно, первые полгода – ежемесячно, далее – раз в 6 мес. У детей до 1 года роговичный шов удаляли под наркозом через 1 мес., у детей до 5 лет – через 3 мес., у детей старшего возраста – через полгода после операции.

    Функциональный результат операции оценивали в динамике остроты зрения (ОЗ) с коррекцией до операции и на момент последнего осмотра.

    Биологический результат операции оценивали в категориях прозрачного или мутного трансплантата. Прозрачным признавали неотечный трансплантат, сквозь который четко просматривались подлежащие структуры. Мутным, или несостоятельным, считали тот трансплантат, через который подлежащие структуры не просматривались.

    О состоянии трансплантата судили по данным любого осмотра, приходящегося на 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48 и 60 мес. после операции. В отношении пациентов, пропустивших контрольный осмотр, принимали следующие допущения. Явившиеся через какое-то время с прозрачным трансплантатом учитывались как случаи прозрачного его приживления и на всех пропущенных этапах наблюдения. У пришедших с мутным трансплантатом наблюдение заканчивали, а время помутнения рассчитали как середину срока между 2 последними осмотрами. В отсутствие же сведений о пациенте более 1 года вызывали его на контрольный осмотр, в случае неявки – считали выбывшим из исследования.

    Методом Каплана-Майера вычислили так называемую выживаемость трансплантата – вероятность сохранения им прозрачности к тому или иному моменту наблюдения. Точность такого приближения оценили с помощью 95% доверительного интервала доли, вычисленного на основе ее стандартной ошибки.

    Определили также факторы, способствующие помутнению трансплантата. Для этого представили исходное состояние глаз, особенности операции и послеоперационного периода в виде 17 качественных показателей. Каждый показатель имел четкое определение, допускающее только двоякое его толкование: есть или нет. Соответственно такому толкованию по каждому показателю выборка делилась на 2 альтернативные группы пациентов. Всего было сформировано 17 пар групп соответственно 17 показателям. В каждой из них затем сравнили выживаемость трансплантатов лог ранговым критерием, при этом за нулевую гипотезу принимали предположение об одинаковой выживаемости трансплантатов в группах сравнения. Ее отвергали, когда величина вычисленного стандартного нормального распределения z с учетом поправки Йейтса превышала его критическое значение для уровня значимости α=0,05 в соответствующей таблице. Если межгрупповое различие было статистически значимым, то качество, его обусловившее, признавали фактором риска помутнения трансплантата. Алгоритм статистической обработки, справочные таблицы, а также номенклатура терминов выбраны по рекомендациям С. Гланца [1].

    Результаты

     Биологические результаты СКП представлены в табл. 2 в виде поэтапной выживаемости трансплантатов, под которой подразумевали «ожидаемую» долю прозрачных трансплантатов к тому или иному моменту исследования. Такое «ожидание» представляет собой не столько фактическую, сколько вероятностную оценку результатов операции. Необходимость же представления результатов СКП в виде некоего прогноза проистекает из известной проблемы всех клинических наблюдений – проблемы выбывания больных.

    Как бы четко не было организовано послеоперационное наблюдение, проследить за судьбой всех своих пациентов в течение всего установленного срока нереально – пациенты постепенно и по разным причинам из него выбывают. Материал клинического исследования всегда представляет собой совокупность случаев с разным сроком наблюдения и разным набором данных. В нашем примере через 6 мес. после СКП под наблюдением оставались 172 (100%) ребенка, к исходу 1-го года – 167 (95%), а через 10 лет – всего 74 (43%) пациента. Число наблюдений сокращалось из года в год по разным причинам. По меньшей мере, каждый 3-й пациент в силу неизвестных обстоятельств раньше времени прекращал посещения офтальмолога и выбывал из исследования. В ситуации, когда судьба изрядной доли трансплантатов в отдаленные сроки достоверно неизвестна, корректная оценка материала возможна только специальными статистическими приемами. К их числу и относится моментный метод, за деталями которого лучше обратиться к специальной литературе [1].

    В нашем наблюдении первые 6 мес. после операции трансплантаты, за редким исключением, оставались прозрачными. К концу 1-го года прозрачность сохранили 72% трансплантатов, к исходу 2-го не менее 65%, к исходу 3 –го – не менее 55%, к исходу 5-го не менее 45% трансплантатов.

    Истинная же доля прозрачных трансплантатов (как если бы удалось проследить за всеми случаями СКП у детей) находилась где-то в пределах, обозначенных доверительным интервалом.

    На рисунке 1 представлена выживаемость трансплантатов в зависимости от этиологии ПР. Как видно, динамика графиков принципиально одинакова, а наблюдаемая межгрупповая разница выживаемости не достоверна или, говоря языком статистики, случайна. Даже если бы удалось доказать обратное, то с практической точки зрения такая разница все равно будет слишком малой, чтобы считать то или иное помутнение роговицы у детей более (или менее) благоприятной почвой для пересадок.

    В поисках более строгой детерминации результатов СКП оценили влияние частных клинических обстоятельств на приживление трансплантатов. Оказалось, что вне зависимости от этиологии заболевания выживаемость трансплантатов достоверно ниже, если кератопластика проводится в васкуляризированное ложе, если одномоментно с пересадкой роговицы проводятся другие оптико-реконструктивные вмешательства: экстракция катаракты, витрэктомия, пластика радужки, если диаметр трансплантата >8 мм, на глазах с глаукомой в анамнезе. Наконец, существенно сокращается прозрачность трансплантатов при осложненном послеоперационном течении: рецидивирующих кризах отторжения, повышении ВГД или появлении синехий.

    На рисунке 2 представлены функциональные результаты СКП в виде индивидуальных отметок ОЗ в системе координат: до- и после операции. Следует пояснить, что в отсутствии какой-либо зрительной динамики такая метка ложилась по диагонали графика, вдоль условной пунктирной линии. Если же ОЗ после операции возрастала, то метка занимала область справа и снизу от этой линии. Соответственно, метки слева и сверху от нее соответствуют случаям ухудшения зрения.

    По меньшей мере у 80% пациентов пересадка роговицы привела к улучшению ОЗ. В большинстве таких случаев ОЗ повысилась от светоощущения до 0,1-0,3. Удовлетворительные результаты, когда ОЗ после операции достигала 0,6-0,8, пришлись на пациентов с кератоконусом и врожденной наследственной дистрофией роговицы. Среди тех, у кого прирост ОЗ измерялся сотыми, преобладали дети с врожденными аномалиями роговицы.

    Обсуждение

    Сравнение результатов СКП у взрослых и детей всегда оказывалось не в пользу последних. Именно разочарования хирургов, практикующих кератопластику у взрослых и попытавших перенести успешный свой опыт на детей, закрепили за СКП в этой возрастной группе репутацию крайне проблематичной, мало эффективной операции [5-12]. Подобные аналогии, однако, неуместны. Детская трансплантология – это особый раздел офтальмохирургии, который отличается как сложностью самой патологии, так и своеобразием подходов к её лечению.

    Изолированные помутнения роговицы у детей встречаются редко, и так же редко одной только кератопластикой удается восстановить прозрачность оптической среды глаза. Чаще всего необходима одномоментная реконструкция всего переднего отрезка глаза: рассечение синехий, пластика радужки с формированием зрачка, экстракция катаракты, витрэктомия. Все это серьезно осложняет операцию, делает ее более травматичной и ухудшает прогноз операции.

    Наблюдение за малолетним пациентом крайне проблематично. Дети могут легко травмировать пересаженную донорскую роговицу, растирая глаз или играя со сверстниками. Неизбежны регулярные осмотры на протяжении длительного времени, часто под наркозом. Рубцевание у детей происходит намного быстрее, чем у взрослых. По мере формирования фиброзного кольца шов провисает, покрывается слизью и начинает раздражать роговицу. Своевременное его удаление – одно из принципиальных условий сохранения прозрачности трансплантата и лишний аргумент в пользу тщательного послеоперационного мониторинга.

    Наконец, особую роль в практике пересадок роговицы у детей играет родительский фактор. Ясное понимание родителями врачебных предписаний и их безусловное исполнение определяют качество послеоперационного ухода за ребенком после кератопластики. Лечебный процесс может стать более комфортным для маленького пациента, а медицинский персонал вызовет у него меньше неприятных ассоциаций, если родителям будет поручено закапывание глазных капель, смена повязок и удержание ребенка при осмотре. От способности родителей к тесному сотрудничеству с лечащим врачом конечный результат операции зависит не меньше, чем от успешной хирургической техники. При неблагоприятном социальном окружении ребенка лучше вовсе отказаться от пересадки.

    Естественный вопрос: настолько успешна такая практика, стоит ли она всех этих усилий? Как известно, биологический результат кератопластики нестабилен – число прозрачных трансплантатов со временем уменьшается. По данным литературы у детей в ближайшие сроки после операции (до 1 года) прозрачность сохраняют около 70%, а в отдаленные сроки (5 лет и более) – около 57% трансплантатов [13-21]. Эти цифры с небольшими вариациями повторяются у разных авторов и на разном материале [13, 14, 18], не стало исключением и наше наблюдение [2-4]. Для сравнения, практика пересадок роговицы у взрослых не намного успешнее [9, 10]. Через год после операции прозрачными остаются около 85%, а через 5 лет – около 65% трансплантатов.

    Специального обсуждения заслуживают частные результаты СКП у детей. Число наблюдений бывает обычно слишком малым, чтобы вычислять выживаемость при отдельных заболеваниях роговицы. В литературе стало уже доброй традицией группировать детскую выборку на врожденные и приобретенные ПР. Практического смысла от такого деления не много – приживление кератотрансплантата в этих группах оказывается принципиально одинаковым [13-16]. Исход пересадки роговицы у детей предопределен наличием сопутствующей патологии.

    Помимо помутнения трансплантатов существует еще одна проблема. Прозрачное приживление донорской роговицы у детей само по себе не гарантирует высокого зрения. Чаще всего ОЗ после операции повышается в группе врожденных аномалий незначительно, исключение составляют врожденные дистрофии роговицы, оперированные в ранние сроки (до года!!!). Причина этого хорошо известна – амблиопия [12, 16, 18]. Большинство наших пациентов с врожденными ПР оперировались на 2-3 году жизни, когда последствия длительной зрительной депривации становятся необратимыми. Предложение оперировать таких пациентов в первые месяцы жизни [2-4, 12], хоть и очевидно, но широкого отклика в среде офтальмологов пока не нашло.

    Выводы

    1. СКП у детей сегодня – это вполне успешное хирургическое вмешательство, лечебный потенциал которого может быть реализован при грамотном учете факторов риска, безупречной технике и тщательном послеоперационном мониторинге.

    2. Через год после СКП прозрачность сохранили 72% трансплантатов, через 2 года – 65%, через 3 года – 55%, через 5 лет – 45%.

    3. Факторами риска помутнения трансплантата являются васкуляризизация, комбинированный характер операции, большой диаметр трансплантата (>8 мм), глаукома в анамнезе.

    4. Острота зрения после СКП 0,6-0,8 достигнута у детей с врожденной наследственной дистрофией роговицы и кератоконусом. Низкая острота зрения 0,1 и меньше у пациентов с тяжелыми врожденными пороками роговицы и переднего отрезка глаза.


Страница источника: 26-32

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article29178
Просмотров: 12459


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica