Сквозная оптическая кератопластика с одномоментной реимплантацией интраокулярной линзы (клинический случай)

    Введение

    Мировыми тенденциями современной хирургии являются проведение органосохранных операций. Выбор способа и объема хирургии проводят исходя из нескольких факторов: максимальный объем хирургического вмешательства, минимальная инвазивность, стремление к одноэтапности. И, как результат микроинвазивных вмешательств, минимальный реабилитационный период пациентов различного возраста [1].

    Современное оптическое офтальмологическое и высокотехнологичное оборудование для полостных вмешательств позволяет проводить малоинвазивные, как правило, бесшовные, операции с применением инструментов высокого калибра, обеспечивая минимальное количество осложнений. Плановая хирургия катаракты в неосложненных случаях проходит, как правило, без осложнений. Однако в 0,15 % случаев формируется эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы [2]. Основным механизмом развития эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы является нарушения насосной и барьерной функций эндотелия, что приводит к гидратации стромы роговицы, гибели кератоцитов и роговичному синдрому [3]. Лечение таких пациентов длительное и консервативная терапия чаще всего является малоэффективной.

    Проблема лечения эпителиально-эндотелиальной дистрофии на сегодняшний день является актуальной на всех уровнях оказания специализированной медицинской помощи и требует индивидуального подхода в каждом случае.

    Цель

    Дать оценку эффективности сквозной оптической кератопластики с одномоментной реимплантацией интраокулярной линзы.

    Клинический пример. Пациент К., 44 года. Обратился в мае 2024 года с жалобами на туман перед левым глазом, чувство инородного тела, светобоязнь. Жалобы появились около 3 месяцев назад. Из анамнеза: много лет назад оперирован по поводу травматической катаракты с имплантацией переднекамерной зрачковой интраокулярной линзы модель Т-19 (жесткая, многокомпонентная интраокулярная линза, требующая шовной адаптации роговицы, часто вызывающая ятрогенный астигматизм). При обследовании выявлено: Vis OD — 1.0; ВГД — 18 мм рт. ст. Vis OS — счет пальцев у лица; ВГД — 19 мм рт. ст. Роговица — эпителий отечен, облаковидные помутнения в строме без четких границ. Передняя камера средняя, неравномерная, в просвете зрачка переднекамерная зрачковая интраокулярная линза модель Т-19, дислоцирована, расположена фронтально, подвижна, при движении касается эндотелия. Глубже лежащие среды не офтальмоскопируются по причине мутной стромы роговицы. По данным оптической когерентной томографии (пахиметрия) толщина роговицы — 695 мкм. Пациенту выставлен диагноз: OS — Последствия травмы: артифакия (Т-19, с шовной адаптацией роговицы), эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы (II – III стадия), послеоперационный рубец роговицы; OD — начальная катаракта. Проведен курс консервативной терапии в стационаре, на фоне которой получена незначительная положительная динамика. Пациент был запланирован на хирургическое лечение. В июле 2024 года пациент госпитализируется с прежними жалобами на хирургическое лечение. При обследовании выявлено: Vis OD — 1.0; ВГД — 19 мм рт. ст. Vis OS — счет пальцев у лица; ВГД — 18 мм рт. ст. Роговица — эпителий отечен, облаковидные помутнения в строме без четких границ. Передняя камера средняя, неравномерная, в просвете зрачка переднекамерная зрачковая интраокулярная линза модель Т-19 дислоцирована, расположена фронтально, подвижна, при движении касается эндотелия. Глубже лежащие среды не офтальмоскопируются по причине мутной стромы роговицы. По УЗИ — оболочки прилежат, легкая деструкция стекловидного тела. По данным оптической когерентной томографии (пахиметрия) толщина роговицы — 695 мкм (рис. 1А).

    Пациенту выставлен диагноз: OS — Последствие травмы: артифакия (Т-19, шовная адаптация роговицы), эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы (II – III стадия), послеоперационный рубец роговицы; OD — начальная катаракта. Локальный статус представлен на рис. 1Б.

    На первом шаге под интубационным наркозом, после предворительного выкраивания донорской роговицы, проведена сквозная кератотомия трепаном (Трепан вакуумный ONE, Moria, Франция). Трепанация донорской роговицы производилась из предварительно подготовленного корнеосклерального лоскута, помещенного эндотелием кверху в вогнутый тефлоновый блок (Высекатель вакуумный ONE, Moria, Франция). Диаметр трансплантата 8,0 мм. Размер трансплантата был больше на 0,25 мм зоны трепанации на глазу пациента, чтобы обеспечить герметичность и минимизировать послеоперационное уплощение роговицы (рис. 2).

    На втором шаге выполнена эксплантация интраокулярной линзы модель Т-19 (линза без видимых повреждений и дефектов). Проведена передняя витрэктомия (R-Evolution Opticon, вакуум 300 мм рт. ст., 5000 резов в минуту). В цилиарную борозду имплантированs гаптические элементы интраокулярной линзы модели Т-26 (Производитель: Филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России — ЭТП «МГ»). Фиксирована единичными узловыми швами 10/0 на 12 и 6 часах к радужке для профилактики возможной дислокации (рис. 3А, Б, В).

    На следующем шаге произведена фиксация донорской роговицы провизорными узловыми швами 8/0 в меридианах 12–6 и 3–9 часах с последующим наложением непрерывного обвивного шва 10/0 (рис. 4).

    На завершающем шаге проведено удаление провизорных узловых швов 8/0 и затягивание непрерывного обвивного шва согласно общепринятой технологии. В раннем послеоперационном периоде пациент получал антибактериальную, противовоспалительную терапию. В первые сутки локальный статус OS: рана адаптирована, швы лежат хорошо, диастазов между трансплантатом и собственной роговицей не выявлено, строма прозрачная (рис. 5А), через неделю донорская роговица покрыта эпителием — 26 мкм (рис. 5Б). Пациент выписан на амбулаторное долечивание, Vis OS — 0,05 н/к, толщина трансплантированной роговицы по данным оптической когерентной томографии — 646 мкм. На контроле через неделю отмечается обратимая эпителиопатия (рис. 5В), Vis OS — 0,03 н/к, толщина трансплантированной роговицы по данным оптической когерентной томографии — 640 мкм, пациент госпитализирован на стационарное лечение.

    Обсуждение

    В раннем послеоперационном периоде эпителизация донорской роговицы наступает к середине 2-й недели после операции (в среднем 10 дней) [4]. В представленном случае эпителизация роговицы прошла на 9-е сутки. Послеоперационный период может протекать по-разному при различных состояниях, приведших к помутнению роговицы. Так, после ожогов роговицы у 25 % пациентов возможно формирование отека и неоваскуляризация стромы, тогда как у пациентов с эпителиально-эндотелиальной дистрофией роговицы послеоперационный период проходит наиболее спокойно [5]. По данным ряда авторов, одномоментное проведение сквозной оптической кератопластики с хирургией катаракты и глаукома являются эффективными, позволяя сократить сроки реабилитации данной категории пациентов [6].

    Выводы

    Сквозная оптическая кератопластика с одномоментной реимплантацией интраокулярной линзы является эффективной методикой, которая позволяет повысить зрительные функции, сократить время нахождения пациента в стационаре, уменьшить длительность реабилитационного периода и в ранние сроки социально адаптировать.