Слабость конвергенции как причина астенопии после лазерных рефракционных операций

    Актуальность

    По данным литературы, частота астенопических жалоб после лазерной коррекции зрения колеблется от 3 до 15,6 % [1]. В большинстве случаев развитие астенопии связано с недиагностированными до операции нарушениями аккомодации и вергенции [2]. Из нарушений вергенции у молодых людей чаще всего встречается слабость конвергенции (СК). Она характеризируется двоением, головными болями, потерей места чтения (49,8 %), сложностью запоминания прочитанного (38 %), снижением скорости чтения (40,3 %) [3]. Частота СК колеблется от 1,75 до 33 % [3]. СК негативно влияет на качество жизни, связанное с учебой, работой, досугом. Влияние СК на результаты лазерной коррекции зрения недостаточно изучено.

    Цель

    Изучить частоту астенопии после лазерной коррекции зрения у пациентов со слабостью конвергенции (СК) и влияние операции на мышечное равновесие и аккомодацию у этих пациентов.

    Материал и методы

    В исследование вошли 122 пациента (244 глаза) с миопией. Из этой группы 120 пациентов (240 глаз) были прооперированы методом LASIK на эксимерном лазере VISX STAR S4 (VISX Inc., Santa Clara, USA). Срок наблюдения составил от 12 до 24 месяцев. До, через 1 месяц и через 1 год после операции всем пациентам проверяли объем абсолютной аккомодации (ОАА); положительную (PRA) и отрицательную (NRA) часть объема относительной аккомодации; характер зрения; форию вдаль и вблизи; положительные (PFV) и отрицательные (NFV) фузионные резервы вдаль и вблизи; соотношение аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А); ближайшую точку конвергенции (БТК); бинокулярную (БАГ) и монокулярную аккомодационную гибкость (МАГ). Форию и фузионные резервы определяли cover-тестом в призменных диоптриях (pd). Для определения субъективных жалоб использовался опросник Convergence Insufficiency Symptom Survey (CISS). Для выявления нарушений вергенции использовалась классификация Duane-White [7].

    Критериями СК являлись экзофория вблизи на ≥4 pd больше экзофории вдаль; отдаление ближайшей точки конвергенции (NPC) до ≥6,0 cм; снижение положительных фузионных резервов вблизи ≤15 pd или несоответствие критерию Ширда; ≥21 балла по опроснику CISS [4]. Критериями исключения из исследования являлись наличие оперированного ранее косоглазия, ЗЧМТ в анамнезе, вертикальная фория более 2 pd. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью прикладного пакета программ STATISTICA 10.0. Для сравнения достоверности различий до и после операции в группах с правильным распределением выборки использовался t-критерий Стьюдента, с неправильным – критерий Манна–Уитни.

    Результаты

    Средний возраст пациентов составил 27,4±5,6 года, женщин 79, мужчин 43; сфероэквивалент рефракции –3,7±1,8 дптр. В исследуемой группе были выявлены следующие нарушения: СК – 15 человек (12,5 %), эксцесс дивергенции – 3 пациента (2,4 %), эксцесс конвергенции – 6 человек (4,9 %), слабость аккомодации – 2 человека (1,6 %), недостаточность дивергенции – 1 человек (0,8 %), ПИНА – 2 человека (1,6 %).

    Таким образом, у 23,8 % пациентов, обратившихся за хирургией, были те или иные нарушения вергенции и аккомодации. Было прооперировано 120 пациентов: 1 пациенту со слабостью дивергенции и 1 пациенту с эксцессом конвергенции в хирургии было отказано.

    Астенопия выявлена у 7,5 % пациентов через 1 месяц после операции. Основной причиной астенопии являлись слабость конвергенции (5,0 %), эксцесс конвергенции (1,7 %) и слабость аккомодации (0,8 %). В группу с СК вошли 15 человек (30 глаз). Контрольную группу, сопоставимую по возрасту и полу, составил 91 пациент (182 глаза) без нарушений аккомодации и вергенции. Симптомы декомпенсации СК определялись у 5 пациентов, остальные имели бессимптомное течение. Пациенты с СК в 57,9 % случаев носили неполную коррекцию или пользовались коррекцией непостоянно в сравнении с 19,3 % в контрольной группе. Параметры рефракции, аккомодации и бинокулярного зрения до, через 1 месяц и через 1 год после операции представлены в табл. 1.

    Как видно из таблицы, у пациентов с СК до операции достоверно больше экзофория вблизи, отдалена БТК, ниже положительные фузионные резервы, снижена БАГ и много жалоб. Через 1 месяц после операции в группе СК экзофория вблизи достоверно уменьшилась с 13,2±3,9 до 8,4±3,7 pd (р<0,002), БТК достоверно приблизилась с 12,2±2 до 8,3±2,3 см (р<0,001); эти положительные изменения сохранялись в течение 1 года после операции. У 3 пациентов появилось более устойчивое бинокулярное зрение.

    Достоверно повысилась БАГ. Увеличение экзофории вблизи в сравнении с дооперационным уровнем было выявлено у 1 пациента. Астенопические жалобы после операции предъявляли 6 пациентов с СК, однако через 1 месяц они достоверно снизились с 24,3±4,8 до 13,5±2,5 балла (р<0,002). Этим 6 пациентам было проведено функциональное лечение, после которого улучшились показатели вергенции и прошли жалобы.

    Через 1 год CISS снизился до 9,6±2,8 балла. В обеих группах снизился объем абсолютной аккомодации, при этом оставаясь в пределах возрастной нормы. В контрольной группе ни через 1 месяц, ни через 1 год астенопических жалоб ухудшения параметров ни у одного пациента зафиксировано не было.

    Обсуждение

    Таким образом, СК встречалась у 12,5 % пациентов, обращающихся за рефракционной хирургией.

    Часть пациентов не имела ярко выраженных жалоб до операции. По данным Burian NM, 18 % пациентов с СК могут не иметь симптомов благодаря следующим механизмам: супрессии, избегания выполнения работы вблизи, высокому болевому порогу, монокулярной окклюзии [3]. Обращает на себя внимание, что 57,9 % пациентов с СК носили неполную коррекцию или пользовались коррекцией непостоянно в сравнении с 19,3 % в контрольной группе. Это показывает, что неполная коррекция, снижающая аккомодационный стимул при работе вблизи, может служить одной из причин развития СК. В нашем исследовании 6 из 15 пациентов (40 %) с СК имели астенопические жалобы. СК является самой частой причиной астенопии, во-первых, в связи с большей частотой встречаемости в сравнении с другими нарушениями; во-вторых, в связи с вовлечением работы вблизи.

    Однако после операции экзофория уменьшилась у 14 из 15 пациентов, приблизилась БТК. Chang SA et al. также описывают уменьшение экзодевиации вблизи у 56 % миопов с исходной экзофорией и у 73 % пациентов с анизометропией. Улучшение в случае анизометропии автор объясняет устранением анизейконии, мешающей нормальной фузии.

    Также он обращает внимание, что минусовые очки в 5,0 дптр и более могут играть роль призм с основанием к носу, частично компенсируя экзодевиацию, что может маскировать бинокулярные проблемы при первичном обследовании [5]. Saleh M. еt al. отмечает отсутствие увеличения экзодевиации у 26 пациентов с экзотропией [8]. Имеются указания на опасность у таких пациентов коррекции по типу «моновижн» [6]. Mинусовая коррекция усиливает аккомодацию, стимулируя конвергенцию [9]. Поэтому устранение минусовой рефракционной ошибки уменьшило экзофорию у пациентов с СК. Состояние компенсации будет определяться фузионными резервами; если они будут недостаточными, то в сочетании со слабой аккомодацией такие пациенты будут испытывать астенопические жалобы и им понадобится функциональное лечение.

    Еще один важный момент: при вхождении пациентов в пресбиопический возраст назначение плюсовой коррекции приведет к увеличению экзодевиации. Поэтому перед планированием хирургии необходимо просчитать, чтобы фузионные резервы перекрывали +2,5 дптр аддидации [10]. В противном случае мы обрекаем пациента на ношение призматических очков. Недостатками данного исследования являются небольшое число пациентов с СК, использование субъективных тестов, отсутствие данных о стереозрении. Нужны дополнительные исследования для решения вопроса о том, когда лучше проводить функциональное лечение – до или после операции.

    Выводы

    Лазерная коррекция зрения не вызывает астенопию у пациентов с нормальной аккомодацией и вергенцией. Операция приводит к уменьшению экзодевиации у пациентов с СК, но при недостаточных фузионных резервах пациенты будут испытывать астенопию. При планировании операции у пациентов с СК необходимо, чтобы фузионные резервы в 2 раза превышали экзофорию и перекрывали пресбиопическую коррекцию, которая потребуется в будущем.

    Сведения об авторах

    Олевская Елена Александровна, к.м.н., врач-офтальмолог «Клиника АртОптика», Россия, 454080, г. Челябинск, ул. Труда, 173 E-mail: levska@mail.ru

    Куколева Людмила Васильевна, главный врач «Клиника АртОптика», офтальмохирург E-mail: lkukoleva@yandex.ru

    Гусева Алена Владимировна, врач-офтальмолог E-mail: gusevaav75@gmail.com Тонких Наталья Александровна, к.м.н., врач-офтальмолог E-mail: tnusya@yandex.ru

    Information about the authors

    Olevskaia Elena Aleksandrovna, Cand. Sci (Med), ophthalmologist, «Clinicа ArtOptica» Russia, 454080, Truda str., 173, Chelyabinsk E-mail: levska@mail.ru

    Kukoleva Lyudmila Vasilyevna, Head of «Clinicа ArtOptica» E-mail: lkuoleva@yandex.ru

    Guseva Alena Vladimirovna, ophthalmologist E-mail: gusevaav74@icloud.com Tonkikh Natalya Aleksandrovna, Cand. Sci(Med), ophthalmologist E-mail: tnusya@yandex