Симпозиум в форме обсуждения клинических случаев был посвящен вопросам выбора оптимальной модели ИОЛ. В заседании приняли участие три эксперта в катарактальной хирургии: Тахтаев Юрий Викторович (г. Санкт-Петербург), Гурмизов Евгений Петрович (г. Санкт-Петербург) и Иванов Сергей Владимирович (г. Волгоград). Клинические случаи продемонстрировали Орлова Ксения Игоревна (г. Брянск), Бондаренко Павел Сергеевич (г. Краснодар), Мурашов Александр Олегович (г. Ковров), Ковалев Антон Евгеньевич (г. Псков). Мероприятие проводилось в рамках 25-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катаральной, рефракционной и роговичной хирургии».
Есть ли место биоптике в современной офтальмологии?
Первый клинический случай представила Ксения Игоревна Орлова.
Пациентка, 41 год.
Vis OD 0,2 sph +6,0 cyl -1,5 ax 115 = 0,9
OS 0,1 sph +7,0 cyl -1,5 ax 60 = 0,25
ПЗО OD 20,24 мм; OS 19,81 мм.
Диагноз: OU Гиперметропия высокой степени. Астигматизм. Анизометропия. OS Амблиопия.
«Премиальную ИОЛ для таких биометрических параметров подобрать сложно, а пациентка хотела видеть и вдаль, и вблизи без очков, – сказала Ксения Игоревна. – Перед нами стоял выбор: заказать кастомизированную торическую мультифокальную ИОЛ Lentis Comfort непосредственно у производителя хотя бы для правого, более перспективного глаза, или применить технологию биоптики».
На левом амблиопичном глазу была выполнена рефракционная ленсэктомия с имплантацией монофокальной ИОЛ SA60AT Alcon 34,0 Дптр с расположением основного разреза на 135°.
На правом глазу было принято решение использовать технологию биоптики. Первым этапом был сформирован флэп и проведена рефракционная ленсэктомия с имплантацией ИОЛ Lentis Comfort 33,0 Дптр (Teleon, Нидерланды) с расчетом на слабую миопию.
В первый день после проведенного хирургического лечения:
Vis OD 0,3 н/к
OS 0,3 н/к
Авторефрактометрия:
OD sph +0,5 cyl -3,5 ax 170
OS sph +0,5 cyl -0,75 ax 45
Небольшой отек флэпа OD.
Через 1 месяц после первого этапа хирургического лечения:
Vis OD 0,5 sph -1,0 cyl -0,75 ax 150 = 0,9
OS 0,3 н/к.
Хотя пациентка была в восторге от зрения вблизи, она была готова немного пожертвовать остротой зрения вблизи ради лучшего зрения вдаль. Вторым этапом была проведена операция LASIK на правом глазу.
Через 1 месяц после второго этапа лечения:
Vis OD 1,0
OS 0,4 н/к
Авторефрактометрия:
OD sph -0,5 cyl -0,5 ax 100
OS sph +0,25 cyl -1,0 ax 55
Пациентка счастлива и крайне довольна полученными результатами.
Тахтаев Ю.В.: Вопрос к экспертам – имплантируете ли вы кастомизированные премиум-ИОЛ в амблиопичные глаза?
Гурмизов Е.П.: Я предложил бы этой пациентке для левого глаза монофокал-плюс, а если бы амблиопия была немного меньше, то рассмотрел бы вариант EDOF ИОЛ.
Тахтаев Ю.В.: А я, может быть, имплантировал бы в левый глаз торическую линзу. Амблиопия – не приговор, и если провести полноценную интраокулярную коррекцию, которой невозможно добиться очками, то зачастую острота зрения амблиопичного глаза значительно повышается даже у взрослых пациентов. В то же время, я не рекомендую имплантировать дифракционные мультифокальные ИОЛ в глаза с амблиопией.
Ксения Игоревна, вы специально, планируя биоптику, осуществляли расчет ИОЛ для правого глаз на миопию -1,0 Дптр и миопический астигматизм?
Орлова К.И.: Да, миопический LASIK проще в исполнении и более предсказуем. Для него требуется меньшая площадь роговицы, чем для гиперметропического LASIK.
Что, по мнению экспертов, лучше: кастомизированная ИОЛ или технология биоптики?
Тахтаев Ю.В.: Конечно, одна операция лучше двух. Если у пациента есть возможность подождать кастомизированную ИОЛ, на мой взгляд, лучше обойтись без биоптики, хотя эта технология тоже интересна. Компания Teleon – одна из немногих фирм, которые охотно идут навстречу хирургам и пациентам и изготавливают индивидуальные линзы для нестандартных глаз (рис. 1). Поверьте, результат оправдывает ожидания. Ротационно-асимметричные ИОЛ очень хороши для подобных случаев: они «прощают» небольшой остаточный астигматизм, не дают нежелательных оптических феноменов, и, в целом, линзы Lentis намного более «дружественны» хирургам и пациентам, чем дифракционные ИОЛ (рис. 2).
Случай расчета ИОЛ с использованием ИИ
Павел Сергеевич Бондаренко рассказал о том, как выбирал ИОЛ с помощью чата GPT.
Пациент 44 лет.
Бизнесмен, любит водить автомобиль, часто водит машину в ночное время. Работает с гаджетами, чаще использует смартфон, чем компьютер. Легко относится к жизни, пользуется очками только для близи. Обратился с жалобами на постепенное снижение зрения вдаль и вблизи.
Vis OD 0,6 sph +1,5 = 1,0
OS 0,5 sph +2,0 = 1,0
Диагноз: OU Гиперметропия слабой степени. Пресбиопия.
«Я решил спросить у искусственного интеллекта, какую ИОЛ лучше выбрать? – сказал Павел Сергеевич. – Я загрузил в чат GPT всю имевшуюся информацию о пациенте, включая данные волнового фронта и томографии роговицы, и попросил ИИ сделать анализ аберраций и оценить перспективы имплантации различных моделей ИОЛ. Чат GPT выдал мне удивительно полную и логичную информацию».
Касательно волнового фронта чат GPT сообщил следующее: «Основная находка – выраженная вертикальная кома на правом глазу со знаком «-», на левом глазу со знаком «+» около ±2,5 SD от нормы. Это типично для децентрации оптической оси, синдрома сухого глаза или начальной эктазии роговицы. Именно кома сильнее всего ухудшает качество зрения в сумерках и усиливает ореолы. Горизонтальная кома – близка к нулю. Trefoil – умеренный. Сферическая аберрация роговицы Z(4,0) небольшая со знаком «+». Это может иметь значение при выборе ИОЛ по компенсации сферических аберраций. Роговичный астигматизм – небольшой».
Далее чат GPT описал преимущества и недостатки различных моделей EDOF ИОЛ применительно к данному пациенту: «1). Дифракционные EDOF-ИОЛ (например, Tecnis Symfony) чувствительны к коме. При текущих значениях комы риск фотопических феноменов (ореолы, свечения) выше среднего. Их имеет смысл рассматривать, только если удастся уменьшить кому – лечением глазной поверхности, центровкой измерений, и суммарные аберрации высокого порядка будут менее 0,3 мкм в центральной зоне диаметром 6 мм. 2). Недифракционные ИОЛ (например, AcrySof Vivity) больше других прощают кому и неидеальные роговицы, дают хороший дальний и уверенный ближний фокус. Это главный кандидат при текущем профиле аберраций. 3). Монофокал-плюс (например, Tecnis Eyhance) – технически не EDOF, но очень толерантны к аберрациям высокого порядка. Хороший вариант, если цель – минимум рисков и есть готовность к очкам для ближнего расстояния. 4). ИОЛ с компенсацией сферических аберраций. При небольших положительных аберрациях роговицы логично выбрать ИОЛ с отрицательными сферическими аберрациями (семейство Tecnis или AcrySof IQ). Это может улучшить контрастную чувствительность. Если при повторных измерениях сферические аберрации окажутся близкими к нулю или отрицательными, то лучше имплантировать ИОЛ с нейтральными аберрациями, например, ИОЛ EnVista».
Чат GPT рекомендовал провести лечение ССГ и дисфункции мейбомиевых желез, так как кома часто уменьшается после нормализации слезной пленки, а также повторить томографию роговицы и исключить эктазию, проверить углы альфа и каппа. Кроме того, он дал рекомендации и по хирургической технике: дозирование капсулорексиса, тщательное удаление вискоэластика из-под ИОЛ, возможность имплантации внутрикапсульного кольца, формирование разреза по крутому меридиану. ИИ рассказал, каких зрительных функций можно ожидать с каждой моделью ИОЛ, и провел расчет оптической силы линзы на основе данных биометрии.
Пациенту была выполнена операция на ведущем правом глазу: рефракционная замена хрусталика с имплантацией внутрикапсульного кольца и ИОЛ Vivity.
В первые сутки после операции:
Vis OD вдаль 1,2
Авторефрактометрия:
OD sph +0,5 cyl 0,0
Зрение вблизи пациента не устраивает.
Бондаренко П.С.: Вопрос к экспертам – что бы вы предложили сделать со вторым глазом?
Тахтаев Ю.В.: Зрение на близком расстоянии можно попытаться улучшить тремя основными способами – имплантировать трифокальную ИОЛ во второй глаз, применить технологию микромоновижн или уйти в моновижн.
Иванов С.В.: Наверное, я предложил бы пациенту трифокальную ИОЛ для второго глаза. Технологию EDOF он уже попробовал, и ему не понравилось.
Тахтаев Ю.В.: EDOF ИОЛ и не должны давать ближнее зрение, и, наверное, перед операцией этот момент с пациентом обсуждали. В данном случае я бы имплантировал во второй глаз такую же модель ИОЛ с расчетом на эмметропию. Часто у пациентов, особенно у гиперметропов, срабатывает эффект синергизма, и при зрении двумя глазами с EDOF ИОЛ они видят довольно неплохо даже вблизи. Кроме того, по моему мнению, микромоновижн мало прибавляет остроты зрения вблизи.
Бондаренко П.С.: Мы остановились на технологии минимоновижн и рассчитали ИОЛ на -0,85 Дптр.
Через месяц после операции:
Сфероэквивалент
OD -0,38 Дптр; OS -0,88 Дптр.
Несмотря на рефракцию, острота зрения вдаль: OD 1,2; OS 1,2. Вблизи пациент читает текст №2.
Mix and Match. Правильный ли выбор?
Александр Олегович Мурашов представил следующий клинический случай.
Пациент 49 лет. Профессиональный мотогонщик. Устал от контактных линз. Зрение вблизи тоже нужно, так как сам занимается ремонтом мототехники, и требуется видеть мелкие детали.
Vis OD 0,6 sph +5,5 = 1,0
OS 0,5 sph +2,0 = 1,0
Диагноз: OU Гиперметропия слабой степени. Пресбиопия.
«Мы очень долго выбирали модель интраокулярной линзы, обсуждая это не только на приеме, но и в мессенджерах, – сказал Александр Олегович. – В итоге пациент выбрал ИОЛ Synergy. Я успешно имплантировал ему эту линзу в правый глаз. Однако, выйдя из операционной, я почти сразу получил от него сообщение: мы же планировали Symfony! Действительно, длительное обсуждение запутало меня, в результате чего была имплантирована не та модель. Объяснив, что если ему не понравится результат, то линзу можно заменить, я имплантировал во второй глаз ИОЛ Symfony».
Через месяц после операции:
Vis OD 1,2
OS 1,2.
Острота зрения вдаль двумя глазами 1,5, вблизи 0,9.
Пациент отказался от замены ИОЛ. «Блики от фар и фонарей ночью есть в обоих глазах, – сообщил пациент. – Они немного разные, но отличаются незначительно и практически не мешают. По ощущениям Symfony дает больше резкости при зрении вдаль и на среднем расстоянии, а Synergy точно обеспечивает лучшее зрение вблизи. Вместе глаза видят отлично. Не вижу смысла что-то менять».
«Через полгода ко мне обратился его друг, тоже профессиональный мотогонщик, – поделился Александр Олегович. – Уже осознанно я вновь применил технологию Mix and Match, имплантировав в один глаз Vivity, а в другой PanOptix. Пациент получил идентичный результат и остался крайне доволен».
Тахтаев Ю.В.: Уважаемые эксперты, как вы относитесь к имплантации дифракционных ИОЛ мотогонщикам?
Иванов С.В.: Я бы не стал их имплантировать. На мой взгляд, пациенту больше подошла бы ИОЛ Lentis Comfort.
Гурмизов Е.П.: Соглашусь.
Тахтаев Ю.В.: Я, возможно, имплантировал бы обоим пациентам Vivity, и результат был бы близким по остроте зрения, но с меньшей вероятностью ночных оптических феноменов.
Комментарий из зала: Замечательно, что пациенты остались довольны, но я хочу рассказать о реальном судебном процессе, который инициировал профессиональный автогонщик, после того как ему имплантировали ИОЛ с дифракционной оптикой в оба глаза. Пациент проиграл процесс, так как острота зрения была высокой, но он просил компенсацию в 4 миллиона рублей за то, что у него изменилось цветовосприятие, и он уже не мог ездить так же быстро, как раньше. Хотел бы предостеречь хирургов от имплантации дифракционной оптики профессиональным водителям, а также от использования разных моделей ИОЛ для обоих глаз.
Игра стоит свеч?
Антон Евгеньевич Ковалев поделился своим клиническим случаем.
Пациент 40 лет. Водитель на СВО. Постоянно пользуется только очками, в которых стал хуже видеть вблизи. Очки надоели, хочет независимости от очков. По работе необходимо зрение и вдаль, и вблизи, так как работает в том числе с бумагами и накладными. Пришел на лазерную коррекцию зрения. Про пресбиопию никогда не слышал. Дефицит времени: может приезжать на обследование и лечение только во время непродолжительных отпусков.
Vis OD 0,01 sph -14,0 cyl -1,0 ax 148 = 0,8
OS 0,08 sph -7,0 = 1,0.
ПЗО OD 29,38 мм, OS 26,81 мм.
Диагноз: OU Миопия высокой степени. Анизометропия. OD Амблиопия слабой степени, сложный миопический астигматизм.
«Какая ИОЛ подойдет ему лучше всего? Прежде всего, я отказался от дифракционной оптики, поскольку пациент – профессиональный водитель, – пояснил Антон Евгеньевич. – Дальше я стал думать об EDOF ИОЛ, однако первичный запрос пациента был на хорошее зрение в том числе и вблизи, что EDOF ИОЛ обеспечить не смогут, поэтому я остановился на линзах с ротационно-асимметричной оптикой. Компания-производитель Teleon предлагает большой выбор ИОЛ Lentis с разными аддидациями для близи: +1,5, +2,0, +3,0 и +3,0x Дптр. Я уже давно использую эти линзы, и, по моему мнению, ИОЛ Lentis даже с большими аддидациями для близи «не обкрадывают» зрение вдаль. Когда-то я начинал их использовать с большой осторожностью, но даже у пациентов с миопией высокой степени я не замечал никаких побочных эффектов. Для этого пациента я выбрал модель Lentis MF30. Дальше передо мной встал вопрос о выборе торической или неторической версии для правого глаза. Однако, учитывая финансовые возможности пациента и ограниченность во времени, я остановился на неторической модели для обоих глаз».
Через неделю после операции:
Vis OD 0,6 sph -2,0 cyl -0,75 ax 140 = 1,0
OS 1,0
Пациент читает вблизи текст №2 и очень доволен результатами операции: «Я словно заново родился».
Ковалев А.Е.: Вопрос к экспертам – стоило ли имплантировать в правый глаз кастомизированную торическую ИОЛ?
Тахтаев Ю.В.: Этот пациент никогда не корригировал анизометропию очками полностью и уже был адаптирован к разнице между глазами. Если выровнять рефракцию, худший глаз, возможно, будет перетягивать баланс. Вы дали возможность доминантному глазу остаться доминантным, а степень астигматизма не так уж велика, поэтому ничего плохого в выборе неторической версии в этом случае я не вижу.
Гурмизов Е.П.: Напомню, что показанием для торической коррекции при планировании имплантации премиум-ИОЛ является роговичный астигматизм, равный или более 0,75. Однако в данном случае я поддержу мнение Юрия Викторовича. Как вы думаете, подходят ли ИОЛ Lentis Mplus для пациентов с миопией высокой степени?
Тахтаев Ю.В.: Безусловно. Модель Lentis Mplus X разрабатывалась специально для максимально близкого фокуса (рис. 3). Если пациент привык читать, держа текст возле носа, то ему подойдет эта модель. Если пациент привык читать на расстоянии 30–40 см, то лучше рассмотреть Lentis Mplus с другой аддидацией, например, MF30 или, возможно, MF20.
В целом, катарактальные хирурги сталкиваются с проблемой выбора ИОЛ каждый день. У нас большой ассортимент, мы можем сомневаться и обсуждаем с пациентами, что лучше. Поэтому так важно делиться собственным опытом и обсуждать клинические случаи. Надеюсь, наша дискуссия поможет сделать ваш выбор немного легче.
Михайлова Татьяна Николаевна, к.м.н., офтальмолог-хирург
