Сложные случаи при имплантации интраокулярных линз

Сложные случаи при имплантации интраокулярных линз

Экспертная группа хирургов представляет обоснование для выбора тактики лечения в сложных клинических ситуациях

Jorge L. Alio’ — профессор и заведующий кафедрой офтальмологии университета имени Мигеля Хернандеза, г. Аликате, Испания, медицинский директор Vissum Corp., Испания. Кроме того, профессор Jorge L. Alio является консультантом и/или клиническим испытателем для компаний Schwind eye-tech-solutions, Bausch & Lomb и Carl Zeiss Meditec.

Контактная информация: телефон — +34 96 515 00 25; электронная почта — jlalio@vissum.com

Roberto Bellucci — руководитель офтальмологического отделения клиники Университета, г. Верона, Италия.

Контактная информация: телефон — +39 045 812 3035; электронная почта — roberto.bellucci@azosp.vr.it или robbel@tin.it

Francesco Carones — один из основателей и медицинский директор офтальмологического центра имени Каронеса, г. Милан, Италия. Francesco Carones является платным консультантом компании Alcon Laboratories, Inc.

Контактная информация: телефон — +39 02 76318174; электронная почта — fcarones@carones.com

Charles Claoue — консультирующий офтальмохирург госпиталя Королевского университета, BHR Hospitals NHS Trust, г. Лондон, почетный клинический лектор Лондонского университета, почетный консультант по офтальмологии Академического университета Pretoria. Charles Claoue — платный консультант компании Rayner Intraocular Lenses, Ltd, имеет совместные патенты и авторские соглашения, является совладельцем компании.

Контактная информация: телефон — +44 20 88528522; электронная почта — eyes@dbcg.co.uk

Jose L. Guell — руководитель отдела патологии роговицы и рефракционной хирургии Института микрохирургии глаза, г. Барселона, Испания, ассоциированный профессор офтальмологии Автономного университета Барселоны. Jose L. Guell является консультантом компаний Carl Zeiss Meditec AG, Calhoun Vision, Visiometrics SL, Ophtec.

Контактная информация: телефон — +34 93 2531500; электронная почта — guell@imo.es

Oliver K. Klaproth — практикующий офтальмохирург в Университете им. Иоганна Вольфганга Гете, г. Франкфурт-на-Майне, Германия. Контактная информация: электронная почта — oliver.klaptoth@gmx.de

Thomas Kohnen — профессор офтальмологии и заместитель руководителя Университета им. Иоганна Вольфганга Гете, г. Франкфурт-на-Майне, Германия, приглашенный профессор Колледжа медицины им. Бейлора, Хьюстон. Профессор Kohnen является членом редакционной коллегии журнала Cataract and Refractive Surgery Today Europe.

Контактная информация: телефон — +49 69 63013945; электронная почта — kohnen@em.uni-frankfurt.de

Frederico F. Marques — медицинский директор Глазного института Маркеса и офтальмохирург Института катаракты UNIFESP, г. Сан-Пауло, Бразилия.

Контактная информация: телефон — +55 11 56773513; электронная почта — fredani2010@hotmail.com

Daniela M.V. Marques — медицинский директор Глазного института Маркеса и офтальмохирург Института катаракты UNIFESP, г. Сан-Пауло, Бразилия.

Контактная информация: телефон — +55 11 56773513; электронная почта — fredani2010@hotmail.com

Erik L. Mertens — ассоциированный медицинский редактор журнала Cataract and Refractive Surgery Today Europe, медицинский директор Medipolis, г. Антверпен, Бельгия, медицинский директор FYEO Medical, г. Еэрсел, Нидерланды. Erik L. Mertens является конcультантом компаний STAAR Surgical, Bausch & Lomb, Alcon Laboratories, Inc.

Контактная информация: телефон — +32 38 282949; электронная почта — e.mertens@medipolis.be

Tobias H. Neuhann — медицинский директор Глазной клиники АаМ на Мариенплац, г. Мюнхен, Германия. Не имеет финансовой заинтересованности в продуктах или компаниях, упомянутых в статье.

Контактная информация: телефон — +49 89 2308890; электронная почта — secretariat@a-a-m.de

Mark Packer — клинический ассоциированный профессор Глазного института Casey, отделения офтальмологии Медицинского и научного университета Орегона, а также работает в частной клинике докторов Fine, Hoffman, Packer, г. Юджин, шт. Орегон. Среди своих финансовых интересов доктор Packer указал, что он является консультантом компаний Abbott Medical Optics Inc., Bausch & Lomb, Advanced Vision Science, Carl Zeiss Meditec AG, Carl Zeiss, Inc., Celgene Corp., Ista Pharmaceuticals, Gerson Lehman Group, iTherapeutix, Vistakon, Leerink Swann & Company, Rayner Intraocular Lenses, Ltd., Transcend Medical, Visiogen, Vision Care, WaveTec Vision Systems, TrueVision Systems.

Контактная информация: телефон — +1 541 6872110; электронная почта — mpacker@finemd.com

Magda Rau — руководитель Augenklinik Cham и Refractive Privatklinik-Dr. Rau, г. Хам, Германия.

Контактная информация: телефон — +49 9971 861076; электронная почта — info@augenklinik

Marie-Jose Tassignon — руководитель отделения офтальмологии

университетской клиники г. Антверпена, Бельгия. Имеет совместные патенты с компанией Morcher GmbH.

Контактная информация: телефон — +32 38213377; электронная почта — Marie-Jose.Tassignon@uza.be

William B. Trattler — специалист по роговице Центра Excellence in Eye Care, г. Майами. Является консультантом и осуществляет научные исследования, оплачиваемые Abbott Medical Optics Inc., Lenstec, WaveTec Vision.

Контактная информация: телефон — +1 305 5982020; электронная почта — wtrattler@earclinik.net

Abhay R. Vasavada — офтальмолог в Iladevi Cataract & Research Centre, г. Ахмедабад, Индия.

Контактная информация: телефон — +91 79 27492303; электронная почта — icirc@abhayvasavada.com

Robert J. Weinstock — катарактальный и рефракционный хирург в The Eye Institute of West Florida, г. Ларго, Флорида. Является консультантом компаний Bausch & Lomb и WaveTec Vision.

Контактная информация: электронная почта — rjweinstock@yahoo.com

В настоящее время выбор интраокулярных линз (ИОЛ) очень велик и разнообразен, и хирургам необходимо постоянно быть в курсе последних достижений в хирургии хрусталика.

Асферические, мультифокальные, аккомодирующие, линзы сборных конструкций (так называемые «piggy-back»), ИОЛ, сочетающие в себе несколько перечисленных свойств, — в настоящее время широко доступны и производятся множеством фирм. Наряду с тем, что пациенты становятся все более информированными о преимуществах различных линз, хирург должен знать, какую линзу нужно выбрать в тех или иных случаях. Редакция журнала Cataract & Refractive Surgery Today Europe (CRST Europe) организовала дискуссию среди экспертов и предложила обсудить их предпочтения в этом вопросе и возможности, представляемые пациентам с высокими требованиями к рефракционному результату экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ. Клинические случаи были предложены William B. Trattler, членом редакционной коллегии издания из США, .родственного журналу CRST Europe. Дискуссия охватывает широкий круг мнений, представленный в формате виртуального «круглого стола».

Клинический случай 1

68-летний пациент с гиперметропической рефракцией и катарактой, снижающей остроту зрения, приходит в вашу клинику. Его работа связана с использованием компьютера в течение большей части дня. Как вы его будете лечить?

Jorge L. Alio’ : Гиперметропы являются наилучшими кандидатами для имплантации ИОЛ Crystalens HD (Bausch & Lomb, Rochester New York). Этот пациент нуждается в отличном зрении на среднем расстоянии, которое лучше всего обеспечивает данная линза по сравнению с другими аккомодирующими или мультифокальными ИОЛ. Некоторое время назад мы докладывали о том, чем обусловлены лучшие результаты при имплантации Crystalens у гиперметропов (Alio JL, Patel S. Some factors governing the efficacy of positional pseudoaccommodative intraocular lenses. Ophthalmology 2005; 112(11):2009-2014).

Roberto Bellucci: Моим предпочтительным выбором для этого пациента была бы ИОЛ AcrySof IQ Restor +3 D (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, Texas). Данная линза является асферической, что обеспечивает четкое изображение на дальнем, а также на средне-близком расстояниях (что позволяет уменьшить добавку для зрения вблизи). Эта линза — лучшая для чтения компьютерного текста, тем не менее пациентам могут понадобиться очки +1 дптр для чтения вблизи. Как правило, удовлетворение пациентов от такой линзы бывает неполным, пока не будет прооперирован второй глаз. Мультифокальные или аккомодирующие ИОЛ успешно «работают» только после билатеральной имплантации.

Francesco Carones: В данном случае, если пациент не имеет цели полностью избавиться от очков, я бы предпочел имплантировать монофокальную асферическую ИОЛ, такую как AcrySof IQ. Я бы, вероятно, рассчитывал силу имплантируемой ИОЛ для получения рефракции цели в пределах от -1,5 до -2,0 дптр на обоих глазах, если пациент предпочитает работать на компьютере без очков, или с расчетом на эмметропию, если независимость от очков при работе на компьютере не является принципиальной для пациента.

Charles Claoue: Обратите внимание, данный пациент продолжает работать в предпенсионном возрасте. Будучи гиперметропом, он является хорошим кандидатом для имплантации мультифокальной ИОЛ, если он хочет отказаться от очковой коррекции. Учитывая его прочие ежедневные занятия, я бы предложил ему также сформировать так называемое «смешанное зрение», имплантировав ИОЛ M-Flex +3 (Rayner Intraocular Lenses, Ltd., East Sussex, United Kingdom) в доминирующий глаз и M-Flex +4 в недоминирующий. Однако если он не проводит много времени за чтением и другой зрительной работой на близком расстоянии, я бы имплантировал ему линзы M-Flex +3 в оба глаза.

В том случае если пациент большого роста, то его рабочее расстояние больше, чем у среднестатистического человека. В этом случае я бы рекомендовал билатеральную имплантацию ИОЛ M-Flex +3. В противоположность этому, пациенту маленького роста было бы, вероятно, более комфортно с добавкой +4 дптр. Обе ИОЛ характеризуются низкой частотой нежелательных зрительных эффектов, таких как круги светорассеяния и засветы. Скорее всего, это обусловлено коэффициентом преломления материала, из которого они сделаны. Данные линзы имеют дизайн с прямым углом заднего края по всему периметру, что снижает риск развития помутнения задней капсулы.

Jose L. Guell: В данном случае я считаю оптимальным создание смешанного монозрения с эмметропичной рефракцией на доминирующем глазу и -0,75 дптр на недоминирующем. Для достижения этого я предпочитаю использовать асферические монофокальные ИОЛ, однако также рекомендую стандартные или светочувствительные (LAL; Calhoun Vision, Inc., Pasadena, California) линзы. После имплантации ИОЛ может потребоваться кераторефракционная операция для достижения запланированного рефракционного эффекта.

Oliver K. Klaproth и Thomas Kohnen: Качество зрения становится главным вопросом как в катарактальной, так и рефракционной хирургии. Мы больше не ставим задачу просто удалить мутный хрусталик и корригировать аметропию. Офтальмологи пытаются обеспечить своим пациентам наилучшие функциональные зрительные результаты в зависимости от их ожиданий и рода деятельности. Именно поэтому ознакомление каждого пациента с возможностями современной офтальмологии и ответственный подход к отбору пациентов становятся важнейшими задачами катарактальной и рефракционной хирургии.

В представленном случае следует рассмотреть 3 варианта лечения. Так как пациент имеет гиперметропическую рефракцию и особое внимание уделяет зрительной работе на промежуточном расстоянии, он может быть хорошим кандидатом для имплантации ИОЛ Crystalens HD. Данная линза обеспечивает великолепное зрение на близком и промежуточном расстояниях. Однако еще одним вариантом может служить мультифокальная ИОЛ AcrySof IQ Restor +3,0 дптр. Ее модифицированная модель с добавкой +2,5 дптр обеспечивает великолепную остроту зрения на среднем расстоянии. Мы имеем также успешный опыт имплантации линз с добавкой +3,0 в похожих ситуациях. Несмотря на то что данная линза может вызывать больше нежелательных зрительных эффектов по сравнению

с Crystalens HD, наш клинический опыт показывает, что AcrySof IQ Restor +3,0 дптр обеспечивает намного более высокую остроту зрения вблизи и более широкий диапазон показаний для имплантации. Кроме того, мы не встречали серьезных оптических дефектов, таких как круги светорассеяния или засветы при имплантации данной линзы в тех случаях, когда производился тщательный отбор пациентов.

Последним вариантом является имплантация двух стандартных ИОЛ с использованием принципа монозрения. В данном случае необходимо предварительное дооперационное моделирование рефракционного результата с помощью контактных линз.

Frederico F. Marques и Daniela M.V. Marques: В данном случае существуют две вероятные возможности корригировать и пресбиопию, и катаракту. Первый вариант предусматривает использование артифакичного монозрения, при котором доминирующий глаз планируется для зрения вдаль, т.е. эмметропическая рефракция (сферический эквивалент — ±0,5 дптр), а второй глаз планируется для зрения вблизи (сферический эквивалент — -2,0 дптр). Мы используем артифакичное монозрение с применением асферических монофокальных ИОЛ Tecnis ZA 9003 (Abbott Medical Optics Inc., Santa Ana, Калифорния) c 2005 г. Как правило, пациенты хорошо переносят вмешательство и удовлетворены послеоперационными результатами. Они получают высокую контрастную чувствительность в мезопических условиях.

Ранее мы опубликовали статью, демонстрировавшую среди прочего удовлетворенность 97,4% пациентов и достижение в 92,1% случаев независимости от очковой коррекции при некорригированной остроте зрения 20/30 и выше и некорригированной остроте зрения вблизи J2 и выше (Marques FF, Marques DMV, et al. Evaluation and performance of pseudophakic monovision technique in patient submitted to cataract surgery. Arg Bras Ophthal. 2009; 72(2):164-168).

Другой вариант заключается в билатеральной имплантации бифокальных ИОЛ для уменьшения зависимости от очков. Мы используем как асферические линзы Restor, так и асферические линзы Tecnis ZMA или сочетание обеих линз. Линза Restor содержит дифракционно-рефракционную оптическую зону, обеспечивающую оптимальное зрение вдаль, однако скорость чтения значительно снижается в мезопических условиях. Напротив, линза Tecnis ZMA имеет полностью дифракционную оптическую зону, что обеспечивает лучшее зрение в мезопических условиях, особенно при чтении. Наш клинический опыт показывает, что билатеральная имплантация линз Tecnis ZMA в большинстве случаев является успешной. В некоторых случаях мы принимаем решение комбинировать эти линзы в зависимости от ожиданий и предпочтений пациентов.

Erik L. Mertens: Это идеальный случай для использования аккомодирующей ИОЛ Crystalens HD. Я бы делал расчет на 0 при операции на доминирующем глазу и от -0,25 до -0,50 дптр — на недоминирующем. Любой роговичный астигматизм должен быть корригирован путем расположения хирургического доступа в сильном меридиане и произведением роговичного контр-разреза, если астигматизм более 1,0 дптр.

Tobias H. Neuhann: До того как принять решение о варианте зрительной реабилитации пациента, я стараюсь собрать как можно больше данных об анатомии и оптике его глаза.

Первый шаг. Бесконтактная биометрия (IOLMaster; Carl Zeiss Meditec, Jena, Германия), подсчет плотности эндотелиальных клеток и оптическая когерентная томография сетчатки (OКT) должны быть произведены наряду с измерением роговичного волнового фронта (которое возможно с обновленным Pentacam HR (Oculus Optikgerate GmbH, Wetzlar, Германия) (рис. 1). Анализ эндотелиальных клеток производится для того, чтобы спрогнозировать возможность раз-вития эндотелиальной дистрофии

(рис. 2); ОКТ сетчатки — чтобы быть уверенным, что макула не подверглась патологическим изменениям (рис. 3).

Второй шаг. Если ОКТ и плотность эндотелиальных клеток в пределах нормы, я смотрю на величину сферических аберраций роговицы (Zernike 4). Например, аберрации 0,27 mm говорят мне о том, что следует выбрать асферическую монофокальную ИОЛ.

Третий шаг. После обсуждения с пациентом его послеоперационных предпочтений я предлагаю, в соответствии с полученными результатами, ИОЛ нового поколения. Целью является найти кастомизированную асферическую ИОЛ, которая может быть монофокальной, торической или мультифокальной.

Отвечаю на поставленный вопрос: для получения эмметропии с необходимостью использования очков для чтения или монозрения в данном случае я бы выбрал односоставную ИОЛ Tecnis из-за величины ее асферичности (-0.27 mm).

Mark Packer: Возможные варианты, которые я бы предложил данному пациенту, включают билатеральную имплантацию асферических монофокальных ИОЛ, рассчитанных для зрения вдаль, и использование очков для работы на среднем и близком расстояниях или билатеральную имплантацию асферических мультифокальных ИОЛ. Я не рекомендую монозрение пациенту, у которого не было подобного опыта ранее, и не разделяю концепции билатеральной имплантации ИОЛ, сфокусированных на среднее расстояние, вынуждающей пользоваться очками как вдаль, так и вблизи.

Я выявил низкую предсказуемость и более выраженную потребность в очках для чтения при имплантации ИОЛ Crystalens у гиперметропов (Packer M. Frequency and risk factor analysis of piggyback IOL enhancement following refractive lens exchange with an accommodative IOL. Refractive Surgery 2006: The Times They Are A-Changin’. Доклад представлен на съезде Международного общества рефракционной хирургии Американской академии офтальмологии; Las Vegas; November 10 — 11, 2006).

При использовании линзы Tecnis Multifocal (Tecnis MF) на обоих глазах у пациентов появлялся шанс в 88% случаев полной независимости от очков в течение 4–6 месяцев (Tecnis Мультифокальные ИОЛ. Сайт US FDA. Обзор безопасности и эффективности. Данные доступны по ссылке: http://www.fda.gov/cdrh/pdf8/P080010b.pdf. Опубликовано 17 июля 2006 г.).

При имплантации ИОЛ AcrySof IQ Restor +3,0 дптр в оба глаза в 76% случаев возможна полная независимость от очков, а исследование дефокуса показывает, что зрение на среднем расстоянии выше, чем при использовании линзы Tecnis MF (Package insert. AcrySof IQ ReStor Multifocal IOL. Fort Worth, Texas; Alcon Laboratories, Inc).

Если пациент предпочитает обходиться без очков при работе на компьютере и понимает, что пара очков все же может понадобиться для чтения мелкого текста, то AcrySof IQ ReStor +3,0 дптр —хороший выбор; в других случаях Tecnis MF предлагает лучшие возможности.

Magda Rau: Для этого пациента я бы предпочла ReZoom Multifocal IOL (Abbott Medical Optics Inc.). Эта рефракционная, преимущественно настроенная для дали линза обеспечивает высокую вероятность независимости от очков при работе на компьютере и лучшее зрение на среднем расстоянии (рис. 4, 5). Я предпочитаю сначала имплантировать рефракционную ReZoom Multifocal IOL в доминирующий глаз, а затем наблюдать в течение 4–6 недель. Если пациент удовлетворен результатами имплантации мультифокальной линзы, я имплантирую такую же ИОЛ в недоминирующий глаз. Расчет силы второй ИОЛ основан на полученных при имплантации первой линзы результатах. Если желательно немного улучшить зрение вблизи, то я рассчитываю силу линзы в слабом миопическом диапазоне (-0,5 дптр). Если пациент хочет намного более высокое зрение вблизи, то я комбинирую ReZoom Multifocal IOL с Tecnis IOL (рис. 6, 7).

Marie-Jose Tassignon: Пациент может выбрать один из трех вариантов: монофокальные ИОЛ с расчетом на эмметропию, монофокальные ИОЛ с расчетом на монозрение или псевдоаккомодирующие ИОЛ. Мой выбор среди монофокальных линз — Bag-in-the-lens (BIL; Morcher GmbH, Stuttgart, Германия). Эта линза обеспечивает замечательное зрение вдаль и на промежуточном расстоянии и относительно хорошее зрение при чтении компьютерного текста, особенно у гиперметропических глаз. В добавок, эта линза гарантирует отсутствие помутнений задней капсулы. Монозрение у пациентов с гиперметропией переносится гораздо хуже, чем с миопией.

Мой выбор среди псевдоаккомодирующих ИОЛ — это комбинация одновременной имплантации BIL и мультизональной дополнительной ИОЛ, фиксируемой в цилиарную борозду, — Sulcoflex (Rayner Intraocular Lenses, Ltd.). Последний вариант обратим: в случае если пациент не может адаптироваться к мультизональной линзе, ее можно легко удалить.

William B. Trattler: Будучи уверенным, что роговица и макула здоровы, я бы рекомендовал одну из трех технологий имплантации ИОЛ. AcrySof IQ Restor +3,0 дптр, как было показано ранее в исследованиях в США, обеспечивает зрение как вдаль, так и на промежуточном расстоянии. Я бы рассчитывал силу ИОЛ на 0 дптр, что позволяет отлично видеть на расстоянии от 40 до 50 см. Альтернативным вариантом могла бы быть ИОЛ Crystalens HD, которая также обеспечивает хорошее зрение вдаль и на промежуточном расстоянии и доступна моим пациентам в США. Недавно я выступал в качестве исследователя FDA по изучению линзы Tetraflex (Lenstec, Inc., St. Petersburg, Florida). Данная ИОЛ позволяет хорошо видеть вдаль и на промежуточном расстоянии; кроме того, некоторые пациенты отмечали хорошее зрение и вблизи. При этом я говорю пациентам, что им могут понадобиться очки только для чтения мелкого шрифта.

Abhay R. Vasavada: Если пациент настроен на независимость от очков, я бы имплантировал ему мультифокальную линзу AcrySof IQ Restor +3,0 дптр после обсуждения с ним потенциальных преимуществ и недостатков мультифокальных ИОЛ. Имплантация данной линзы обеспечивает отличное зрение вдаль и хорошее — на промежуточном расстоянии. Наш клинический опыт применения AcrySof IQ Restor +3,0 дптр является достаточно успешным, даже относительно зрения на промежуточном расстоянии.

Robert J. Weinstock: Данный пациент является идеальным кандидатом для билатеральной имплантации Crystalens. С его образом жизни, предусматривающим большую компьютерную нагрузку, он должен оценить возможность отказаться от очков на работе. Билатеральная эмметропия также обеспечивает отличное зрение вдаль и при вождении автомобиля. Одно пояснение: пациенту, вероятно, понадобятся слабые плюсовые очки для чтения мелкого шрифта. Однако если рассчитать силу ИОЛ, имплантируемой в недоминирующий глаз на -0,5 дптр, это может еще больше расширить диапазон зрения на близком расстоянии при сохранении отличного зрения вдаль.

Cataract Refract. Surg. Europe Today.— 2009.— Vol. 4.— P. 50-82.

Продолжение «круглого стола» читайте в журнале «Новое в офтальмологии» № 1, 2011 г.