Случаи офтальмодирофиляриоза с субконъюнктивальной локализацией

     Дирофиляриоз (в переводе с латинского – «злая или ужасная ползающая нить») – паразитарное заболевание, ларвальный гельминтоз, возбудитель которого передаётся насекомыми – комарами (промежуточные хозяева, в которых личинки развиваются до инвазионной стадии). Это заразная болезнь человека относится к группе трансмиссивных (лат. transmissio – «перенесение на других») заболеваний и к классу круглых червей Nematoda, роду Dirofilaria.

    Дирофиляриоз эндемичен для территорий с тёплым и влажным климатом и чаще всего встречается на юге Европы, странах Балканского полуострова, в Шри-Ланке, Кении, Бразилии, США, Канаде. На территории СНГ дирофиляриоз встречается в Средней Азии, Азербайджане, на юге Украины пр. До недавнего времени проблеме выявления, лечения и профилактики дирофиляриоза в нашей стране уделялось мало внимания, т. к. считалось, что это весьма редкий, не имеющий существенного медицинского значения гельминтоз, который к нам завозят из стран тропического и субтропического климата. Однако в последние годы данное заболевание распространилось и участились случаи его верификации по всей территории России (Астраханской и Волгоградской областях, Краснодарском крае, Республике Калмыкия и др.). При этом отмечается стойкое продвижение гельминта на север. Так, с конца 90-х годов прошлого века дирофиляриоз был зарегистрирован в Новосибирске (55°02' с. ш.) и даже самых отдалённых северных регионах (в Якутии, Хабаровске и др.).

    На территории России распространён, главным образом, возбудитель D. repens (гельминт собак, паразитирующий под кожей), нередко диагностируется D. immitis («сердечный» гельминт собак), которым нередко болеют также дикие животные, причём не только из семейства псовых, но и медведи, лисицы, утки-кряквы, хищные птицы, которые и являются окончательными хозяевами паразита. Конечно, наибольшую угрозу для человека представляют заражённые дирофиляриозом домашние животные: чаще собаки, реже – кошки. Например, поражённость городских собак дирофиляриозом на территории РФ в настоящее время варьирует от 3,6 до 30,0% в отдельных очагах (например, в Республике Калмыкия, Ростовской области). В частности, при обследовании 500 служебных собак в Уфе, прибывших из 20 регионов России, было выявлено более 70 заражённых дирофиляриозом.

    Дирофиляриоз поражает, главным образом, животных, у человека заболевание носит случайный характер. В этом случае он является также промежуточным хозяином, но не источником инвазии, поскольку в связи с отсутствием одновременного паразитирования самцов и самок последние остаются неоплодотворёнными и не отрождают микрофилярий в кровь. В итоге у больных выявляется один экземпляр возбудителя (в 99,7% случаев) – неоплодотворённая (неполовозрелая) самка гельминта.

    Дирофиляриоз выявляется среди лиц самых разных возрастных групп, причём чаще у женщин; средний возраст: 30–45 лет. Заражение происходит после укуса комаров. При этом наибольшая поражённость личинками дирофилярий была выявлена у комаров рода Aedes (31%). Обычно человек инвазируется на природе (даче, рыбалке, охоте, во время туризма и т. п.). В городских условиях передача инвазии при наличии больной собаки или кошки может осуществляться круглогодично «подвальными» комарами рода Culex.

    Период инкубации может быть разным: от месяца до нескольких лет, в зависимости от реактивности организма человека и скорости роста паразита. У человека личинки растут до нитевидных образований и достигают длины до 20 см. Гельминт обычно локализуется на наиболее открытых для комаров частях тела: голова (висок, область глазной орбиты), грудная клетка, верхние конечности, и в абсолютном большинстве случаев дирофилярии находятся под кожей внутри уплотнения (узла), где могут выживать в течение нескольких месяцев или даже лет. Вследствие недостаточной информированности и настороженности врачей дирофиляриоз очень часто проходит под различными диагнозами непаразитарной этиологии, например фибромы, атеромы и т. п.

    Характерным симптомом заболевания у 20–40% инвазированных пациентов является миграция или выраженная подвижность гельминта (иногда на значительное расстояние), что сопровождается ощущениями шевеления внутри уплотнения или ползания живого гельминта. Обращает на себя внимание усиление миграции после прогревания компрессами, смазывания мазями или при воздействии на гельминта токами УВЧ при физиотерапии. Инвазия паразита носит рецидивирующий характер с фазами затихания и обострения процесса. Кроме подкожной клетчатки, дирофилярии могут находиться также в других необычных для этого паразита местах (лёгкие, головной мозг, мошонка и др.) [1–4].

    Поражение глаз при данном гельминтозе наблюдается часто – 50% всех описанных случаев приходится на офтальмодирофиляриоз. При этом значительно чаще поражаются веки, конъюнктива, орбита, реже – склера, передняя камера и стекловидное тело [3–11]. Описаны случаи вторичной офтальмогипертензии на фоне дирофиляриоза органа зрения [12]. В случае локализации гельминта в области глаза при локализации паразита под кожей века, появляются его отёк по типу Квинке и гиперемия, боль, зуд, иногда птоз. Рецидивирующий, быстро появляющийся и проходящий отёк века (особенно верхнего), часто диагностируемый как аллергический, должен всегда настораживать врача в отношении возможного паразитарного поражения. Иногда гельминт под кожей века визуализируется в виде изогнутой нити. При миграции паразита под конъюнктиву глаза (откуда его обычно и удаляют), чаще всего с височной стороны, больного начинают беспокоить раздражение глаза, светобоязнь и слёзотечение, зуд, распирающая боль, иногда возникают ощущения выпячивания глаза, инородного тела в глазу, шевеления. Острота зрения, как правило, не снижается. При локализации гельминта под конъюнктивой некоторые больные замечают гельминта при самостоятельном осмотре в зеркале. Все явления бесследно исчезают после того, как он мигрирует в глазницу или удаляется хирургически.

    Следует сказать, что истинная заболеваемость людей дирофиляриозом неизвестна, так как практически не ведётся её официальная регистрация. Среди факторов, объясняющих широкое распространение заболевания в мире за последние годы, основными являются: увеличение численности переносчиков – комаров, бродячих собак и кошек, значительная миграция людей с их домашними животными из одной страны в другую, адаптация дирофилярий к различным промежуточным хозяевам и приспособленность личиночных стадий гельминта к развитию при разных температурах, расширение сезона местной передачи в связи с потеплением климата.

    Диагностика заболевания затруднена, в ряде случаев установлению диагноза помогает подробный анамнез. Пребывание на территории, эндемичной в отношении дирофиляриоза, в сезон активности комаров при наличии специфических симптомов и клинических проявлений болезни может помочь врачу заподозрить заболевание и, после хирургического извлечения гельминта, подтвердить диагноз путём идентификации возбудителя.

    Для диагностики успешно используют микроскопию нативного мазка крови или сыворотки крови, модифицированный метод Кнотта, а также иммунологические исследования: метод непрямой иммунофлюоресценции (МНИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА). Диагностике могут также помочь лучевые методы исследования (рентгенография, компьютерная томография, например, орбиты), а также эозинофилия крови (преимущественно умеренная – до 10–12 в п/зр.). Последняя выявляется далеко не всегда, и то, как правило, в период обострения процесса [2, 5, 13].

    Оптимальным методом лечения дирофиляриоза у человека служит немедленное хирургическое удаление гельминта в связи с возможностью миграции паразита. В связи с тем, что в организме человека дирофилярия не достигает половой зрелости, и, следовательно, не отрождает микрофилярий, применение микрофилярицидных препаратов не показано. Несмотря на это, некоторые авторы считают, что их назначение (диэтилкарбамазин, альбендазол и др.) позволяет обездвижить гельминта, который склонен к миграции, что в некоторых случаях может привести к осложнениям. Антибиотики показаны при вторичной бактериальной инфекции, назначают также кортикостероиды, НПВС и противоаллергические препараты.

    Специфической профилактики дирофиляриоза нет. Мероприятия направлены на прерывании трансмиссивной передачи инвазии и складываются из нескольких направлений: истребление комаров, выявление и дегельминтизация инвазированных собак и кошек, предотвращение контакта комаров с домашними животными и человеком [1, 2].

    Спорадический характер заболевания, неспецифичность клинической симптоматики, трудность ранней диагностики и низкая осведомлённость врачей разного профиля диктуют необходимость более детального их ознакомления с этой патологией.

    В связи с вышесказанным представляют интерес представленные ниже клинические случаи субконъюнктивального дирофиляриоза. Целью данного сообщения является желание привлечь внимание врачей к этому гельминтозу, который стал достаточно часто встречаться в различных регионах России, в т. ч. в РБ.

    Последний случай субконъюнктивального дирофиляриоза наблюдался нами в январе 2018 года, когда в поликлинику Уфимского НИИ глазных болезней обратилась женщина в возрасте 81 года с жалобами на чувство инородного тела, распирающую боль, чувство шевеления в правом глазу и его покраснение в течение трёх дней. Пять лет назад ей был установлен диагноз глаукомы (по поводу чего в оба глаза закапывает дорзопт; ВГД на момент осмотра – 2½ 2 мм рт.ст.) и катаракты (зрение обоих глаз 0,4, с корр. +1,0 Д=0,6). Пациентка жительница г. Уфы, но летом до поздней осени живёт за городом, в саду, где неоднократно, со слов больной, подвергалась укусам комаров. Кроме того, установлен длительный контакт пациентки с бродячими животными – кошками и собаками, которых она регулярно кормит.

    При осмотре – глаз раздражён, преимущественно в наружной его части. В этой области под конъюнктивой обнаружен нитевидный, изогнутый гельминт, который периодически осуществлял движение (рис.). В этот же день паразит, длиной 9 мм, был удалён в условиях операционной травмпункта, помещён во флакон с физиологическим раствором и отправлен в лабораторию СЭС для идентификации. По заключению паразитологической экспертизы удалённый гельминт был индентифицирован как неполовозрелая особь – самка Dirofilaria repens. В результате противовоспалительной терапии (инстилляции дексаметазоновых капель, диклофенака и ципрофлоксацина 3–4 раза в день) в течение 3 дней поражённый глаз полностью успокоился.

    Надо сказать, что за период с 2000 по 2017 г. мы имели возможность наблюдать ещё 5 пациенток с субконъюнктивальным офтальмодирофиляриозом. Это были женщины в возрасте от 28 лет до 51 года (в среднем – 42 года). Жалобы их были: на покраснение глаза (чаще с височной стороны), а также зуд, чувство инородного тела, боли (чаще распирающего или пульсирующего характера) в нём. Во всех случаях был поражён только один глаз (интересно, что в 5 из 6 случаев, или в 83,3% – правый), в котором мы не наблюдали снижения зрения. При поражении волосистой части головы и миграции паразита у пациентки были жалобы на мигренеподобные боли и повышение артериального давления, а также обращения к терапевту (его диагноз – гипертензионный синдром и нейроциркуляторная дистония) или хирургу.

    Анамнез показал, что только 2 (33,3%) из 6 инвазированных женщин за несколько месяцев или 1–2 года до заболевания находились в эндемичных регионах (Индии, Азербайджане). В 4 случаях (66,7%) был установлен длительный контакт с домашними или бродячими животными (кошками, собаками). Эозинофилия крови была зафиксирована только у 2 (33,3%) больных, миграция гельминта (с виска, волосистой части головы, века) – у 3 (50,0%).

    Во всех случаях гельминты были удалены в результате небольшой амбулаторной операции и идентифицированы в Республиканской СЭС как неполовозрелая самка Dirofilaria repens. После удаления паразита все симптомы раздражения глаза быстро (в течение 2–3 суток) и полностью купировались на фоне инстилляций антибактериальных и противовоспалительных препаратов (НПВС, стероиды).

    Заслуживает внимания тот факт, что в одном случае, при диагностировании паразита под конъюнктивой, операция по его извлечению по некоторым обстоятельствам была отложена на сутки. При явке больной на следующий день гельминт не был обнаружен, а раздражённый накануне глаз был полностью спокоен. Исчезновение личинки из-под конъюнктивы можно объяснить миграцией её в орбиту. Пациентке были назначены тёплые компрессы на веки в поражённом глазу (3 раза в день по 15–20 минут). Через 2 суток больная вновь обратилась в травмпункт в связи с покраснением глаза и жалобами на чувство распирающей боли, зуда. При осмотре под конъюнктивой зафиксирован гельминт, который в тот же день был удалён.

    Выводы

    1. Все 6 представленных случаев дирофиляриоза были вызваны субконъюнктивальной инвазией Dirofilaria repens у женщин в возрасте 28–81 лет. При этом в 83,3% случаев при офтальмодирофиляриозе был поражён правый глаз.

    2. Только в 33,3% случаев было выявлено пребывание больных офтальмодирофиляриозом в эндемичных регионах и зафиксирована эозинофилия крови. Вместе с тем у 66,7% пациентов установлен длительный контакт с домашними или бродячими животными (кошками, собаками), и в 50,0% случаев – факт миграции гельминта.