Случаи центральной серозной хориоретинопатии при системном применении кортикостероидов

    Резюме

    При наблюдение двух случаев двусторонней центральной серозной хориоретинопатии при системном применении преднизолона, по нашим данным, отмечена неэффективность курса консервативного лечения. При проведении фокальной лазеркоагуляции — полное восстановление анатомии слоев сетчатки, резорбция жидкости, выздоровление.

    Актуальность

    Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) по своей офтальмологической картине была известна Грефе, а в отдельную нозологическую форму этот вид патологии был выделен J. Gass (1967).

    Процесс обычно возникает у соматически здоровых людей в возрасте от 20-40 лет, в анамнезе у которых довольно часто отмечаются эмоциональные стрессы и приступообразные головные боли мигренозного типа. Мужчины заболевают чаще, чем женщины [2,3].

    Классический симптомокомплекс ЦСХ складывается из появлений метаморфопсий, положительной скотомы, микропсий и некоторого (чаще нерезкого) снижения остроты зрения. Характерным является улучшение остроты зрения при коррекции небольшими положительными стеклами.

    Ведущим клинико-морфологическим признаком ЦСХ является серозная отслойка пигментного и нейроэпителия в макулярной зоне.

    Патогенез заболевания связан с нарушением гемоциркуляции в макулярной и перипапиллярной зонах хориокапиллярного слоя. Вследствие этого значительно увеличивается проницаемость хориоидальных сосудов, что приводит к ослаблению связи между мембраной Бруха и слоем пигментного эпителия и вызывает отслойку последнего. Если в пигментном эпителии образуется один или несколько дефектов, то экссудат через них переходит в субретинальное пространство, образуя отслойку нейроэпителия. В настоящее время подтверждено первичное нарушение хориоидальной гемодинамики, что позволяет считать ЦСХ изолированной офтальмопатологией [2,3].

    Основной задачей лечения ЦСХ является удаление серозной жидкости из субретинального пространства. Для решения этой задачи применяются различные лекарственные средства и виды лазеркоагуляции. Среди средств лекарственной терапии предпочтение отдают ангиопротекторам, ингибиторам простагландинов и кортикостероидам. Однако отношение офтальмологов к проведению медикаментозного лечения при ЦСХ неоднозначно.

    Крайне негативное в зарубежной литературе, но в РФ продолжаются попытки и активный поиск совершенствования медикаментозных комплексов, направленных на резорбцию серозной жидкости.

    Основным составляющим медикаментозной консервативной терапии являются кортикостероиды.

    Несмотря на расхождения подходов среди зарубежных и отечественных офтальмологов, авторы едины во мнении о выжидательной тактике в проведении лазеркоагуляции сетчатки, так как почти в 90% случаев заболевания возможна спонтанная резорбция жидкости самостоятельно.

    При отсутствии положительной или развитии отрицательной динамики, показано проведение флюоресцентной ангиографии (ФАГ), с целью уточнения причины и источника фильтрации жидкости и рассмотрении вопроса о проведении лазеркоагуляции сетчатки [1,4,5].

    Контроль динамики развития и течения заболевания необходимо оценивать по результатам оптической когерентной томографии (ОКТ).

    Цель

    Демонстрация двух, достаточно редких случаев формирования двусторонней многофокусной ЦСХ.

    Материалы и методы

    Оба пациента — мужчины. Из анамнеза известно, что пациент К., 38 лет, был болен болезнью Бехтерева в течение 7 лет; второй пациент С., 42 года, был болен неспецифическим язвенным колитом в течение года. В связи с обострением основного заболевания им обоим была назначена пролонгированная схема перорального приема кортикостероидов (преднизолон). На этом фоне, через 4 месяца от начала кортикостероидной терапии больные стали предъявлять зрительные жалобы. Так, они отмечали появление размытости изображения, появление пятна в центральной зрительной зоне, изменение цветности рассматриваемых предметов перед обоими глазами.

    Острота зрения составила до 0,8-1,0 на обоих глазах (с коррекцией +1,0— +1,50. Биомикроскопически: передние отрезки глаз, стекловидное тело у обоих пациентов без патологических изменений.

    При офтальмоскопии в макулярной области обоих глаз определяется серозная отслойка нейроэпителия, распространяющаяся до сосудистых аркад.

    При этом отсутствуют какие-бы то ни было клинические признаки и последствия воспалительных заболеваний на глазном дне. Данные ОКТ подтвердили наличие отслойки нейроэпителия. У первого пациента ее высота на обоих глазах составила до 280 мкм, у второго — до 340 мкм.

    Обоим пациентам был выставлен диагноз: центральная серозная хориоретинопатия, обусловленная длительным приемом кортикостероидов. Пациентам был назначен курс консервативного лечения, включающий: ангиопротекторы (аскорутин), ретинопротекторы (виталюкс), антиоксиданты (витамин Е) и седативные препараты (грандаксин).

    Результаты и обсуждение

    При осмотре больных через 4-5 недель у обоих пациентов отмечена отрицательная динамика — увеличилась высота отслойки нейроэпителия, произошло снижение корригированной остроты зрения на 0,2-0,3.

    Данные выполненной ФАГ в обоих случаях выявили множественные точки просачивания флюоресцеина по всему заднему полюсу обоих глаз.

    В связи с отсутствием эффекта консервативной терапии обоим пациентам решено было выполнить фокальную лазеркоагуляцию сетчатки во всех выявленных точках просачивания. Она была выполнена с помощью диодного лазера с длиной волны 532нм (зеленый спектр). Использовалась мощность излучения до 100мВт, длительность импульса составила 0,07-0,09, диаметр пятна — 100 мкм. Все точки просачивания были блокированы, осложнений не отмечено [1].

    При осмотре через 1 месяц после проведенной лазеркоагуляции у обоих пациентов произошло восстановление нормальной анатомии слоев сетчатки в макулярной области (офтальмоскопически и по ОКТ). У обоих пациентов исчезли жалобы на пятно, искажение предметов. Острота зрения у обоих пациентов достигла 1,0. Спустя 3 месяца, достигнутый положительный результат лечения оставался стабильным.

    Выводы

    Таким образом, мы столкнулись с достаточно редкой ситуацией формирования ятрогенной двусторонней ЦСХ сразу у двух пациентов с тяжелой аутоиммунной патологией после длительного приема кортикостероидных препаратов. Интернистам следует помнить о подобном, достаточно тяжелом осложнении у пациентов, длительно получающих кортикостероиды.