Случай абортивного течения кератоконуса после поверхностного ранения роговицы

     Роговица человека отличается от других тканей отсутствием в ней сосудов. Кроме того, в ней присутствуют кератоциты, внеклеточный матрикс и коллагеновые волокна, ориентированные строго параллельно. Это придает ей характерные оптические свойства: прозрачность, зеркальность, оптическую силу. При дегенеративных патологических состояниях, таких как эктатические болезни (кератоконус, краевая пеллюцидная дегенерация роговицы, кератоглобус) структурные изменения в роговице приводят к нарушению вязкоэластических и оптических свойств [1]. В лечении эктазий роговицы хорошо зарекомендовала себя процедура кросслинкинга, улучшающая физико-химические свойства роговицы и стабилизирующая течение болезни [2-5]. Однако структурные и гистологические изменения в роговой оболочке могут происходить и в результате репаративного процесса после повреждения роговицы. У млекопитающих заживление ранений, как правило, происходит путем заполнения раневого канала фиброзной тканью. Такое восстановление приводит к чрезмерному рубцеванию и контрактуре, что в офтальмологии проявляется деформирующими рубцами [6]. В роговой оболочке фиброзный процесс представляет проблему, так как нарушает ее оптические свойства [7].

    Репаративные процессы с восстановлением целостности, прозрачности роговицы и образованием тонкого и нежного рубца возможны при ограниченном поражающем воздействии травмирующего фактора. Также применение дополнительных процедур (кросслинкинга) может способствовать развитию оптимального фиброзного процесса с формированием нежного рубца [8].

    Помутнение роговицы после повреждения обусловлено фиброзной дезорганизацией [8-11]. Отложение экстрацеллюлярного матрикса является причиной формирования хейза роговицы [12]. С другой стороны, формирование ограниченного нежного рубца с незначительным фиброзным перерождением может повысить прочностные свойства роговицы, не влияя на ее оптические свойства.

    В данной статье описан клинический случай абортивного течения кератоконуса после поверхностного ранения роговицы.

    Клинический пример: Пациент П., 26 лет. Отмечал снижение зрения обоих глаз в течение 2 лет. 3 года назад при офтальмологическом осмотре в УфНИИ ГБ на основании объективных исследований ему был выставлен диагноз: OD – Субклинический кератоконус. OS - Кератоконус I cтепени (по классификации Amsler-Krumeich). Ниже на рисунке 1 представлена кератотопограмма обоих глаз пациента. Больной был взят под наблюдение и поставлен на диспансерный учет.

     В январе 2017 года пациент получил бытовую травму в виде непроникающего поверхностного (линейного) ранения роговицы правого глаза, по поводу которого он получал амбулаторное лечение антибиотиками (моксифлоксацин по 1 капле 3 раза в день) и корнеопротекторами (корнерегель 4 раза в день) в течение 2 недель (рис. 2 А) с последующей местной стероидной противовоспалительной (0,1% дексаметазон 3 раза в день в течение 2 недель) и слезозамещающей терапией (теалоз по 1 капле 3 раза в день – 3 месяца). Левый глаз при биомикроскопии – конусовидное выпячивание роговицы и стрии Фогта (рис. 2 B, C).

    При динамическом контроле в декабре 2017 года пациенту был проведен полный спектр офтальмологических обследований, включающих визометрию, биомикроскопию, рефрактометрию, тонометрию, кератотопографию, оптикокогерентную томографию (ОКТ).

    В результате обследования было выявлено абортивное течение кератоконуса в правом глазу и прогрессирующее – в левом, что подтверждалось данными объективного осмотра, кератотопографии и OКT пахиметрии (рис. 3 А, Б).

    При контрольном осмотре пациента в августе 2018 года по данным Pentacam подтвердилось наличие кератоконуса с абортивным течением в правом глазу, что выражалось в уменьшении преломляющей силы роговицы, компактизации роговицы в центральной зоне за счет формирования локального рубца. Несмотря на различия кератотопографической картины по данным различных методов исследования (ORB-scan и Pentacam) диагноз кератоконуса подтверждался во всех случаях. На обзорных снимках OКT высокого разрешения выявлялся гиперрефлективный участок в центральной зоне роговицы правого глаза за счет формирования нежного фиброзного рубца (рис. 4А), а в левом глазу наблюдалось истончение роговицы за счет прогрессирования заболевания (рис. 4Б).

     По данным кератотопографии, в правом глазу отмечалось незначительное уменьшение преломляющей силы роговицы, что способствовало ее уплощению и повышению остроты зрения (рис. 5А). В левом глазу имело место прогрессирующее течение кератоконуса и выраженные рефракционные нарушения со снижением остроты зрения, в связи с чем пациенту была запланирована имплантация интрастромального роговичного сегмента (рис. 5Б).

    В результате имплантации интрастромального роговичного сегмента (ИРС) Ferrara длиной дуги 1800 и толщиной 200 мкм в левый глаз, у пациента отмечалось улучшение кератометрических показателей и повышение остроты зрения, что позволило обеспечить бинокулярное зрение и повысить качество его жизни (рис. 6).

    Ниже в таблице представлены данные объективных исследований обоих глаз в отдельные сроки наблюдения.

    Кератоконус является двусторонним дегенеративным заболеванием, как правило, с прогрессирующим течением, приводящим к увеличению преломляющей силы роговицы, изменению ее кривизны и зрительным нарушениям. В начальных стадиях заболевания широко применяется ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы, который позволяет стабилизировать течение болезни в подавляющем большинстве случаев.

     Рефракционные нарушения, сопутствующие субклинической и начальной стадии болезни, могут быть устранены путем фоторефракционной кератэктомии, что доказано результатами работ ряда авторов. Вероятно, поверхностная травма на уровне базальной мембраны и боуменовой оболочки глаза вызывает фибропластический эффект, что, в свою очередь, повышает прочностные характеристики передних слоев стромы роговицы и предупреждает прогрессирование болезни в ранней стадии.

    Травматическое воздействие запускает аналогичный репаративный процесс с фиброзным перерождением ткани. При ограниченных поражениях и формировании нежного фиброзного рубца данный процесс теоретически может положительно повлиять на оптические и физические свойства патологически измененной стромы. При этом повышение прочностных свойств и уплощение роговицы в центральной зоне оказывает позитивный эффект, что и наблюдалось в описанном нами клиническом примере.

    Таким образом, анализ клинического случая выявил стабильное течение болезни в травмированном правом глазу. Развитие незначительных фиброзных изменений в роговице с отсутствием помутнений в оптической зоне может оказывать положительный эффект, повышая локальные прочностные свойства роговичной ткани, что вызывает стабилизацию эктатического процесса. Препараты, использованные в лечении правого глаза, позволили избежать осложнений, в т.ч. развития синдрома «сухого глаза» на фоне полученной травмы. В левом же глазу кератоконус имел прогрессирующее течение, что потребовало коррекционных вмешательств. На наш взгляд, описанный нами феномен может быть предметом экспериментальных исследований для разработки нового способа лечения прогрессирующего кератоконуса.