Рис. 1. Пациентка М., 63 л., до операции: а – исходное состо-яние; б – васкуляризованное бельмо роговицы с центральной фистулой, тампонированной радужкойРис. 2. 13 день после операции Кунта-Шимановского по устранению выворота нижнего века правого глаза с формированием нижнего свода, нижнее веко плотно адаптировано к глазу
Рис. 2. 13 день после операции Кунта-Шимановского по устранению выворота нижнего века правого глаза с форми-рованием нижнего свода, нижнее веко плотно адаптировано к глазу
Недостаточное смыкание глазной щели, отсутствие нормальных моргательных движений при паралитическом лагофтальме приводит к хронической роговичной экспозиции и чрезмерному испарению слезной пленки [2, 8, 11], а имеющиеся у части пациентов нейротрофические нарушения и снижение базальной секреции слезы являются дополнительными неблагоприятными факторами, ухудшающими состояние роговицы [2, 3, 6, 7]. Указанные причины ведут к развитию воспалительно-дистрофических процессов глазной поверхности. Наиболее опасным осложнением лагофтальма является поражение роговицы (эрозии и язвы роговицы, кератиты), которое в последующем может приводить к помутнению роговицы, ее перфорации с развитием стойкого снижения остроты зрения, а в тяжелых случаях к возникновению эндофтальмита с потерей глаза как органа в [4, 5, 7-10, 12]. Назначение кератопротекторов у данного контингента больных не позволяет стабилизировать трофическую кератопатию [6]. Лечебная кератопластика у пациентов с угрозой перфорации роговицы не дает стойкого результата, поскольку в послеоперационном периоде развивается аналогичное поражение трансплантата [5]. Наиболее часто возникает необходимость в комбинированном и этапном хирургическом лечении паралитического лагофтальма [4], направленном на восстановление анатомо-функциональной состоятельности век и роговицы.
Цель
Проанализировать случай клинического течения паралитического лагофтальма, осложненного перфорацией роговицы, возникшего после операции удаления невриномы слухового нерва.
Материал и методы
Пациентка М., 1952 года рождения обратилась в МНТК «Микрохирургия глаза» 03.06.2014 с жалобами на невозможность смыкания век, дискомфорт, сухость, снижение зрения правого глаза.
Жалобы появились после операции по удалению невриномы слухового нерва справа в 1993 г. в «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко». Сразу после операции развились асимметрия лица, лагофтальм, сухость правого глаза. В течение 20 лет наблюдалась у офтальмолога по месту жительства, постоянно закапывала увлажняющие препараты, отмечала постепенное снижение остроты зрения правого глаза с 1,0 до светоощущуения.
В конце декабря 2013 г. состояние правого глаза резко ухудшилось – появились боли на фоне выраженной гиперемии. Пациентка обратилась по месту жительства в Пензенскую областную офтальмологическую больницу, на 4 день на фоне проводимого лечения произошла перфорация роговицы правого глаза с потерей зрительных функций. Была произведена тарзорафия правого глаза на 4 месяца. После снятия блефарорафических швов в состоянии роговицы положительной динамики не отмечалось.
На момент обращения в нашу клинику острота зрения правого глаза на уровне светоощущения (proectio lucis certae), внутриглазное давление по Маклакову 18 мм рт.ст.
При осмотре выявлена выраженная асимметрия лица - опущение брови и угла рта при отсутствии синхронности мимических движений. Нижнее веко отстоит от глазного яблока, смыкание глаза неполное, лагофтальм 7-8 мм (рис. 1А). Помутнение роговицы с краевым врастанием сосудов и фистулой в центре диаметром 2 мм, тампонированной радужкой. Передняя камера мелкая, неравномерная, зрачок неправильной формы, подтянут к фистуле, помутнение хрусталика, глублежащие среды не просматриваются (рис. 1Б).
С учетом анамнеза и клинической картины выставлен диагноз: основной: периферический паралич лицевого нерва справа: выворот нижнего века, лагофтальм, осложненный васкуляризованным бельмом роговицы с перфорацией, тампонированной радужкой, сопутствующий: осложненная катаракта правого глаза.
Пациентке было запланировано поэтапное хирургическое лечение.
09.06.2014 был проведен первый этап хирургического лечения: операция Кунта-Шимановского по устранению выворота нижнего века правого глаза с формированием нижнего свода П-образными швами с помощью шестигранных полимерных компрессионных пластин. Швы и компрессионные пластины были сняты на 13 день после операции (рис. 2).
23.06.2014 на втором этапе лечения с целью коррекции лагофтальма и компенсации роговичной экспозиции для устранения мышечного дисбаланса произведена хемоденервация леватора верхнего века правого глаза препаратом Диспорт (комплекс ботулинический токсин типа A-гемагглютинин) в дозировке 25 ЕД.
22.07.2014 после восстановления защитной функции век на третьем этапе хирургического лечения на правом глазу выполнена оптико-реконструктивная операция, включающая сквозную субтотальную кератопластику донорской роговицей и экстракцию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.
Результаты
Послеоперационный период на первом этапе хирургического лечения протекал без осложнений. Умеренный отек тканей в зоне вмешательства купировался к 5 дню. Единичные геморрагии рассосались к 8 дню. Нижнее веко было плотно адаптировано к глазному яблоку. К моменту снятия швов (на 13 день) сформировался тонкий нежный рубец с восстановлением правильного положения и конфигурации нижнего века, которое практически не отличалось от парного нижнего века. Это позволило приступить ко второму этапу хирургического лечения.
На четвертый день после второго этапа лечения верхнее веко правого глаза начало постепенно опускаться, степень лагофтальма стала уменьшаться. К десятому дню верхнее веко опустилось до середины зрачка, и глазная щель стала полностью закрываться практически синхронно с парным глазом. Опущение брови к этому сроку скомпенсировалось с восстановлением симметричности относительно парной стороны.
Восстановление защитной функции век обеспечило условие для проведения оптико-реконструктивной операции (рис. 3А, 3Б), ранний послеоперационный период после которой протекал неосложненно с сохранением прозрачности роговичного трансплантата (рис. 3В). Через 3 месяца после операции на фоне тяжелого обострения хронического бронхита развился центральный эрозивный дефект и истончение трансплантата, решался вопрос о закрытии дефекта биоматериалом. Пациентке на длительное время назначено ношение контактной линзы, что обеспечило эпителизацию дефекта и полупрозрачное приживление роговицы.
Таким образом, представленная тактика комбинированного поэтапного хирургического лечения паралитического лагофтальма позволила достичь прилегания нижнего века к глазному яблоку, практически полного смыкания глазной щели, что обеспечило возможность проведения оптико-реконструктивной операции с полупрозрачным приживлением трансплантата. Это позволило сохранить глаз как орган и получить выраженный функционально-эстетический результат, проявляющийся восстановлением защитной функции век, частичной синхронности при смыкании век, уменьшением асимметрии между правой и левой половиной лица за счет восстановления симметричного положения бровей и практически симметричного положения нижнего века.
Заключение
Паралитический лагофтальм, возникающий в результате паралича лицевого нерва является сложной медико-социальной проблемой, требующей комплексного подхода к восстановлению защитной функции век, мероприятий, направленных на восстановление целостности роговицы, и эстетической реабилитации пациента.
Без адекватной своевременной медицинской помощи при паралитическом лагофтальме развиваются грозные роговичные осложнения вплоть до перфорации роговицы, что чревато потерей глаза как органа.
В результате проведенного комбинированного поэтапного лечения паралитического лагофтальма был достигнут положительный функционально-эстетический результат, проявляющийся в восстановлении защитной функции век, уменьшении асимметрии между правой и левой половиной лица.
Полупрозрачное приживление роговичного трансплантата позволило устранить риск потери глаза как органа, благодаря чему появляется возможность проведения следующего этапа в комплексном лечении паралитического лагофтальма – кератопластики с оптической целью.
Методика хемоденервации леватора требует дальнейшей доработки по дозировке препарата ботулотоксина типа А и способу его введения для обеспечения оптимальных функционально-эстетических результатов.
