Случай лихорадки Чикунгунья: взгляд инфекциониста и офтальмолога

    Лихорадка Чикунгунья (ЛЧ) – острое инфекционное заболевание с трансмиссивным путем передачи, вызываемое одноименным вирусом, относящимся к роду Alphavirus семейства Togaviridae, и протекающее с лихорадкой, экзантемой, лимфаденопатией, суставным синдромом [20]. Основные переносчики заболевания – комары Ae.aegypti и Ae. albopictus [22]. Слово «Чикунгунья» имеет африканское происхождение и переводится «та, которая скрючивает» [13]. Заболевание было описано Lumsden и Robinson во время вспышки на территории Танзании 1952 г. [13, 18]. В течение 60 лет ЛЧ регистрировалась исключительно в Восточном полушарии, с 2013 г. зарегистрировано распространение заболевания на страны Нового Света [16]. Распространение ЛЧ связано с ареалом обитания переносчика и охватывает весь тропический пояс [22]. В июле-августе 2007 г. зарегистрирована вспышка ЛЧ в Италии, оказавшаяся первой за пределами эндемичных территорий Африки и Азии [17]. В 2010 г. аутохтонная передача заболевания зарегистрирована на территории Франции [8].

    Инкубационный период при ЛЧ обычно составляет 2-6 дней [20, 22]. Для заболевания характерно острое начало с повышением температуры тела длительностью 2-10 дней, иногда двухволновая температурная кривая, лимфаденопатия, суставной синдром и экзантема [22]. Наиболее частые проявления у лиц, перенесших ЛЧ, – длительные артралгии и артриты [7, 22].

    Интенсивность суставного синдрома, ассоциированного с ЛЧ, вариативна, а длительность может составлять от нескольких недель до 2 лет. [5]. Развитие ревматоидного артрита после перенесенного заболевания описано у лиц пожилого возраста [4, 6].

    До 2006 г. поражение органа зрения при ЛЧ описано не было, однако в последующем описаны множественные варианты патологических изменений от доброкачественных до угрожающих осложнений [14, 19]. В острой фазе заболевания заинтересованность глаз может проявляться в виде светобоязни, ретроорбитальной боли и конъюнктивитом. Передний увеит и ретинит являются наиболее распространенными глазными осложнениями ЛЧ, составляя до 25% от всех поражений [12, 14, 15]. Описаны также неврит зрительного нерва, кератит, эписклерит, центральная окклюзия артерии сетчатки, экссудативная отслойка сетчатки [10, 11, 12, 19]. Патогенез поражения глаз при ЛЧ изучен недостаточно. В качестве основных гипотез выдвигаются как непосредственное воздействие вируса, так и дизрегуляция работы иммунной системы [14, 15].

    На территории России регистрируются единичные завозные случаи ЛЧ [2, 3]. Осведомленность медицинских работников об эпидемиологии и течении ЛЧ остается низкой. В этой связи представляется важным клиническое наблюдение за пациенткой с ЛЧ, протекавшей с полиартралгией и панувеитом. Пациентка Ч., 28 лет, с 19 по 22 августа 2016 г. находилась в Индии (Нью-Дели) в служебной командировке. Отмечала укусы комаров. С 23.08 отметила повышение температуры до 38,7°С, озноб, появление сыпи на бедрах, груди, затем по всему телу, ломоту в голеностопных суставах, головную боль в затылочной области. По поводу сохраняющейся лихорадки принимала антипиретики. Была осмотрена врачом 24.08, заподозрено течение краснухи. На следующий день больная обратила внимание на увеличение шейных лимфоузлов, появление зудящей сыпи на руках на фоне сохраняющейся субфебрильной температуры. Самостоятельно обратилась в Инфекционную клиническую больницу № 1. В анамнезе жизни – хронических заболеваний не отмечено. У отца пациентки глаукома, получает антиглаукоматозные препараты.

    При поступлении в больницу состояние средней тяжести. В сознании, менингеальной и очаговой симптоматики нет. Кожа загорелая. На туловище, руках не яркая мелкая пятнистая сыпь с невыраженным зудом. Слизистая ротоглотки розовая, чистая. Выраженный конъюнктивит справа. Периферические лимфоузлы: затылочные до 0,5 см. Заднешейные до 1 см, подмышечные и паховые до 1,5 см, чувствительные при пальпации, не спаянные с тканями, подвижные. Кожа над ними не изменена. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, доступный пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и диурез не нарушены. Дизурии нет.

    В анализе крови от 29.08: гемоглобин 125 г/л, лейкоциты 2,8×109/мл, тромбоциты 173×109/мл, нейтрофилы 52%, лимфоциты 30%, моноциты 14%, базофилы 3%, эозинофилы 1%, с-реактивный белок (СРБ) 6 мг/л.

    В биохимическом анализе отклонений от нормы не выявлено. При обследовании на малярию методом толстой капли малярийные плазмодии не обнаружены. В стационаре осмотрена офтальмологом. Заключение офтальмолога: острый вирусный конъюнктивит.

    Пребывание в Южной Азии, укусы комаров, острое начало заболевания спустя менее чем через 2 недели после возвращения, наличие лихорадки, головной боли, экзантемы, лимфаденопатии, наличие лейкопении в гемограмме дали основание предположить течение арбовирусной лихорадки. Сыворотка была направлена в лабораторию биологии и индикации арбовирусов ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи». В сыворотке обнаружены IgM к вирусу Чикунгунья. Антител к вирусам денге, Западного Нила не выявлено. Дополнительно кровь была направлена в ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, в плазме методом ОТ-ПЦР в режиме реального времени обнаружена РНК вируса Чикунгунья в следовых количествах. Проводилась симптоматическая терапия (антигистаминные препараты, в глаза закапывался полудан). За время наблюдения отмечена положительная динамика: самочувствие улучшилось, температура снизилась. Сыпь и явления конъюнктивита угасли. Стойкое снижение температуры, отсутствие интоксикации, функциональных нарушений позволило выписать пациентку домой с последующим наблюдением.

    После выписки пациентку продолжали беспокоить боли в голеностопных суставах, выраженная слабость, чувство дискомфорта в глазах. Обращалась к офтальмологу по месту жительства, при осмотре в щелевой лампе выявлена «запотелость» эндотелия роговицы, что позволило предположить наличие увеита. Было рекомендовано проводить инстилляции раствора дексаметазона в течение недели. Появились жалобы на снижение остроты зрения.

    Осмотрена на кафедре офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Острота зрения правого глаза (ОД) 0,3 н/к, левого глаза (OS) 0,9. Глазные щели симметричны. Подвижность глазных яблок в полном объеме, слегка болезненна.

    ОД – смешанная инъекция глазного яблока слабовыраженная. Отделяемого из конъюнктивальной полости нет. Роговица – запотелость эндотелия, единичные мелкие преципитаты. Передняя камера – равномерная, влага прозрачная. Зрачок узкий, плохо реагировал на свет. При инстилляции мидриатиков расширялся до 3,5-4 мм неравномерно, вытянут по диагонали за счет образования задних синехий. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле – нежная взвесь клеточных элементов. Глазное дно – рефлекс розовый.

    Поставлен диагноз: острый передний вирусный экссудативно-пролиферативный увеит правого глаза. Назначен курс противовоспалительной, противовирусной, антибактериальной терапии (местно). Введен противовоспалительный препарат Дипроспан ретробульбарно по 0,5 мл 1 раз в 10 дней № 3. Одновременно получала сосудоукрепляющие препараты, антиоксиданты, мидриатики, десенсибилизирующие препараты. Курс лечения составил 4 недели.

    Далее в период с ноября по январь дважды на фоне повышения температуры, симптомов общей интоксикации пациентка предъявляла жалобы на снижение остроты зрения, болезненность при движении глаз. При обследовании острота зрения правого глаза 0,5 н\к, левого глаза – 0,9. Глазные щели симметричны. Правый глаз – слабовыраженная смешанная инъекция, на эндотелии роговицы множественные мелкие преципитаты, запотелость эндотелия, передняя камера средней глубины, влага прозрачна, радужка – слегка стушеван рисунок, в цвете не изменена, зрачок под действием мидриатиков расширялся равномерно до 4-5 мм, в стекловидном теле нежные дистрофические изменения, глазное дно – рефлекс розовый, диск зрительного нерва бледно-розового цвета с четкими контурами, а:в=1:2. Левый глаз – здоров.

    Авторефрактометрия OD sph -0,75 дптр, OS sph – 0,5 дптр.

    Пациентка получала курсы противовирусной, антибактериальной, противовоспалительной терапии в сочетании с ангиопротекторами, антиоксидантами, мидриатиками и нейротрофическими препаратами. После окончании курса лечения острота зрения восстанавливалась до возрастной нормы.

    В связи с суставными болями проводилась терапия ибупрофеном (600 мг в сутки) в течение одной недели с положительной динамикой, однако после завершения курса возобновилась боль в голеностопных суставах, появилась артралгия плечевых суставов, отмечена болезненность и небольшая гиперемия в области реберно-грудинных суставов. При этом сохранялась выраженная слабость, снижение работоспособности.

    При осмотре 20 сентября (28 день от начала заболевания) пациентка предъявляла жалобы на слабость, нечеткость зрения, боли в области грудины, в плечевых суставах, усиливающиеся при поднятии предметов. В клиническом анализе крови отклонений не выявлено, с-реактивный белок, ревматоидный фактор – не обнаружены. При исследовании слезной жидкости методом полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) фрагменты нуклеиновой кислоты (РНК) вируса не обнаружены. Был проведен повторный курс противовоспалительной терапии (ибупрофен 600 мг в сутки в течение 2 недель). Для коррекции астенического синдрома был назначен адамантил-бромфениламин в дозе 100 мг в сутки.

    При осмотре 7 октября (45 день от начала заболевания) – состояние пациентки удовлетворительное, у нее сохраняется не выраженная слабость, нечеткость зрения. В общеклиническом анализе крови изменений не выявлено. Рекомендовано постепенное увеличение физических нагрузок.

    Осмотр 25 ноября (3 месяца от начала заболевания): жалобы на тянущие ощущения в лучезапястных суставах при поднятии тяжестей. Со стороны других суставов жалоб нет. Объективно состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Кожа, слизистые чистые. Гиперемии, отечности суставов нет. Лимфатические узлы (подмышечные, паховые) до 1 см., паховые – чувствительные при пальпации. В общем анализе крови: лейкоциты 5,5×109/л, нейтрофилы 58%, лимфоциты 36%, моноциты 6%, СОЭ 20 мм/ч., с-реактивный белок, антистрептолизин О – отрицательные.

    Дополнительно проведено обследование сыворотки на маркеры аутоиммунных заболеваний.

    Обсуждение

    Напряженная эпидемиологическая ситуация по арбовирусным инфекциям в мире, сложившаяся в последние годы, служит веским основанием для дальнейшего исследования проблемы завозных тропических заболеваний. Благодаря мировому распространению лихорадка Чикунгунья считается изученной инфекцией, однако некоторые вопросы патогенеза, в том числе и соединительнотканных поражений при ЛЧ широко обсуждаются в мировой научной литературе. На территории РФ опыт диагностики и лечения данной патологии практически отсутствует.

    Лихорадка Чикунгунья считается доброкачественным заболеванием, проходящим самостоятельно. Этиотропной терапии заболевания к настоящему времени не разработано. В острой фазе рекомендована оральная регидратация, прием нестероидных противовоспалительных препаратов для снижения температуры и обезболивания при выраженных артралгиях [22].

    В случаях поражения суставов рекомендуется применение нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапия, постепенное увеличение физических нагрузок. При развитии ревматоидного артрита рекомендована терапия системными кортикостероидами и метотрексатом (терапия моделируется в зависимости от возраста, пола, степени выраженности суставного синдрома, наличия факторов риска) [6, 10].

    Лечение и диспансерное наблюдение при поражении глаз должно быть длительным, с назначением местной и системной противовоспалительной, антибактериальной, противовирусной терапии в острой период и назначение сосудоукрепляющих препаратов, антиоксидантов, нейротрофических препаратов в период ремиссии. Абсолютным показанием для назначения системных кортикостероидов служит наличие неврита зрительного нерва [14, 15].

    Специфическая профилактика ЛЧ в настоящий момент не разработана. При посещении эндемичных регионов рекомендуется использование репеллентов, противомоскитных сеток, ношение одежды, препятствующей укусам комаров.

    Таким образом, особенности течения лихорадки Чикунгунья представляют собой междисциплинарную проблему, требующую участия не только инфекционистов, но и специалистов в области офтальмологии и ревматологии. При развитии лихорадочного заболевания, ассоциированного с поездкой в эндемичный по лихорадке Чикунгунья и сопровождаемого экзантемой, лимфаденопатией, суставным синдромом, целесообразно проведение ряда обследований, направленных на верификацию заболевания, и при его выявлении – активное ведения пациента, как в остром лихорадочном периоде, так и диспансерное наблюдение не менее 6-12 мес. после перенесенного заболевания, с обязательным участием врачей-специалистов.

    Необходимо также проведение первичной профилактики заболевания: информирование туристов, предотвращения укусов комаров в эндемичных регионах.

    

    Сведения об авторах

    Сайфуллин Мухаммад Абдулфаритович – врач-инфекционист, зав. боксовым отделением ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 1 ДЗМ».

    Жильцова Елена Юрьевна – канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Обрубов Сергей Анатольевич – докт. мед. наук, профессор кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России».

    Карань Людмила Станиславовна – науч. сотрудник ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора

    Зверева Надежда Николаевна – канд. мед. наук, доцент кафедры инфекционных болезней у детей ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

    Ларичев Виктор Филлипович – докт. мед. наук, ведущ. науч. сотрудник лаборатории биологии и индикации арбовирусных инфекций ФГБУ «Федеральный научно-исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. акад. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России

    Бутенко Александр Михайлович – докт. мед. наук, профессор, зав. лабораторией биологии и индикации арбовирусных инфекций ФГБУ «Федеральный научно-исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. акад. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России

    Аксёнова Ирина Ивановна – канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России». ы