Рис. 1. Глазное дно правого глаза ребенка с синдромом Прадера-Вилли. Диск зрительного нерва уменьшен в размере, серого цвета, границы стушеваны, в центре диска визуализируется пигмент, экскавация не определяется. Рефлексы макулярной зоны не дифференцируются. В первой зоне глазного дна – 5 сосудистых пучков, определяется их пульсация, с височной и носовой стороны, на границе первой и второй зон, – артериовенозные шунты. На периферии – складки сетчатки с депигментированными участками
Рис. 2. Глазное дно левого глаза ребенка с синдромом Прадера-Вилли. Диск зрительного нерва округлой формы, бледно-розового цвета, границы четкие, определяется физиологическая экскавация. Сосуды в ходе и калибре не изменены. Рефлексы макулярной зоны четкие. Видимая периферия без особенностей
Впервые данное заболевание было описано в 1956 г. Андреа Прадером и Генрихом Вилли, Алексисом Лабхартом, Эндрю Зиглером и Гвидо Фанкони [4].
Клинически синдром имеет определенные фенотипические проявления и две фазы течения: в неонатальном периоде и до трех месяцев жизни – синдром вялого ребенка с явлениями вялого сосательного рефлекса, в более старшем возрасте – булимию, приводящую к ожирению. С возрастом у детей отмечаются задержка речевых навыков, неестественная гибкость, понижение интеллекта, неспособность к обучаемости [1].
Задержка роста является одним из главных признаков синдрома Прадера-Вилли, включенных в перечень клинических критериев синдрома.
Нарушение роста отмечается в 60-90% случаев. При рождении показатели роста у пациентов часто соответствуют норме или несколько ниже средних значений (коэффициент стандартного отклонения роста 0,23 у мальчиков и 0,53 у девочек). В дальней-шем может отмечаться снижение темпов роста, которое особенно заметно в препубертатном и пубертатном периоде за счет низкого ростового скачка.
Хотя у части пациентов с синдромом Прадера-Вилли в детском возрасте может отмечаться ускорение темпов роста и нормальные ростовые показате-ли (в основном, в связи с преждевременным адренархе), прогноз конечного роста остается неблагоприятным из-за ускоренного закрытия зон роста.
Средний конечный рост взрослых пациентов с синдромом Прадера-Вилли ниже среднепопуляционного на две единицы стандартного отклонения роста и составляет 159,0±5,3 см для мужчин и 148±5,5 см для женщин [3].
Для синдрома Прадера-Вилли также характерны нарушения дыхания, ассоциированные со сном. Различают центральное и обстуктивное апноэ. Центральное апноэ развивается при первичном поражении механизма центрального контроля дыхания. Причиной синдрома обструктивного апноэ во сне может быть ожирение, густая слюна, кифосколиоз, гипертрофия аденоидов и миндалин в сочетании с узкими верхними дыхательными путями. Дополнительным отягощающим фактором является гипотония дыхательных мышц. Дети с синдромом Прадера-Вилли без ожирения имеют преимущественно центральное апноэ, однако при избытке массы тела у половины из них появляются признаки обструктивного апноэ [4].
Среди клинических признаков синдрома в перинатальном периоде также отмечают увеличенный объем головы, долихоцефалию, миндалевидные глаза, опущенные вниз углы рта, плотную обильно стекающую слюну, уменьшенные руки и ноги. Эти черты становятся более заметными к 2-3 годам жизни [6].
Высказываются предположения, что ожирение у пациентов с синдром Прадера-Вилли обусловлено значительным (более чем в 10 раз) усилением синтеза жира из ацетата и крайне низкими процессами липолиза [7].
Гипогонадизм по гипогонадотропному типу может быть результатом дисфункции гипоталамуса, преимущественно в области вентромедиального и вентролатерального ядер. Правильность данной точки зрения подтверждается эффективностью лечения пациентов фармацевтическими препаратами (кломифен), приводившими к увеличению в плазме содержания лютеинизирующего гормона, тестостерона, нормализации показателейпочечнойэкскреции гонадотропинов, сперматогенеза и появлению вторичных половых признаков [6].
Офтальмологические проявления синдрома Прадера-Вилли чаще всего заключаются в формировании гиперметропического астигматизма, практически не поддающегося коррекции, анизометропии и сходящегося косоглазия, хирургическая коррекция последнего подчас приносит положительный эффект. В ряде случаев наблюдается гипертелоризм, миндалевидный разрез глаз, врожденный эктропион, глаукома, гипопигментация радужки и глазного дна [4].
Диагностика синдрома Прадера-Вилли проводится в основном с помощью флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) и сравнительной геномной гибридизации (array CGH). Реже используется полимеразная цепная реакция для определения родительского происхождения хромосомы 15 или анализа метилирования последовательностей дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК).
Дифференциальная диагностика проводится с антенатальной гипотонией, синдромами Барда-Бидля и Алстрома, а также дупликациями хромосом 3p25.3-p26.2 и 10q26 [7].
Долгосрочное использование рекомбинантного гормона роста может предотвратить ряд осложнений, характерных для синдрома и в целом улучшить качество жизни пациентов в будущем [7].
Представляем собственное клиническое наблюдение офтальмопатологии при синдроме Прадера-Вилли. Рост матери наблюдаемого нами ребенка 2017 г. рождения 161 см. Рост отца – 174 см. Целевой рост 160 см. Стандартное отклонение роста пациента: -0,515 см.
Наблюдаемый нами ребенок родился от второй беременности, протекавшей на фоне слабого шевеления плода (в первой беременности – мальчик 5 лет, здоров). Роды на 36 неделе с задержкой внутриутробного развития, массой при рождении 2080 г., ростом 45 см. На первом году жизни наблюдалась задержка психомоторного развития, мышечная гипотония, склонность к запорам.
По данным ультразвукового исследования у ребенка отмечалась картина незрелости структур головного мозга. Магнитно-резонансная томография выявила диффузную задержку миелинизации белого вещества головного мозга, мозжечка и стволовых структур. При проведении эхокардиографии сердца обнаружен незначительный стеноз легочной артерии.
Полисомнография выявила у ребенка апноэ сна средней степени тяжести обструктивного характера.
При консультации отоларинголога в 7 мес. жизни ребенка обнаружены аденоиды 1-2 степени.
Ультразвуковое исследование головного мозга, проведенное в этот же период времени, позволило обнаружить легкое расширение боковых желудочков. При консультации детским эндокринологом отмечены фенотипические стигмы: долхоцефалия, акромикрия. Длина кисти достигала 7,5 см, длина стопы – 9,8 см.
Учитывая данные анамнеза (неонатальная мышечная гипотония с вялостью питания (на зондовом питании до 5 мес.), задержку психомоторного развития и фенотипические стигмы (долихоцефалия, узкая височная часть черепа), у ребенка был заподозрен синдром Прадера-Вилли. При проведении генетического исследования (микроматричный анализ) выявлена делеция в гетерозиготном состоянии хромосомной области 15q11.2, подтверждающая наличие данного синдрома.
Ребенку, для улучшения композиционного состава тела (уменьшение жировой массы, увеличение мышечной массы тела), психомоторного развития, ростового прогноза, проведена терапия гормоном роста.
С 2 мес. жизни ребенок наблюдался офтальмологом. Справа выявлены: микрофтальм, врожденная аномалия развития диска зрительного нерва и сосудистой оболочки, анизокория (зрачок правого глаза больше левого). Косоглазие постоянное монолатеральное сходящееся. Нистагм горизонтальный мелкоразмашистый.
В 11 мес. жизни у ребенка имелись следующие изменения. Острота зрения правого глаза – фиксация отсутствует, не следит за предметами. Острота зрения левого глаза – фиксирует, следит за предметами.
Авторефрактометрию справа определить не удалось, на левом глазу – sph +0.5 cyl +2,75 ax 80. У ребенка постоянный горизонтальный нистагм.
Глазное яблоко правого глаза постоянно отклоняется в сторону носа от 30° до 45° по Гиршбергу.
Глазная щель справа уменьшена. Зрачок округлой формы, диаметр зрачка правого глаза больше левого.
Глазное дно правого глаза: фон розовый, диск зрительного нерва округлой формы, уменьшен в размере, серого цвета, границы стушеваны, экскавация не определяется, визуализируется пигмент в центре диска. Рефлексы макулярной зоны не определяются, макулярная зона не дифференцируется. В первой зоне глазного дна определяются пять аномально расположенных сосудистых пучков, установлена их пульсация, с височной и носовой стороны, на границе первой и второй зон, – артериовенозные шунты. На периферии – складки сетчатки с депигментированными участками (рис. 1).
Глазное дно левого глаза: фон розовый, диск зрительного нерва округлой формы, бледнорозового цвета, границы четкие, определяется физиологическая экскавация. Сосуды в ходе и калибре не изменены. Рефлексы макулярной зоны четкие. Видимая периферия без особенностей (рис. 2).
Переднезадний размер глазного яблока по данным ультразвукового исследования (A-Scan Plus): правый глаз – 17,95 мм, левый глаз – 19,56 мм (разница между глазами составила 1,61 мм).
По совокупности выявленных офтальмологических изменений поставлен клинический диагноз: правый глаз – микрофтальм, гипоплазия зрительного нерва, косоглазие сходящееся постоянное монолатеральное. Левый глаз – астигматизм гиперметропический. Анизокория, нистагм. Назначена постоянная оптическая коррекция.
Заключение
Синдром Прадера-Вилли – редкое генетическое заболевание, недостаточно изученное, в том числе и со стороны органа зрения.
У наблюдаемого нами ребенка с синдромом Прадера-Вилли, с задержкой роста и многочисленными соматическими заболеваниями обнаружен справа микрофтальм, косоглазие постоянное монолатеральное сходящееся, анизокория, нистагм. На глазном дне правого глаза обнаружено пять аномально расположенных сосудистых пучков, а также гипоплазия диска зрительного нерва. На левом глазу выявлен гиперметропический астигматизм.
На наш взгляд необходимо длительное наблюдение за такими пациентами и составление общей базы данных для изучения заболеваний органа зрения при данном синдроме.
Сведения об авторах
Сидоренко Евгений Евгеньевич – канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им Н.И. Пирогова», ведущий научный сотрудник ГБУЗ НПЦ специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗ г. Москвы.
Омегова Анастасия Олеговна – клинический ординатор кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им Н.И. Пирогова».
