Случай развития переднего увеита на фоне острого лимфобластного лейкоза

    Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – одно из самых распространенных онкологических заболеваний у детей. Оно характеризуется злокачественным поражением системы кроветворения, неконтролируемым увеличением количества лимфобластов, постепенно вытесняющих нормальные гемопоэтические клетки [8].

    Заболеваемость составляет около 4 на 100 000 детского населения. ОЛЛ в большинстве случаев поражает детей дошкольного возраста (2–5 лет). Согласно статистике чаще болеют мальчики (1,4:1) [8].

    На основании анамнестических, клинических и лабораторных данных устанавливается диагноз ОЛЛ. Ведущие методы диагностики – подсчет миелограммы и цитогенетический анализ пунктата костного мозга и исследование показателей периферической крови. Для дифференциальной диагностики между лимфоидными, моноцитоидными и гранулоцитными лейкемиями используют реакции на миелопероксидазу, липиды, неспецифическую эстеразу (при ОЛЛ отрицательны), а также реакция Шифф-йодной кислотой (PAS реакция), выполняемая для выявления гликогена в клетках (при ОЛЛ резко положительна) [8].

    Часто клинический диагноз ОЛЛ устанавливают на поздних стадиях в связи с неспецифическими симптомами в начале заболевания [9]. Клиническая манифестация данной патологии возникает при нарастании массы опухолевых клеток более 1012–1013 клеток и проявляется поражением почти любой системы органов вследствие их инфильтрации бластными клетками [2, 4, 6, 11, 15].

    Основными клиническими проявлениями ОЛЛ являются гиперпластический, геморрагический, анемический, костно-суставной синдромы и синдром иммунодефицита [8].

    Рецидивы заболевания наблюдаются у 25–30% детей с ОЛЛ. Показатели выживаемости пациентов с рецидивом в 3 раза ниже показателей выживаемости больных ОЛЛ [1].

    Рецидивы заболевания классифицируют:

    а) по сроку: суперранние (в течение 18 месяцев от момента постановки диагноза), ранние (от 18 до 30 месяцев), поздние (более 30 месяцев от начала заболевания) [1];

    б) рецидивы по опухолевому субстрату: изолированные (костный мозг содержит более 25% лимфобластов при отсутствии одновременного поражения центральной нервной системы и/или других экстрамедуллярных очагов), комбинированные (костный мозг содержит более 5% лимфобластов и имеется не менее одного экстрамедуллярного очага ОЛЛ) [5, 7, 10].

    При ОЛЛ могут возникать экстрамедуллярные лейкемические очаги, к которым можно отнести опухолевое поражение глаз [3]. По данным литературы, от 14 до 53% пациентов с ОЛЛ имеют офтальмологические проявления уже на момент постановки онкогематологического диагноза, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Средняя продолжительность жизни таких пациентов составляет 28 месяцев [12, 14].

    Глазные проявления ОЛЛ весьма вариабельны. В патологический процесс могут вовлекаться различные структуры глазного яблока посредством прямой лейкемической инфильтрации либо в результате изменения клеточного состава крови и ее реологических свойств (субконъюнктивальные, интравитреальные кровоизлияния, диффузные кровоизлияния в сетчатку). Вовлечение глаз также может наблюдаться в реакции «трансплантат против хозяина» у пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию костного мозга, или как повышенная восприимчивость к инфекциям в результате иммуносупрессии (результат токсического воздействия химиотерапевтических препаратов). Инфекционные явления в глазу могут варьировать от бактериальных конъюнктивитов до эндофтальмитов [13].

    Цель

    Продемонстрировать случай развития редкой формы глазного проявления ОЛЛ.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находился пациент М., семи лет. С февраля 2019 года у ребенка отмечались слабость, снижение аппетита, однократно эпизод субфебрилитета в течение двух дней без катаральных явлений.

    13.05.2019 года мама впервые заметила увеличение шейных лимфатических узлов у ребенка. На следующий день появилась геморрагическая сыпь по всей поверхности тела. Обратились по месту жительства к участковому педиатру, в общем анализе крови (ОАК): эритроциты (RBC) – 3,8×1012/л, гемоглобин (HGB) – 115 г/л, лейкоциты (WBC) – 121×109/л, тромбоциты (PLT) – 22×109/л. Ребенок был госпитализирован в областную детскую клиническую больницу (ОДКБ) имени Н.В. Дмитриевой.

    При поступлении общее состояние ребенка средней тяжести за счет интоксикационного и геморрагического синдромов. При обследовании в миелограмме определялось 90% бластных клеток.

    15.05.2019 года был поставлен клинический диагноз: острый лимфобластный лейкоз, Т2-иммуновариант, CD1a-, TCR-, ЦНС статус 1, терапевтическая группа T-JmR.

    С 17.05.2019 года проводилась химиотерапия по протоколу ALL-MB 2015. 19.06.2019 года была констатирована ремиссия заболевания.

    С конца сентября ребенок наблюдался у офтальмолога в ОДКБ имени Н.В. Дмитриевой по поводу острого конъюнктивита неизвестной этиологии. Проводилась местная противовоспалительная, противовирусная и антибактериальная терапия без положительной динамики.

    Через месяц мама пациента самостоятельно обратилась в пункт неотложной помощи областной клинической больницы (ОКБ) имени Н.А. Семашко с жалобами на светобоязнь, снижение остроты зрения, покраснение левого глаза у ребенка.

    При осмотре: острота зрения (Vis) правого глаза (OD)=0,8; некорригируемая (н/к); Vis левого глаза (OS) = 0,08 н/к.

    OD: спокоен, оптические среды прозрачные, рефлекс с глазного дна розовый.

    OS: Веки несколько отечны, отмечается блефароспазм. Выраженная смешанная инъекция глазного яблока. Роговица отечная, в передней камере – бело-серый гипопион 2 мм, зрачок узкий, на свет не реагирует, рефлекс с глазного дна тускло-розовый.

    Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) обоих глаз (ОU): оболочки прилежат на всем протяжении, не утолщены, «+» ткань не определяется, в стекловидном теле – единичные плавающие помутнения. Макула, диск зрительного нерва (ДЗН) без патологии.

    Заключение: экссудативный увеит левого глаза на фоне острого лимфобластного лейкоза.

    Назначена местная антибактериальная и противовоспалительная терапия, консультация гематолога перед госпитализацией.

    21.10.2019 года в 13:00 пациент госпитализирован в 4-е офтальмологическое отделение ОКБ имени Н.А. Семашко.

    При поступлении состояние правого глаза прежнее. Отмечалось ухудшение состояния левого глаза: усилилась светобоязнь, острота зрения снизилась до правильной проекции света, появился гипертензионный отек роговицы, уровень серо-белого псевдогипопиона в передней камере увеличился до 5 мм, появился бомбаж радужной оболочки, пальпаторно определялось умеренное повышение внутриглазного давления. Из-за выраженного роговичного синдрома глазное дно не офтальмоскопировалось.

    Назначена местная и системная антибактериальная, противовоспалительная (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты), гипотензивная терапия.

    К вечеру того же дня появилась положительная динамика: боль в левом глазу и светобоязнь стали менее выраженными, острота зрения повысилась до 0,04. Положительная динамика сохранялась в течение 3 дней. На четвертый день после поступления острота зрения левого глаза: 0,3 н/к. Отмечалась умеренная смешанная инъекция глазного яблока, роговица стала более прозрачной, уровень псевдогипопиона уменьшился до 2 мм. Зрачок неправильной формы, задние синехии. Рефлекс с глазного дна стал ярче. Сохранялась умеренная офтальмогипертензия.

    24.10.2019 года пациент был консультирован гематологом, рецидив заболевания исключался. ОАК от 22.10.2019: RBC – 4,79×1012/л, HGB – 148 г/л, WBC – 15,4×109/л, PLT – 153×109/л.

    25.10.2019 года пациент был направлен на консультацию в Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца, где был поставлен клинический диагноз: увеит обоих глаз, ассоциированный с острым лимфобластным лейкозом в активной стадии.

    В этот же день пациент вечером вернулся в отделение, было отмечено вовлечение в патологический процесс правого глаза.

    Vis OD=0,6 н/к. OD: Легкая смешанная инъекция, роговица прозрачная, на эндотелии в нижнем отделе – мелкие преципитаты, передняя камера средней глубины, содержимое прозрачное, цвет и рисунок радужки сохранены, зрачок круглый, медикаментозный мидриаз 6 мм. Внутренние среды глазного яблока прозрачны, рефлекс с глазного дна ярко-розовый. Внутриглазное давление нормальное (пальпаторно).

    Vis OS=0,3 н/к. OS: Умеренная смешанная инъекция глазного яблока. Сохранялся легкий отек роговицы, передняя камера средней глубины, серый псевдогипопион 1,5 мм. Зрачок круглый, медикаментозный мидриаз 6 мм, рефлекс с глазного дна стал ярче. Т+1.

    На протяжении следующих двух суток отмечалась отрицательная динамика в состоянии обоих глаз: нарастала офтальмогипертензия, снижались зрительные функции, увеличивался объем псевдогипопиона.

    28.10.2019 был согласован перевод пациента в гематологическое отделение ОДКБ имени Н.В. Дмитриевой.

    При выписке: Vis OD = 0,4 н/к. OD: Легкая смешанная инъекция, запотелость роговицы, передняя камера средней глубины, радужка гиперемирована, зрачок круглый, медикаментозный мидриаз 5 мм, рефлекс с глазного дна розовый. Т+1.

    Vis OS = 0,1н/к. OS: Смешанная инъекция глазного яблока. Отек роговицы, передняя камера средней глубины, серый псевдогипопион 5 мм в виде конгломерата. Зрачок круглый, медикаментозный мидриаз 6 мм, рефлекс с глазного дна стал ярче. Т+1.

    Ультразвуковое исследование обоих глаз: оболочки прилежат на всем протяжении, не утолщены, ткань не определяется, в стекловидном теле – единичные плавающие помутнения. Макула, ДЗН без патологии.

    Пациент был переведен в ОДКБ имени Н.В. Дмитриевой, где был подтвержден рецидив ОЛЛ. В дальнейшем ребенку проводилась химиотерапия и местная противовоспалительная терапия обоих глаз. Состояние глаз менялось от полного отсутствия проявлений лейкемической инфильтрации и восстановления зрительных функций до повторного появления псевдогипопиона на обоих глазах.

    Продолжительность жизни пациента после возникновения первых офтальмологических проявлений рецидива ОЛЛ составила 6 месяцев.

    Обсуждение

    Описанный клинический случай демонстрирует редкое проявление рецидива ОЛЛ. Несмотря на подтвержденную гематологами ремиссию, глазные проявления рецидива ОЛЛ опередили клинику периферической крови. Антибактериальная и противовоспалительная терапия дала временное улучшение состояния глаз ребенка.

    После лечения, проведенного по протоколу ALL-MB 2015, состояние глаз нормализовалось. Однако необходимо не забывать о том, что даже на фоне проводимой системной химиотерапии может возникать рецидив ОЛЛ. Бластные клетки сохраняются в тканях глазного яблока вследствие очень низкой ограниченной проницаемости гематоофтальмического барьера для лекарственных препаратов.

    Заключение

    Ранняя диагностика рецидива ОЛЛ на основании офтальмологических проявлений и раннее начало лечения может улучшить прогноз и продлить жизнь пациентам этой группы. Данный клинический случай ярко демонстрирует то, что офтальмологические симптомы могут предшествовать гематологическим критериям рецидива ОЛЛ. Кроме того, лечение основного заболевания может способствовать устранению глазной симптоматики.

    Сведения об авторах:

    Колесников Александр Вячеславович – кандидат медицинских наук, заведующий 2-м офтальмологическим отделением ГБУ РО «ОКБ им. Н.А. Семашко», заведующий кафедрой глазных и ЛОР-болезней ФГБОУ ВО РязГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава РФ,

    Кирсанова Ирина Владимировна – врач-офтальмолог 2-го офтальмологического отделения ГБУ РО «ОКБ им. Н. А. Семашко», ассистент кафедры глазных и ЛОР-болезней ФГБОУ ВО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава РФ,

    Туманова Надежда Сергеевна – студентка VI курса лечебного факультета ФГБОУ ВО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава РФ,

    Аверина Мария Михайловна – студентка V курса лечебного факультета ФГБОУ ВО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава РФ,

    Моисеева Галина Антоновна – кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог 2-го офтальмологического отделения ГБУ РО «ОКБ им. Н.А. Семашко»,