Случай сочетанного факоанафилактического и бактериального эндофтальмита на фоне тампонады силиконовым маслом

    Актуальность

    Факоанафилактический эндофтальмит (lens-induced uveitis) – это стерильное аутоиммунное воспаление, которое возникает вследствие выхода белков хрусталика в полость глаза. В большинстве случаев такая реакция развивается в промежуток времени от одного дня до нескольких недель после хирургического, травматического или спонтанного разрыва капсулы хрусталика. При этом характерны жалобы на боль, светобоязнь, покраснение глаза, ухудшение зрения. Отмечаются роговичные преципитаты в виде «бараньего жира», в тяжелых случаях гипопион, в передней камере (ПК) можно заметить частицы хрусталика.

    Бактериальный эндофтальмит – острое воспаление внутренних оболочек глаза с образованием экссудата в витреальной полости и/или в передней камере глаза, вызываемое бактериями. Заболевание может протекать по типу отграниченного очага или диффузного процесса [1].

    Ввиду сходной клинической картины дифференциальная диагностика между бактериальным и факоанафилактическим эндофтальмитом может представлять сложности для врача.

    Цель

    Представить клинический случай сочетанного факоанафилактического и бактериального эндофтальмита, возникшего после витрэктомии с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом (СМ).

    Материал и методы

    Пациентка П., 1966 г. р., обратилась в Центр 22.08.2016 г. с жалобами на снижение зрения вследствие пролиферативной диабетической ретинопатии, осложнённой катаракты обоих глаз и гемофтальма слева. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) левого глаза была 0,005.

    23.08.2016 г. на левом глазу была выполнена трехпортовая витректомия 25G с удалением фиброваскулярных эпиретинальных мембран и тампонадой СМ. Передняя камера глаза в ходе вмешательства оставалась интактной. Все операционные доступы были герметизированы при помощи трансконъюнктивальных швов (нейлон 9-0). Операция прошла без осложнений. Пациентка была выписана на второй день после операции с МКОЗ OS=0,01. Глаз был спокоен, отмечалось лишь незначительное усиление помутнения в задних корковых слоях хрусталика. Было назначено стандартное лечение в виде инстилляций антибактериальных и глюкокортикоидных препаратов.

    Пациентка обратилась повторно через месяц 26.09.2016 г. с жалобами на снижение зрения до правильной светопроекции, болезненность и светобоязнь левого глаза. При осмотре выявлена цилиарная болезненность, взвесь воспалительных клеток в ПК (феномен Тиндаля II ст.), умеренный отек роговицы, помутнение всех слоев хрусталика, препятствующее офтальмоскопии. Был поставлен клинический диагноз: послеоперационный иридоциклит, силиконовая тампонада левого глаза; пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложненная катаракта обоих глаз. Пациентка была госпитализирована, назначено противовоспалительное лечение в виде инстилляций и субконъюнктивальных инъекций антибактериальных и глюкокортикоидных препаратов, инстилляций атропина. На следующий день на фоне медикаментозного мидриаза отмечалась отрицательная динамика: появился гипопион 2 мм, выраженный белый экссудат в зрачке. В связи с усилением воспалительного процесса в тот же день (27.09.2016 г.) было выполнено промывание передней камеры, удаление вязкой экссудативной пленки, выстилающей все стенки ПК, забор содержимого ПК на бактериальный посев, введение в ПК раствора антибактериального препарата (АБП).

    29.09.2016 г. состояние ухудшилось: отек роговицы усилился, ВГД повысились до 40 мм рт.ст. (что не характерно для бактериального эндофтальмита), гипопион 2,5 мм, при этом отмечалось увеличение прозрачности хрусталика с одновременным уменьшением его толщины. В связи с отрицательной динамикой на фоне активной антибактериальной терапии и введения препарата в ПК, пациентке была проведена реоперация: удаление хрусталиковых масс через передний капсулорексис, после чего был обнаружен дефект задней капсулы и дислокация ядра хрусталика в передние слои витреальной полости – погружение в пузырь СМ. Следующим этапом хрусталик был перемещен в ПК, проведена УЗ-факоэмульсификация, выполнено удаление СМ и хрусталиковых масс (свободно плавающих и пристеночных) из витреальной полости. Сетчатка в месте её контакта с хрусталиком была изменена: отечна, наблюдались субретинальные геморрагии. Интраокулярная линза не имплантировалась. В полость введен раствор антибактериального препарата.

    На следующий день отмечалась хорошая положительная динамика: уменьшение гиперемии, плотности взвеси воспалительных клеток в ПК (феномен Тиндаля I ст). На восьмой день после операции на фоне противовоспалительного лечения пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии, зрение левого глаза с афакической коррекцией составило 0,03.

    Результат анализа посева, полученный на 8-й день после промывания передней камеры, показал рост Staphylococcus aureus.

    При явке через 20 дней (26.10.2016 г.): глаз спокоен, феномен Тиндаля 0 ст., глазное дно офтальмоскопируется, определяется умеренный отек макулы и тонкая эпимакулярная мембрана, сетчатка прилежит, площадь отечной (белесой) сетчатки в нижнем секторе уменьшилась.

    Pезультаты

    Эндофтальмит, возникающий после витрэктомии с тампонадой СМ, имеет свои особенности: происходит концентрация инфекционного агента и клеток воспаления в ограниченном пространстве витреальной полости – в области задней камеры и непосредственно между пузырем СМ и сетчаткой [2]. Так как во время витрэктомии происходит нарушение связочного аппарата хрусталика, возможна миграция возбудителя из витреальной полости в ПК и в обратном направлении. Развивается пристеночный локальный воспалительный процесс с выраженной экссудацией в передней и задней камере глаза. С одной стороны, клиническая картина воспаления стерта, с другой – высокая концентрация возбудителя и токсических продуктов обмена в преретинальном пространстве, ограниченном пузырем СМ способно приводить к молниеносному развитию картины экссудативного нейрохориоретинита и ретинонекроза. При помутнении хрусталика оценить состояние заднего отрезка и витреальной полости становится еще сложнее.

    В данном случае наличие гипопиона при первом обращении в послеоперационном периоде указывало на бактериальную природу воспаления, тем более что выпадение хрусталиковых масс в витреальную полость представлялось маловероятным (операция прошла без особенностей). Поэтому было проведено промывание передней камеры с введением АБП. Отсутствие положительной динамики на следующий день, увеличение прозрачности хрусталика и повышение ВГД, нехарактерное для бактериального эндофтальмита, дало основания предположить факоанафилактическую природу воспаления и явилось показанием для проведения следующего вмешательства – удаления хрусталика и СМ с ревизией передней камеры и витреальной полости.

    В свою очередь, полученные позже результаты бактериального посева указали на наличие патогенного возбудителя (Staphylococcus aureus) в ПК. Вышеуказанные данные определили заключительный диагноз: сочетанный бактериальный и факоанафилактический эндофтальмит, дислокация хрусталика в витреальную полость, силиконовая тампонада левого глаза. Пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложненная катаракта обоих глаз.

    Выводы

    Учитывая особенности клинической картины описанного случая и сжатые сроки при лечении эндофтальмита, выбранная авторами статьи поэтапная хирургическая тактика лечения представляется обоснованной и направленной на прерывания основных звеньев патологического процесса.